脈搏波傳導(dǎo)速度應(yīng)用于心血管疾病研究進(jìn)展

汪 泉 王小飛 王 蕾 (天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300000)

傳統(tǒng)的心血管疾病防治模式致力于疾病發(fā)作后的救治工作，隨著人們對(duì)心血管疾病發(fā)生、發(fā)展機(jī)制的深入認(rèn)識(shí)，針對(duì)危險(xiǎn)因素評(píng)估和干預(yù)已逐漸成為控制心血管疾病的重要措施。動(dòng)脈系統(tǒng)彈性減退及動(dòng)脈僵硬度增高是血管壁損傷的病理表現(xiàn)，與動(dòng)脈粥樣硬化型心血管病發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)，動(dòng)脈硬化也是心血管疾病發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可增加心血管事件的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)無(wú)創(chuàng)簡(jiǎn)便的檢測(cè)技術(shù)對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)行篩查，可以減少嚴(yán)重臨床事件的發(fā)生〔1〕。本文就脈搏波傳導(dǎo)速度(PWV)應(yīng)用于心血管疾病的現(xiàn)狀作一綜述。

1 PWV

動(dòng)脈粥樣硬化早期僅表現(xiàn)為動(dòng)脈彈性、順應(yīng)性減退，僵硬度增加，并早于疾病臨床癥狀的出現(xiàn)，早期發(fā)現(xiàn)并干預(yù)亞臨床血管病變的進(jìn)展是延緩和控制心血管事件的根本措施。PWV是近年來(lái)用于動(dòng)脈硬化檢測(cè)的一種很好的無(wú)創(chuàng)方法〔2〕，其變化主要取決于動(dòng)脈壁的順應(yīng)性和彈性狀態(tài)，其大小能及時(shí)準(zhǔn)確反映動(dòng)脈擴(kuò)張性和僵硬度，PWV值越大，表明動(dòng)脈彈性越差，動(dòng)脈硬化程度越重。PWV已被“歐洲高血壓防治指南”收錄，并且對(duì)心血管疾病的發(fā)生發(fā)展有危險(xiǎn)預(yù)測(cè)作用，已成為評(píng)價(jià)動(dòng)脈硬化程度的經(jīng)典指標(biāo)〔3，4〕。PWV測(cè)量具有較高的精確性和可重復(fù)性，基于壓力感受器不同部位測(cè)量PWV的方法主要有頸動(dòng)脈-股動(dòng)脈PWV(cf-PWV)和肱動(dòng)脈-踝動(dòng)脈PWV(ba-PWV)。

1.1 cf-PWV cf-PWV可直接反映中心動(dòng)脈僵硬度，且臨床相關(guān)性最好，是評(píng)估大動(dòng)脈的“金標(biāo)準(zhǔn)”。大多數(shù)動(dòng)脈僵硬度的病理生理學(xué)效應(yīng)均表現(xiàn)于此。冠心病患者大動(dòng)脈彈性下降，其主要病理基礎(chǔ)是膠原纖維增多和彈性纖維減少及這兩種主要成分的排列紊亂。對(duì)60例行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)的老年冠心病患者術(shù)中升主動(dòng)脈前壁的組織進(jìn)行病理切片，發(fā)現(xiàn)cf-PWV可隨著升主動(dòng)脈中膜膠原纖維的增多和(或)彈性纖維的減少而升高，即冠心病患者大動(dòng)脈彈性下降與升主動(dòng)脈組織結(jié)構(gòu)成分有相關(guān)性，可作為冠狀動(dòng)脈風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)〔5〕。

多元逐步回歸分析顯示〔6〕，年齡、男性、平均動(dòng)脈壓、心率、胰島素抵抗指數(shù)與cf-PWV呈獨(dú)立正相關(guān)(P＜0.001)，體重指數(shù)(BMI)與cf-PWV存在顯著負(fù)相關(guān)，更加凸顯了cf-PWV的價(jià)值，為預(yù)防高血壓和心血管并發(fā)癥提供了依據(jù)。我國(guó)在《中國(guó)高血壓防治指南2010》中將cf-PWV作為一個(gè)重要的靶器官損害評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.2 ba-PWV 日本學(xué)者研制的ba-PWV測(cè)量肱動(dòng)脈到脛后動(dòng)脈的PWV，包括大部分的中央彈性動(dòng)脈的僵硬度，和一小部分的周圍肌性動(dòng)脈的僵硬度〔7〕。另ba-PWV與冠心病分級(jí)具有顯著相關(guān)性，可作為評(píng)價(jià)心功能的一個(gè)指標(biāo)〔8〕。徐洪明〔9〕在研究ba-PWV在預(yù)測(cè)心血管疾病中的臨床應(yīng)用中，與對(duì)照組相比，冠心病組ba-PWV明顯增高，單因素方差分析顯示，冠狀動(dòng)脈狹窄程度越嚴(yán)重，ba-PWV值越高，多元線性回歸分析顯示，ba-PWV與冠狀動(dòng)脈狹窄程度的評(píng)分呈明顯正相關(guān)，Logistic回歸分析顯示ba-PWV是心血管疾病的一項(xiàng)顯著的獨(dú)立相關(guān)危險(xiǎn)因素。因此，ba-PWV具有很高的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性，可作為血管損傷的標(biāo)記，并用于血管損傷的篩查。ba-PWV是目前評(píng)估動(dòng)脈硬化的良好指標(biāo)，可用于監(jiān)測(cè)高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等群的動(dòng)脈硬化進(jìn)程，指導(dǎo)臨床治療，預(yù)測(cè)未來(lái)心腦血管疾病發(fā)病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)〔10〕。除了作為動(dòng)脈硬化的檢測(cè)，ba-PWV還可作為高血壓患者左心室舒張功能早期檢測(cè)的指標(biāo)〔11〕。

1.3 兩種測(cè)量方法比較 ba-PWV是在肱動(dòng)脈和踝動(dòng)脈處通過(guò)袖帶加壓的方式間接測(cè)量PWV，測(cè)量方法簡(jiǎn)便，但需要心音等參數(shù)作為輔助參數(shù)測(cè)量，其測(cè)量值易受心律的影響;cf-PWV則是在頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈處通過(guò)壓電感受器直接測(cè)量脈搏波，但操作較復(fù)雜且需要暴露腹股溝，臨床應(yīng)用受到一定限制。cf-PWV反映了中央彈性動(dòng)脈的僵硬度，是作為檢測(cè)動(dòng)脈硬化的“金標(biāo)準(zhǔn)”。研究顯示ba-PWV與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素和臨床事件有很強(qiáng)的相關(guān)性，具有很強(qiáng)的預(yù)測(cè)價(jià)值，且兩者的關(guān)聯(lián)程度相近，可作為評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)〔12〕。在一項(xiàng)對(duì)比ba-PWV與cf-PWV對(duì)心血管結(jié)構(gòu)和功能的研究中，兩者與左心室舒張功能均相關(guān)，PWV值越高，心室的舒張功能越低，但ba-PWV相關(guān)性更強(qiáng)。研究證實(shí)，ba-PWV更能反映左心室的舒張功能，可能與ba-PWV檢測(cè)的范圍更廣有關(guān)〔13〕。

2 PWV臨床應(yīng)用

2.1 早期檢測(cè)亞臨床血管病變(動(dòng)脈硬化早期診斷) 動(dòng)脈彈性減退在心血管疾病的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用，檢測(cè)動(dòng)脈彈性有助于早期發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈血管疾病。在一項(xiàng)研究動(dòng)脈粥樣硬化早期血管壁功能和形態(tài)學(xué)變化的實(shí)驗(yàn)中〔14〕，把PWV和動(dòng)脈壁厚度作為動(dòng)脈彈性的檢測(cè)指標(biāo)。通過(guò)體內(nèi)磁共振成像(MRI)觀察到，載脂蛋白(Apo)E基因敲除的動(dòng)脈粥樣硬化模型小鼠的PWV在第18周時(shí)明顯升高，比發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈壁厚度顯著增長(zhǎng)提前12 w出現(xiàn)。研究證實(shí)，PWV早于動(dòng)脈管壁的形態(tài)學(xué)改變，在動(dòng)脈粥樣硬化早期檢測(cè)中，具有潛在的預(yù)測(cè)作用。

高血壓早期，影像學(xué)通常依據(jù)血管內(nèi)膜的厚薄變化、斑塊的形成及血管管腔狹窄來(lái)判斷動(dòng)脈硬化。對(duì)初發(fā)的高血壓患者的動(dòng)脈彈性研究中〔15〕，高血壓組患者平均病程才6個(gè)月，頸動(dòng)脈超聲未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣斑塊等表現(xiàn)，但其雙側(cè)PWV值均顯著高于對(duì)照組，提示這些患者雖處于高血壓早期，卻已經(jīng)出現(xiàn)了大動(dòng)脈僵硬度增高，彈性下降。因此，PWV對(duì)亞臨床血管病變具有早期診斷和篩查的作用。

2.2 用于估計(jì)心血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)(發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)) 李珊珊等〔16〕通過(guò)研究脈搏波傳導(dǎo)速度與心血管危險(xiǎn)因素及Framingham積分的相關(guān)性發(fā)現(xiàn)，PWV與多重傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素呈正相關(guān)，對(duì)冠心病高危人群的篩查具有較高預(yù)測(cè)價(jià)值。無(wú)論是冠心病患者還是具有高血壓、高血脂、糖尿病風(fēng)險(xiǎn)因素的亞健康者，PWV均是評(píng)估冠心病風(fēng)險(xiǎn)的有價(jià)值的指標(biāo)。

對(duì)于單純性原發(fā)性高血壓患者，PWV與Framingham評(píng)分的風(fēng)險(xiǎn)因素顯著相關(guān)，為心血管發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，并與10年心血管發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)有很強(qiáng)的相關(guān)性(P＜0.000 1)〔17〕。PWV還可作為高血壓患者心血管發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)。對(duì)于已經(jīng)存在動(dòng)脈粥樣硬化改變的原發(fā)性高血壓患者〔18〕，PWV與動(dòng)脈粥樣硬化程度顯著升高，即使在調(diào)整各項(xiàng)因素后，PWV仍是動(dòng)脈硬化程度評(píng)估的第一決定因素。PWV是發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，因此在研究和診斷動(dòng)脈系統(tǒng)疾病時(shí)有重要的臨床價(jià)值。

2.3 協(xié)助判斷心血管疾病的預(yù)后(死亡風(fēng)險(xiǎn)) 臨床發(fā)現(xiàn)，PWV不僅是動(dòng)脈硬化的指標(biāo)，用于評(píng)估心血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，并且是心血管病死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子〔19〕。新近研究中〔20〕，原發(fā)性高血壓患者隨診間血壓變異性與心血管疾病總死亡率可能存在相關(guān)性，且隨診間血壓變異性越大，PWV值越高。深入分析發(fā)現(xiàn)，隨診間血壓變異性越大，高血壓患者總死亡率越大。在改善了PWV之后，心血管疾病的發(fā)生率有所下降。上述研究證實(shí)，通過(guò)調(diào)整PWV有助于降低心血管疾病的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

在一項(xiàng)大規(guī)模的關(guān)于脈壓和PWV在左心室射血分?jǐn)?shù)減低性心力衰竭的預(yù)測(cè)價(jià)值研究中〔21〕，PWV是獨(dú)立于左心室功能減低性心力衰竭治療的預(yù)后指標(biāo)，PWV的增加，很大程度上促進(jìn)心血管疾病的死亡。PWV增加的心力衰竭患者預(yù)后較差，并獨(dú)立于年齡和左心室射血分?jǐn)?shù)。

2.4 用于評(píng)價(jià)治療方案的優(yōu)劣(藥物選擇) 研究發(fā)現(xiàn)〔22〕，單硝酸異山梨酯緩釋劑可降低老年單純收縮期高血壓，并使PWV顯著下降，提示單硝酸異山梨酯緩釋劑可改善動(dòng)脈僵硬度及血管的順應(yīng)性，可作用于老年單純收縮期高血壓患者。鈣拮抗劑如非洛地平降壓的原理與改善大動(dòng)脈順應(yīng)性亦相關(guān)，尤其是對(duì)老年患者，使PWV得到改善，抑制動(dòng)脈硬化的發(fā)展，減低心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)〔23〕。一項(xiàng)對(duì)不同降壓藥物的短期和長(zhǎng)期治療效果的薈萃分析表明〔24〕，降壓藥物改善PWV不僅與血壓的降低有關(guān)，長(zhǎng)期治療及隨訪均表明即使血壓被控制后，PWV仍有顯著的改善，即降壓藥物改善PWV的效果可獨(dú)立于血壓的降低，并且血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)類藥物改善PWV的程度可顯著優(yōu)于其他類的降壓藥物〔25，26〕。眾所周知，他汀類藥物除具有降低血脂作用外，還具有穩(wěn)定斑塊、抗炎、保護(hù)血管內(nèi)皮等多效性。新近研究發(fā)現(xiàn)，低劑量的阿托伐他汀〔27〕、辛伐他汀和氟伐他汀〔28〕能顯著降低高血壓合并高脂血癥患者的PWV，但對(duì)血壓并沒(méi)有任何改善，這可能與其降低膽固醇水平，從而抑制動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展提高動(dòng)脈擴(kuò)張性有關(guān)。

3 討論

動(dòng)脈壁是動(dòng)脈硬化的始發(fā)部位，其功能或結(jié)構(gòu)改變成為篩查早期血管病變的重要靶點(diǎn)。脈壓雖然可以反映動(dòng)脈彈性，但脈壓增大往往是動(dòng)脈彈性嚴(yán)重減退的標(biāo)志。早期檢測(cè)動(dòng)脈僵硬度可用于了解血管病變的程度，從而對(duì)心血管疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行危險(xiǎn)分層。

基于壓力感受器測(cè)量PWV的方法主要有cf-PWV和ba-PWV兩種。與傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素相比，PWV易于測(cè)量并且可作為動(dòng)脈粥樣硬化性心血管危險(xiǎn)或動(dòng)脈粥樣硬化性血管損害嚴(yán)重程度的指標(biāo)。目前，無(wú)創(chuàng)檢測(cè)血管病變的方法主要有CT、MRI和超聲多普勒等，冠狀動(dòng)脈造影是檢查冠狀動(dòng)脈情況和診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，這些均可對(duì)血管進(jìn)行直接形態(tài)學(xué)檢測(cè)，但僅能顯示狹窄或粥樣硬化斑塊等晚期變化，且這些儀器價(jià)格昂貴、操作煩瑣，不易進(jìn)行大規(guī)模的人群篩查，安全快捷的篩查方法對(duì)于心血管疾病的防治十分重要。動(dòng)脈僵硬度能早期反映動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和功能的變化，對(duì)心血管事件具有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值?？傊?，PWV的檢測(cè)操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、迅速，結(jié)果真實(shí)可靠、重復(fù)性好。但作為一種新的檢測(cè)手段，在實(shí)際應(yīng)用中也存在一些缺陷，不同的檢測(cè)方法的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)還有待統(tǒng)一。

如前所述，PWV和年齡有一定的相關(guān)性，因而其正常參考值范圍必須結(jié)合年齡而定;PWV還受血流動(dòng)力學(xué)影響，同一個(gè)個(gè)體在不同的血壓、心率等條件下測(cè)值會(huì)有差別等。應(yīng)進(jìn)行更大規(guī)模的臨床研究，以確定具有較好的靈敏度和特異度的PWV參考值。PWV近年來(lái)已廣泛應(yīng)用，對(duì)冠心病動(dòng)脈硬化的早期診斷、危險(xiǎn)分層、預(yù)后判斷具有重要作用。在藥物治療對(duì)動(dòng)脈硬化療效的評(píng)估及指導(dǎo)冠心病抗動(dòng)脈硬化新藥的研制開發(fā)中也必將發(fā)揮重要的作用〔29〕。對(duì)于心血管疾病內(nèi)皮損傷的早期防治，尤其是對(duì)于那些年輕的患者，將大大有助于減少動(dòng)脈硬化性疾病的發(fā)生。同時(shí)，早期結(jié)合動(dòng)脈僵硬度檢測(cè)的結(jié)果，醫(yī)生也可更有針對(duì)性地選擇合理的治療方案。

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