單切口手術治療雙側腹股溝疝17例

薛亞明 金仁順 (延邊大學附屬醫(yī)院病理科，吉林 延吉 133000)

近年來，腹部疝外科治療開展了不少新技術，大多數(shù)取得了良好的效果。我科應用后入路經腹膜前修補法治療17例腹股溝雙側疝患者，臨床效果確切。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組17例患者為我科自2010年1月至2013年6月收治的雙側腹股溝疝患者，均為男性，年齡51～82歲，9例雙側腹股溝斜疝，5例左側斜疝右側直疝，3例左側直疝，右側斜疝(Ferguson法修補術后)復發(fā)。

1.2 手術方法(1)麻醉及手術體位:均采用硬膜外麻醉，患者取頭低腳高位(下肢抬高15°)并向術側傾斜5°，術者站術側對面。(2)手術切口及入路:取下腹部正中縱切口(下起恥骨聯(lián)合上1 cm)，在顯露腹膜外脂肪后即到達腹膜前間隙(Bogros間隙)?？v行切開腹橫筋膜，向恥骨和腹股溝方向分離，顯露腹壁下血管、髂恥束、恥骨梳韌帶和髂血管等結構，并達內環(huán)口、精索、股管及“海氏三角”，在解剖建立腹膜前間隙的過程中同時游離疝囊。(3)疝囊的處理:①辨認疝囊的位置，認清疝囊與腹壁下血管、髂恥束等解剖結構的關系;②將疝內容物還納后應高位橫斷疝囊而后縫合;③在辨認清楚疝囊位置的基礎上，本技術可較好地處理直疝、斜疝及股疝，處理方法、原則和技術要點基本與傳統(tǒng)方法相似。(4)植入補片:可根據需要修剪補片，直視下展平補片，要求補片覆蓋整個恥骨肌孔缺損，補片內側越過中線，下方進入恥骨后間隙，外側覆蓋內環(huán)和精索，為防止網片移位，將補片與髂恥束、恥骨梳韌帶或上方腹橫筋膜切緣縫合1～2針固定。亦可用不可吸收縫線縫閉腹橫筋膜時，縫1針于補片上。如需放置引流，引流管可置于補片前行閉式引流?？p合肌層和皮膚。

1.3 術后處理 ①術后腹股溝區(qū)置棉墊用腹帶加壓包扎，第2天去除引流和加壓敷料。②鼓勵患者早期進食及早期下床活動。③可預防使用抗生素。④記錄術后并發(fā)癥(切口血腫、陰囊水腫、尿潴留、恢復日常行動時間、術區(qū)不適感、慢性神經痛)發(fā)生例次、復發(fā)例次及住院時間，并隨訪至術后6個月。

1.4 結果 均采用持續(xù)硬膜外麻醉，單切口后入路方式，手術均取得預期效果，雙側手術平均時間(40±5)min;平均住院時間(4±2)d。無術后切口感染、慢性神經痛、術后尿潴留、手術區(qū)牽拉痛病例，2例術后有術區(qū)不適感，2 d后消失，2例出現(xiàn)輕度陰囊水腫，給予抬高陰囊1 d后消失，隨訪6個月無復發(fā)。

2 討論

后入路經腹膜前修補法由腹腔鏡經腹膜外進路的疝修補術發(fā)展而來，但其較腹腔鏡手術具有以下優(yōu)點:可以局麻或硬外麻醉下進行手術，補片可一次覆蓋腹股溝斜疝、直疝及股疝的缺損區(qū)，手術費用低，術者不需過多培訓，患者創(chuàng)傷小、恢復快及其無張力修補的共同優(yōu)點。研究者們通過實踐總結認為〔1～5〕:后入路進行的腹股溝疝修補比前入路手術復發(fā)率更低、并發(fā)癥更少，因其與傳統(tǒng)手術方法相比解剖層次單一，補片解剖層面無神經分布，游離腹膜前間隙時為鈍性撐開，無需解剖腹股溝管，創(chuàng)傷小，恢復快?？蓪Ω构蓽蠀^(qū)潛在的斜疝、直疝、股疝缺損進行一次性整體修補，建立一個永久性整體防御屏障。

改良Kugel手術關鍵在于:(1)正確進入腹膜前間隙:Kugel手術作為一種新興手術，需要手術者對腹股溝區(qū)的解剖相當熟悉，是否清晰暴露腹膜前脂肪，準確進入腹膜前間隙，直接關乎手術的成敗，腹膜外間隙為疏松結締組織，極易分離，但在分離腹橫筋膜后層和腹膜時易分破腹膜，應特別注意，可用濕潤方紗布套于手指尖鈍性分離或用長捏柄部等鈍器分離，切忌用銳利器械分離，極易穿破腹膜，造成不必要的麻煩。(2)在腹壁下血管后側建立腹膜外間隙:腹壁下血管是重要的解剖標志，一方面是因為它是區(qū)分腹股溝斜疝、直疝的標志性分界線，另一方面因為腹膜前間隙的分離和補片的放置須在其后方進行。(3)確保補片平整放置:根據術中所見腹股溝解剖情況，將經裁剪后的補片充分展平，與腹股溝韌帶平行，充分插入腹膜與腹壁之間，覆蓋于整個肌恥骨孔，完全覆蓋內環(huán)、直疝三角和股管。(4)預防切口感染:一旦切口感染，不僅導致疝修補術失敗，更甚者，感染極易沿皮下筋膜迅速擴散，蔓延至會陰部、陰囊、下肢等造成全身炎癥反應，膿毒血癥，甚至危及生命，故術中應嚴格無菌操作，徹底止血，因補片為異物，術前、術后注意抗生素的預防應用。改良Kugel手術適用于成人腹股溝直疝、斜疝、股疝，包括復雜的巨大疝、滑疝、雙側疝、多發(fā)疝、復發(fā)疝、嵌頓疝等。但在處理絞窄疝、腹股溝區(qū)的腹膜前既往手術史、18歲以下患者時應慎用或禁用。

此外單切口手術治療雙側腹股溝疝的后進路手術，與傳統(tǒng)腹股溝疝修補術相比具有“全腹股溝修補”，可以有效修補腹股溝區(qū)各種類型的疝并可防止腹股溝區(qū)疝的形成，同時具有微創(chuàng)、美觀、術后恢復快、并發(fā)癥少、復發(fā)率低的特點;就術后患者滿意程度而言，單切口修補雙側疝較傳統(tǒng)雙側切口更易于滿足患者的心理需求。Kugel術式由腹腔鏡經腹膜外進路的疝修補術發(fā)展而來，可使患者獲得腹腔鏡下疝修補術的所有益處，微創(chuàng)、下地時間短、異物感輕，應用硬膜外麻醉，較腹腔鏡所用全麻費用低，免于CO2氣腹及其產生的各項并發(fā)癥。

1 Rutkow IM，Robbine AW."Tension-free"inguinal herniorrhaphy:a preliminary report on the"mesh plug"technique〔J〕.Surg，1993;114(1):3-8.

2 王 捷，陳 雙，葉 華，等.Kugel疝修補術-新型無張力疝修補術(附2例報告)〔J〕.嶺南現(xiàn)代臨床外科，2003;3(1):48-9.

3 Ceriani V，F(xiàn)aleschini E，Bignami P，et al.Kugel hernia repair:open"mini-invasive"technique.Personal experience on 620 patients〔J〕.Hernia，2005;9(4):344-7.

4 王樹聲，向松濤，古熾明，等.前、后入路腹股溝疝修補術的療效觀察〔J〕.臨床外科雜志，2006;14(6):360-1.

5 陳 雙，賴東明，楊 斌，等.腹股溝疝無張力修補術前后入路前瞻性對照研究〔J〕.中國實用外科雜志，2006;26(11):831-3.