膿毒癥合并腎上腺功能不全/相對腎上腺功能不全的糖皮質(zhì)激素治療進展

林 霖，周榮斌

?

·新進展·

膿毒癥合并腎上腺功能不全/相對腎上腺功能不全的糖皮質(zhì)激素治療進展

林 霖，周榮斌

近年來膿毒癥患者常見的并發(fā)癥是腎上腺功能不全(AI)，同時也可能出現(xiàn)相對腎上腺功能不全(RAI)，導致其體內(nèi)血漿皮質(zhì)醇水平降低，造成高病死率。但近年的研究中，關于膿毒癥合并AI/RAI尚缺乏深層的認識，而且目前尚無統(tǒng)一的診斷標準。本文介紹了膿毒癥合并AI/RAI的流行病學、發(fā)病機制、診斷標準及治療干預，表明糖皮質(zhì)激素可以通過升高膿毒癥合并AI/RAI患者的血漿皮質(zhì)醇水平，改善預后。

膿毒癥；腎上腺功能不全；糖皮質(zhì)激素類

林霖，周榮斌.膿毒癥合并腎上腺功能不全/相對腎上腺功能不全的糖皮質(zhì)激素治療進展[J].中國全科醫(yī)學，2015，18(21)：2594-2598.[www.chinagp.net]

Lin L,Zhou RB.Progress in the treatment of sepsis complicated with adrenal insufficiency or relative adrenal insufficiency by glucocorticoids[J].Chinese General Practice，2015，18(21)：2594-2598.

早期對于膿毒癥的研究是根據(jù)機體的促炎-抗炎反應理論，即膿毒癥初期就出現(xiàn)炎性因子的大量釋放，隨著炎性反應的進展，機體為限制過度炎性反應而啟動代償性抗炎反應，造成大量抗炎因子釋放。若代償性抗炎反應繼續(xù)進展，機體最終會逐漸發(fā)展到免疫無能狀態(tài)，最終進入免疫抑制階段。但是近年的研究發(fā)現(xiàn)，感染可能使膿毒癥患者發(fā)生下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)的功能發(fā)生改變，從而出現(xiàn)腎上腺功能不全(AI)[1]。此外，膿毒癥患者還會出現(xiàn)相對腎上腺功能不全(RAI)。Annane等[2]通過檢測患者體內(nèi)血漿皮質(zhì)醇水平和促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)刺激試驗來評價患者的腎上腺功能，結果表明，可以對出現(xiàn)AI的膿毒癥患者進行糖皮質(zhì)激素治療，小劑量糖皮質(zhì)激素能顯著降低伴有急性AI(ACTH刺激試驗血漿皮質(zhì)醇最大增加值<248.4 nmol/L)的膿毒癥休克患者的病死率，可是對不存在急性AI患者的病死率無明顯降低作用，為外源性糖皮質(zhì)激素治療膿毒癥合并AI患者提供了理論基礎。

本研究背景：

目前關于膿毒癥合并腎上腺功能不全的國內(nèi)外研究很多，但是關于腎上腺功能不全的診斷標準尚存在爭議。使用糖皮質(zhì)激素治療膿毒癥合并腎上腺功能不全的治療方案雖已經(jīng)得到大多數(shù)臨床醫(yī)生的認可，但是糖皮質(zhì)激素使用的劑量、時機、療程以及用藥及停藥方式等尚無統(tǒng)一標準。

1 流行病學

Martin等[3]調(diào)查結果顯示，近年來膿毒癥發(fā)病率呈上升趨勢，病死率依然居高不下。全球每年有1 800多萬患者被診斷為膿毒癥；同時，每天約有1 400人死于

膿毒癥[4]，花費大量醫(yī)療資源。Rydvall等[5]報道，綜合重癥監(jiān)護病房(ICU)中罹患膿毒癥的患者，有47%出現(xiàn)了AI。Moran等[6]也報道，在膿毒癥休克患者中，AI的發(fā)生率為49%。Zaloga等[7]研究得出，膿毒癥患者中AI的發(fā)生率為50%～60%。Marik等[8]報道，56例診斷為膿毒癥休克的患者中，有36例發(fā)生了AI，發(fā)生率為64%；RAI在膿毒癥和嚴重膿毒癥患者中的發(fā)生率為30%～40%。此外，Acevedo等[9]認為，RAI的患病率在嚴重膿毒癥患者中為60%。Annane等[2]2002年的研究結果表明，在膿毒癥休克患者中RAI的發(fā)生率可高達76%。但是Linck Júnior等[10]2011年報道，ICU中39例罹患膿毒癥的患者，有12例出現(xiàn)了AI，發(fā)生率為30.8%。診斷差異的存在可能與診斷標準及人口學特征不同有關。

2 發(fā)病機制

2.1 AI 對于膿毒癥合并AI/RAI患者，目前最新研究重點是：AI可能是由于患者先前就存在腎上腺系統(tǒng)疾病、腎上腺出血或使用了影響皮質(zhì)醇合成的藥物，亦或腎上腺萎縮造成的。感染是引起膿毒癥患者發(fā)生AI的常見原因，膿毒癥時過度炎性反應、嗜中性粒細胞的過度浸潤以及增加的腎上腺細胞的死亡會導致腎上腺皮質(zhì)功能衰竭[11]。膿毒癥患者發(fā)生AI的主要影響表現(xiàn)在全身炎性反應和心血管功能的改變。神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡學說認為，膿毒癥時患者的HPA軸刺激腦垂體釋放ACTH，從而使腎上腺皮質(zhì)釋放皮質(zhì)醇增加，而且膿毒癥患者皮質(zhì)醇代謝酶的表達和活性降低導致血漿皮質(zhì)醇分解減少，從而導致皮質(zhì)醇水平升高[12]。研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者血漿皮質(zhì)醇水平明顯升高，尤其是嚴重膿毒癥患者[13]?？焖偌せ畹哪I上腺皮質(zhì)激素對膿毒癥患者的生存率至關重要，且與其死亡率密切相關[14]。

2.2 RAI 隨著膿毒癥發(fā)病的進展，疾病早期就存在的血漿游離皮質(zhì)醇水平的升高仍會繼續(xù)，這可能與腎上腺仍具有一定的代償能力有關，且皮質(zhì)醇水平的持續(xù)升高提示病情嚴重，預后不良[13]。盡管膿毒癥患者早期就有血漿游離皮質(zhì)醇水平的升高，但是仍無法滿足機體在嚴重感染時對血漿皮質(zhì)醇的應激需要，臨床上表現(xiàn)為腎上腺皮質(zhì)功能代償不足，即出現(xiàn)了RAI。RAI是以血漿游離皮質(zhì)醇不足為主要特征的綜合征。有研究顯示，43例診斷為膿毒癥的患者作為試驗組，有22例患者發(fā)生了RAI，發(fā)生率為51.2%，明顯高于對照組(10例健康志愿者)的10.0%。此外，試驗組22例RAI患者中，死亡11例，病死率為50.0%；試驗組相對腎上腺皮質(zhì)功能正常的21例患者中，死亡4例，病死率為19.0%，由此可見膿毒癥合并RAI患者的病死率也會明顯增加[15]。

3 診斷標準

3.1 實驗室標準 經(jīng)典的關于AI的診斷標準是ACTH刺激后血漿皮質(zhì)醇峰值<18 μg/dl；而RAI的診斷標準是基礎皮質(zhì)醇水平<18 μg/dl，但ACTH刺激后血漿皮質(zhì)醇峰值<9 μg/dl[16]。Marik等[8]通過對大劑量ACTH刺激試驗和小劑量ACTH刺激試驗的比較以及對血漿皮質(zhì)醇水平的測定，認為隨機血漿皮質(zhì)醇水平<690.0 nmol/L更符合膿毒癥時機體血漿皮質(zhì)醇的特點。

但是Venkatesh等[17]認為，盡管ACTH刺激試驗廣泛應用于評估膿毒癥患者的腎上腺功能，但是單一地使用ACTH刺激試驗可能會造成臨床上不恰當?shù)闹委?，所以目前的研究成果不支持單一使用ACTH刺激試驗來估測腎上腺功能或根據(jù)ACTH刺激試驗結果來指導糖皮質(zhì)激素治療膿毒癥合并AI/RAI患者。所以目前臨床上對膿毒癥合并AI/RAI的診斷標準尚未統(tǒng)一。

3.2 臨床表現(xiàn) 除了以上實驗室標準，也可根據(jù)相應的臨床表現(xiàn)來判斷，如給予膿毒癥休克患者足夠的液體復蘇及相應的血管活性藥物治療后，仍存在頑固性低血壓是膿毒癥并發(fā)AI最常見的臨床表現(xiàn)。實驗室檢測可能發(fā)現(xiàn)患者的嗜酸粒細胞過高和血糖過低，但是不常見低鈉血癥和低鉀血癥。對于存在頑固性低鈉血癥、低血糖及難以糾正的休克等臨床表現(xiàn)時，需要高度警惕是否發(fā)生了RAI，并及時進行血漿皮質(zhì)醇水平檢測。

但是因為目前尚不存在一種完全適用的、具體可行的方法來準確評價患者體內(nèi)HPA軸的功能，且不同患者對機體的應激程度和疾病的嚴重狀態(tài)的反應并不相同，臨床上很難判斷到底多高血漿皮質(zhì)醇水平才可以滿足機體不同應激反應的需要，

本研究創(chuàng)新點：

(1)本文較系統(tǒng)地介紹了膿毒癥合并腎上腺功能不全/相對腎上腺功能不全的流行病學、發(fā)病機制以及常用的診斷標準；

(2)本文較詳細地總結了《嚴重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南要點》中推薦的糖皮質(zhì)激素，首選氫化可的松以及使用的劑量、時機、療程、用藥及停藥方式等。

因此這些檢測方法均存在一定局限性。

4 治療干預

腎上腺切除的動物迅速死于出血性休克和感染性休克，而類固醇激素治療可使其免于死亡[18]。目前的研究表明，膿毒癥時增加血漿皮質(zhì)醇水平比減少血漿皮質(zhì)醇的分解更重要[19]。隨著循證醫(yī)學的發(fā)展及對膿毒癥研究的不斷深入，使用小劑量糖皮質(zhì)激素治療膿毒癥的研究取得了一定進展。目前使用小劑量糖皮質(zhì)激素治療膿毒癥的方案是基于2009年Annane等[20]的研究，即給予膿毒癥患者<300 mg/d(此劑量相當于處于膿毒癥狀態(tài)患者正常分泌的血漿皮質(zhì)醇水平)的氫化可的松，結果表明，此劑量的糖皮質(zhì)激素具有最低的對患者體內(nèi)免疫反應的抑制作用，提高膿毒癥休克患者的自然免疫作用，提高患者血管平滑肌內(nèi)源性、外源性壓力的作用，同時還具有一定程度的抗炎作用。甚至有證據(jù)表明，小劑量糖皮質(zhì)激素可以改善膿毒癥患者的組織低氧狀態(tài)，還可以使膿毒癥導致的患者體內(nèi)內(nèi)皮細胞激活障礙和相關凝血障礙也可以被逆轉[21]。此外，一項關于小劑量糖皮質(zhì)激素治療膿毒癥休克患者的Meta分析結果也顯示，應用小劑量糖皮質(zhì)激素有助于使膿毒癥休克患者的休克狀態(tài)得到逆轉，且不會造成消化道出血的發(fā)生率增加以及發(fā)生二重感染[22]。Briegel等[23]報道，56例診斷為膿毒癥休克的患者中，有36例發(fā)生了AI，發(fā)生率為64%，而且在這36例患者中，有27例(占75%)使用小劑量糖皮質(zhì)激素治療后表現(xiàn)出明顯的血流動力學改善。Sprung等[24]、Minneci等[25]也一致認為，300 mg/d氫化可的松是足夠的劑量來治療感染性休克，同時此劑量也為機體提供了足夠的腎上腺鹽皮質(zhì)激素的生物學效應，保證了腎上腺鹽皮質(zhì)激素水平的增加，使膿毒癥患者的預后得到改善[26]。此外，McKee等[27]早在1983年就曾報道，使用糖皮質(zhì)激素治療伴有急性AI的危重病患者，試驗組病死率為13%，安慰劑組病死率為90%。Rivers等[28]報道，給予小劑量氫化可的松治療34例合并急性AI(血漿皮質(zhì)醇水平<8 528.4 nmol/L，ACTH刺激試驗皮質(zhì)醇最大增加值<248.4 nmol/L)的膿毒癥患者，可以顯著降低患者的病死率(治療組為21%，安慰劑組為45%，P<0.01)。所以持續(xù)生理劑量的糖皮質(zhì)激素作為血漿皮質(zhì)醇的補充對膿毒癥合并AI患者是有益的。

4.1 藥物選擇 Laviolle等[29]開展的一項多中心、安慰劑對照、隨機、雙盲的試驗研究表明，299例膿毒癥休克患者接受了為期7 d的氫化可的松(50 mg/d，4次/d)或者匹配劑量的安慰劑治療，觀察兩組患者體內(nèi)皮質(zhì)激素的生物學效應，結果表明，低劑量糖皮質(zhì)激素不僅誘導了腎上腺鹽皮質(zhì)激素的生物學效應(這些效應在應用氫化可的松治療后的第2～3天出現(xiàn)，治療結束后這些效應也隨之結束)，而且同時改善了患者的腎臟功能。對膿毒癥合并RAI患者，法國多中心研究推薦其應使用生理劑量的氫化可的松，即3～5 mg·kg-1·d-1，每日分次輸注，以后每2～3 d減半，持續(xù)使用5～7 d后，逐漸緩慢減量，直至停止使用激素，這樣更能提高休克逆轉比例，使膿毒癥患者的28 d病死率改善，同時改善其肝、腎功能以及急性生理與慢性健康評分Ⅱ系統(tǒng)(APACHEⅡ)[30]。2012年對美國重癥臨床醫(yī)師的調(diào)查也表明，使用糖皮質(zhì)激素治療膿毒癥患者的比例達81%以上，最常用的是氫化可的松，使用劑量為200 mg/d[31]；此外，根據(jù)《2008年成人嚴重膿毒癥和膿毒癥休克治療指南》[32]主要推薦內(nèi)容，指出優(yōu)先選擇氫化可的松(劑量≤300 mg/d)，如果沒有氫化可的松，而替代品又缺乏腎上腺鹽皮質(zhì)激素活性，可用氟氫可的松，而不是首選地塞米松；或者即使在已經(jīng)使用了氫化可的松的情況下，也可加用氟氫可的松；當患者的血流動力學恢復而不需要應用血管加壓藥物時，應停止使用糖皮質(zhì)激素。

4.2 用藥時機及指征 對膿毒癥患者體內(nèi)免疫炎性反應的研究表明，全身炎癥反應綜合征(SIRS)的早期臨床表現(xiàn)及相應的免疫炎性因子是應用激素治療的標志[33]。由于經(jīng)典的診斷標準是根據(jù)ACTH刺激試驗從而通過測量血漿皮質(zhì)醇水平來評價患者有無合并AI/RAI[16]，但是最新研究表明，無論膿毒癥患者對ACTH刺激試驗有何反應，但凡使用糖皮質(zhì)激素，其均可受益[34]。所以2012年膿毒癥治療指南[35]上不再推薦使用ACTH刺激試驗來判斷患者是否需要使用糖皮質(zhì)激素。而且糖皮質(zhì)激素應在常規(guī)的液體復蘇和升壓藥無效時使用。在膿毒癥早期，患者的感染未得到及時控制時，不建議過早使用糖皮質(zhì)激素，否則會加重患者的二重感染，且推薦在膿毒癥發(fā)病8 h內(nèi)使用[36]。所以在治療膿毒癥患者時，應早期使用抗菌藥物及液體復蘇，若無效，則應及時給予糖皮質(zhì)激素，從而提高其生存率。

4.3 用藥及停藥方式 氫化可的松的t1/2較短，約為8～12 h，所以使用中、小劑量氫化可的松治療膿毒癥合并AI/RAI時，建議通常每日分3或4次給藥。但是2012年新版膿毒癥治療指南[35]中建議靜脈持續(xù)滴注，不再建議分次給藥。使用糖皮質(zhì)激素的過程中，建議逐漸減量，不主張突然停藥，因為驟然停用糖皮質(zhì)激素容易引起反跳現(xiàn)象或撤藥反應。鑒于目前的臨床RCT沒有更深層的關于使用糖皮質(zhì)激素時是突然停藥還是逐漸停藥的研究，所以對糖皮質(zhì)激素的停藥方式臨床上還有爭議，尚需臨床醫(yī)生的探索。

2012年美國休斯頓危重癥年會對2008版膿毒癥治療指南(Surviving Sepsis Campaign，SSC)再次提出了更新：(1)如果膿毒癥休克患者經(jīng)過液體復蘇和升壓藥治療能夠糾正膿毒癥休克，則不建議靜脈應用氫化可的松。若不能則建議靜脈給予氫化可的松200 mg/d。(2)感染性休克患者是否需要使用氫化可的松的判斷不再建議使用ACTH激發(fā)試驗。(3)建議持續(xù)靜脈滴注小劑量氫化可的松，不再建議每日分3或4次推注。(4)膿毒癥患者在沒有出現(xiàn)休克時，臨床上不推薦使用糖皮質(zhì)激素，除非先前就存在AI。(5)當停止使用升壓藥時，也應該逐漸停止使用激素[37]?？傊?，2012年SSC更改了糖皮質(zhì)激素應用的時機、劑量和用藥方式。

5 小結

盡管醫(yī)學上已經(jīng)規(guī)范化了膿毒癥的治療指南和早期抗炎療法，但膿毒癥患者的病死率仍然持續(xù)在一個很高的水平。McKee等[27]早已證實，使用小劑量糖皮質(zhì)激素可以降低膿毒癥休克合并AI患者的病死率，但是關于糖皮質(zhì)激素在膿毒癥合并AI/RAI治療中的爭論還有很多問題懸而未決。2008年歐洲多中心實驗研究(CORTICUS)發(fā)表了使用氫化可的松治療膿毒性休克的報道，結果顯示，小劑量氫化可的松能較快地逆轉休克，而不論機體腎上腺對ACTH刺激試驗的反應是否正常，即不論患者是否合并AI/RAI，但是對患者的28 d病死率并無明顯影響[38]。而且Wang等[39]對小劑量氫化可的松治療膿毒癥休克的Meta分析也表明，應用糖皮質(zhì)激素治療膿毒癥休克時可以使患者的休克狀態(tài)更快得到逆轉，但是對其病死率的影響仍存在爭議。膿毒癥合并AI/RAI的發(fā)病率相對較高，使用糖皮質(zhì)激素作為皮質(zhì)醇的補充治療必須掌握時機，結合疾病的病理生理學基礎，才能取得最佳效果。

[1]Venkatesh B,Cohen J.Adrenocortical(dys) function in septic shock-a sick euadrenal state[J].Best Pract Res Clin Endocrinol Metab,2011,25(5):719-733.

[2]Annane D,Sébille V,Charpentier C,et al.Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone onmortality in patients with septic shock[J].JAMA,2002,288(7):862-871.

[3]Martin GS,Mannino DM,Eaton S,et al.The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000[J].N Engl J Med,2003,348(16):1546-1554.

[4]Martin GS.Sepsis severe sepsis and septic shock:changes in incidence,pathogens and outcomes[J].Expert Rev AntiInfect Ther,2012,10(6):701-706.

[5]Rydvall A,Br?ndstr?m AK,Banga R,et al.Plasma cortisol is often decreased in patients in an intensive care unit[J].Intensive Care Med,2000,26(5):545-551.

[6]Moran JL,Chapman MJ,O′Fathartaigh MS,et al.Hypocortisolaemia and adrenocortical responsiveness at onset of septic shock[J].Intensive Care Med,1994,20(7):489-495.

[7]Zaloga GP,Marik P.Hypothalamic-pituitary-adrenal insufficiency[J].Crit Care Clin,2001,17(1):25-41.

[8]Marik PE,Zaloga GP.Adrenal insufficiency in the critically ill:a new look at an old problem[J].Chest,2002,122(5):1784-1796.

[9]Acevedo J,Fernández J,Prado V,et al.Relative adrenal insufficiency in decompensated cirrhosis:Relationship to short-term risk of severe sepsis,hepatorenal syndrome,and death[J].Hepatology,2013,58(5):1757-1765.

[10]Linck Júnior A,Rego Filho ED,Moriya LK,et al.Adrenal insufficiency in children with sepsis[J].Rev Bras Ter Intensiva,2011,23(4):478-483.

[11]Kanczkowski W,Sue M,Zacharowski K,et al.The role of adrenal gland microenvironment in the HPA axis function and dysfunction during sepsis[J].Mol Cell Endocrinol,2015,408:241-248.

[12]Boonen E,Vervenne H,Meersseman P,et al.Reduced cortisol metabolism during critical illness[J].N Engl J Med,2013,368(16):1477-1488.

[13]Qian JQ,Shou ST.Dynamic monitoring of plasma cortisol levels in patients with sepsis and its clinical significance[J].Chinese Journal of Clinical Medicine,2014,21(1):9-12.(in Chinese) 茜金強,壽松濤.膿毒癥患者血漿皮質(zhì)醇水平的動態(tài)變化及臨床意義[J].中國臨床醫(yī)學,2014,21(1):9-12.

[14]Goodwin JE,Feng Y,Velazquez H,et al.Endothelial glucocorticoid receptor is required for protection against sepsis[J].Proc Natl Acad Sci U S A,2013,110(1):306-311.

[15]Tan B,Zang B.The relative adrenocortical insufficiency incidence in patients with sepsis and its relationship with prognosis[J].Journal of Shenyang Medical College,2014,16(3):151-153.(in Chinese) 譚博,臧彬.相對腎上腺皮質(zhì)功能不全在膿毒癥患者中發(fā)生率及與預后的關系[J].沈陽醫(yī)學院學報,2014,16(3):151-153.

[16]Aneja R,Carcillo JA.What is the rationale for hydrocortisone treatment in children with infection-related adrenal insufficiency and septic shock?[J].Arch Dis Child,2007,92(2):165-169.

[17]Venkatesh B,Cohen J.The utility of the corticotropin test to diagnose adrenal insufficiency in critical illness:an update[J].Clin Endocrinol(Oxf),2014.[Epub ahead of print].

[18]Marik PE,Pastores SM,Annane D,et al.Recommendations for the diagnosis and management of corticosteroid insufficiency in critically ill adult patients:consensus statements from an international task force by the American College of Critical Care Medicine[J].Crit Care Med,2008,36(6):1937-1949.

[19]Boonen E,Van den Berghe G.Understanding the HPA response to critical illness:novel insights with clinical implications[J].Intensive Care Med,2015,41(1):131-133.

[20]Annane D,Bellissant E,Bollaert PE,et al.Corticosteroids in the treatment of severe sepsis and septic shock in adults:a systematic review[J].JAMA,2009,301(22):2362-2375.

[21]Marik PE,Pastores SM,Annane D,et al.Recommendations for the diagnosis and management of corticosteroid insufficiency in critically ill adult patients:consensus statements from an international task force by the American College of Critical Care Medicine[J].Crit Care Med,2008,36(6):1937-1949.

[22]Zhuang Y,Chang N,Wang X,et al.Role of low dose corticosteroids in severe sepsis and septic shock:a Meta-analysis[J].Journal of Southeast University(Medical Science Edition),2013,32(2):213-218.(in Chinese) 莊燕,常寧,王醒,等.小劑量皮質(zhì)激素治療膿毒癥休克隨機對照研究的Meta分析[J].東南大學學報:醫(yī)學版,2013,32(2):213-218.

[23]Briegel J,Forst H,Haller M,et al.Stress doses of hydrocortisone to reverse hyperdynamic septic shock:a prospective,randomized,double-blind,single-center study[J].Crit Care Med,1999,27(4):723-732.

[24]Sprung CL,Annane D,Keh D,et al.Hydrocortisone therapy for patients with septic shock[J].N Engl J Med,2008,358(2):111-124.

[25]Minneci PC,Deans KJ,Eichacker PQ,et al.The effects of steroids during sepsis depend on dose and severity of illness:an updated meta-analysis[J].Clin Microbiol Infect,2009,15(4):308-318.

[26]Batzofin BM,Sprung CL,Weiss YG.The use of steroids in the treatment of severe sepsis and septic shock[J].Best Pract Res Clin Endocrinol Metab,2011,25(5):735-743.

[27]McKee JI,Finlay WE.Cortisol replacement in severely stressed patients[J].Lancet,1983,1(8322):484.

[28]Rivers EP,Gaspari M,Saad GA,et al.Adrenal insufficiency in high-risk surgical ICU patients[J].Chest,2001,119(3):889-896.

[29]Laviolle B,Annane D,Fougerou C,et al.Gluco- and mineralocorticoid biological effects of a 7-day treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone in septic shock[J].Intensive Care Med,2012,38(8):1306-1314.

[30]許鐘恒.小劑量糖皮質(zhì)激素治療膿毒癥休克臨床研究[D].南寧:廣西醫(yī)科大學,2013.

[31]Bruno JJ,Dee BM,Anderegg BA,et al.US practitioner opinions and prescribing practices regarding corticosteroid therapy for severe sepsis and septic shock[J].J Crit Care,2012,27(4):351-361.

[32]Dellinger RP,Levy MM,Carlet JM,et al.Surviving Sepsis Campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008[J].Crit Care Med,2008,36(1):296-327.

[33]Xu D,Xiao MM.The strategy of glucocorticoid in the treatment of sepsis[J].Medicine and Philosophy,2014,35(4B):88-90.(in Chinese) 許東,肖淼淼.糖皮質(zhì)激素治療膿毒血癥的策略[J].醫(yī)學與哲學,2014,35(4B):88-90.

[34]Katsenos CS,Antonopoulou AN,Apostolidou EN,et al.Early administration of hydrocortisone replacement after the advent of septic shock:impact on survival and immune response[J].Crit Care Med,2014,42(7):1651-1657.

[35]Dellinger RP,Levy MM,Rhodes A,et al.Surviving Sepsis Campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock,2012[J].Intensive Care Med,2013,39(2):165-228.

[36]Greenberg SB,Coursin DB.Timing of corticosteroids in refractory septicshock:a key or wishful thinking?[J].Crit Care Med,2014,42(7):1733-1735.

[37]任珊,趙鶴齡.拯救膿毒癥運動:2012嚴重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南要點[J].河北醫(yī)藥,2013,35(8):1233-1236.

[38]Sprung CL,Annane D,Keh D,et al.Hydrocortisone therapy for patients with septic shock[J].N Engl J Med,2008,358(2):111-124.

[39]Wang C,Sun J,Zheng J,et al.Low-dose hydrocortisone therapy attenuates septic shock in adult patients but does not reduce 28-day mortality:a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Anesth Analg,2014,118(2):346-357.

修回日期：2015-04-23)

(本文編輯：崔麗紅)

Progress in the Treatment of Sepsis Complicated With Adrenal Insufficiency or Relative Adrenal Insufficiency by Glucocorticoids

LINLin,ZHOURong-bin.

DepartmentofEmergency,theMilitaryGeneralHospitalofBeijingPLA,Beijing100000,China

Adrenal insufficiency is a common complication in patients with sepsis in recent years of Beijing PLA,andrelative adrenal insufficiency may also occur.It may lead to the reduction of plasma cortisol level and high mortality in patients.But in the researches of recent years,there is a lack of deeper understanding about adrenal insufficiency,and there is no unified diagnostic criterion.This paper introduced the epidemiology,pathogenesis,main diagnostic criteria and treatment intervention of sepsis complicated with adrenal insufficiency.It was indicated that glucocorticoids could improve prognosis by raising the plasma cortisol level in patients with sepsis complicated with AI/RAI.

Sepsis;Adrenal insufficiency;Glucocorticoids

首都醫(yī)學發(fā)展基金聯(lián)合攻關課題(2009-1026)

100000北京市，中國人民解放軍北京軍區(qū)總醫(yī)院急診科(林霖，周榮斌)；安徽醫(yī)科大學研究生學院(林霖)

周榮斌，100000北京市，中國人民解放軍北京軍區(qū)總醫(yī)院急診科；

E-mail：dr-zhourongbin@sina.com

R 586

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.21.022

2015-01-09；