亞急性硬化性全腦炎臨床診治分析：附兩例報道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

陳興泳，孟祥武，汪銀洲，張 旭，雷惠新，江秀龍

?

·臨床診療提示·

亞急性硬化性全腦炎臨床診治分析：附兩例報道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

陳興泳，孟祥武，汪銀洲，張 旭，雷惠新，江秀龍

目的 總結(jié)亞急性硬化性全腦炎(SSPE)的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、腦脊液和腦電圖改變以及預(yù)后，以提高對該病的認(rèn)識。方法 對福建省立醫(yī)院收治的2例SSPE患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)。結(jié)果 收集文獻(xiàn)40篇，病例數(shù)加本文2例共計116例。SSPE好發(fā)于兒童、青少年時期(5～20歲)，男∶女=3.7∶1，部分患者幼兒時期有麻疹病史，典型病例隱襲起病，慢性進(jìn)展。病理特征是腦內(nèi)廣泛炎性反應(yīng)和核內(nèi)包涵體。顱腦CT或MRI可見顱內(nèi)多發(fā)脫髓鞘病灶。腦脊液和血清麻疹病毒抗體滴度和比值升高。特征性腦電圖為廣泛性周期復(fù)合慢波。目前尚無特效治療方法，預(yù)后差。結(jié)論 SSPE早期診斷困難，典型病例依據(jù)臨床癥狀、影像學(xué)檢查、腦電圖和腦脊液改變可臨床診斷。

亞急性硬化性全腦炎；麻疹；診斷；治療

陳興泳，孟祥武，汪銀洲，等.亞急性硬化性全腦炎臨床診治分析：附兩例報道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(15)：1814-1819.[www.chinagp.net]

Chen XY,Meng XW,Wang YZ,et al.Analysis of domestic subacute sclerosing panencephalitis:cases report and literature review[J].Chinese General Practice，2015，18(15)：1814-1819.

亞急性硬化性全腦炎(subacute sclerosing panencephalitis，SSPE) 是由缺陷的麻疹病毒持續(xù)感染所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性進(jìn)行性退行性疾病，SSPE臨床表現(xiàn)個體差異很大，病初常不易確診、預(yù)后差、病死率極高。本文報道福建省立醫(yī)院近年來診治的2例SSPE患兒，并總結(jié)近30年國內(nèi)報道SSPE病例的文獻(xiàn)，分析總結(jié)其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、腦脊液和腦電圖改變以及預(yù)后，以提高臨床醫(yī)師對該病的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 病例簡介 病例1，男，8歲8個月，因“精神行為異常10個月，肢體抖動4個月余，意識不清1個月”于2013-04-26入院?；純河?0個月前出現(xiàn)精神行為異常，表現(xiàn)為淡漠少語、反應(yīng)遲鈍、情緒不穩(wěn)、學(xué)習(xí)困難、注意力、記憶力下降、學(xué)習(xí)成績明顯下降、活動減少。曾多次在外院治療，癥狀無好轉(zhuǎn)，并呈進(jìn)行性加重。5個月前出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，以中度熱為主，發(fā)熱無明顯規(guī)律，伴咽痛，輕咳，痰少。4個多月前出現(xiàn)右上肢抖動，持筷子易掉，走路易跌倒，言語含糊不清。2個多月前右上肢抖動加重，并出現(xiàn)左上肢抖動，間有發(fā)作性雙上肢陣攣性抽動，發(fā)作時無意識喪失，無口吐白沫、雙眼上翻及二便失禁，每次持續(xù)數(shù)秒緩解，走路時易出現(xiàn)，走5～6步時發(fā)作1次，癥狀進(jìn)行性加重。1個月前出現(xiàn)不能言語、意識不清。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“病毒性腦炎”，治療無好轉(zhuǎn)?；純合档诙プ阍马槷a(chǎn)，出生體質(zhì)量3.5 kg，出生時無產(chǎn)傷、窒息史?；純何唇邮苷?guī)疫苗接種，出生后8個月時曾患麻疹。體格檢查：生命體征平穩(wěn)，消瘦外觀，雙肺底聞及濕啰音，意識不清，呈去皮質(zhì)強直狀態(tài)，雙眼球向右側(cè)凝視，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約4.0 mm，對光反射靈敏，左側(cè)鼻唇溝變淺，四肢肌張力增高，間有四肢震顫；雙側(cè)肢體腱反射亢進(jìn)，吸吮反射、下頜反射陽性，雙側(cè)Babinski征、Chaddock征陽性；頸強直，雙側(cè)Kernig征陽性。血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)9.1×109/L〔參考范圍(3.5～9.5)×109/L〕，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.73(參考范圍0.40～0.75)，中性粒細(xì)胞計數(shù)6.6×109/L〔參考范圍(1.8～6.3)×109/L〕；紅細(xì)胞沉降率29 mm/1 h(參考范圍0～15 mm/1 h)；產(chǎn)前免疫球蛋白G(IgG)5項：巨細(xì)胞病毒抗體(CMV-IgG)157 kU/L(參考范圍0～40 kU/L)，風(fēng)疹病毒抗體(RVB-IgG)5.6 kU/L(參考范圍0.0～20.0 kU/L)；C反應(yīng)蛋白4.82 mg/L(參考范圍0.00～3.00 mg/L)；體液免疫：免疫球蛋白A(IgA) 3.71 g/L(參考范圍0.70～4.00 g/L)，IgG 18.80 g/L(參考范圍7.00～16.00 g/L)，C30.73 g/L(參考范圍0.90～1.80 g/L)，C40.15 g/L(參考范圍0.10～2.30 g/L)，κ鏈14.20 g/L(參考范圍5.98～13.29 g/L)，λ鏈7.83 g/L(參考范圍2.69～7.38 g/L)；血液生化：肌酐30 μmol/L(參考范圍40～135 μmol/L)，尿酸183 μmol/L(參考范圍208～428 μmol/L)。腰椎穿刺腦脊液檢查外觀清亮，壓力110 mm H2O(參考范圍80～180 mm H2O,1 mm H2O=0.098 kPa)，細(xì)胞數(shù)4×106/L〔參考范圍(0～6)×106/L〕,糖3.6 mmol/L(參考范圍2.5～4.5 mmol/L),氯化物122 mmol/L(參考范圍120～130 mmol/L)，蛋白0.53 g/L(參考范圍0.15～0.45 g/L)。心電圖正常。胸部X線片示：雙肺紋理增粗、模糊。顱腦CT未見異常，顱腦MRI示：右側(cè)頂枕葉、左側(cè)額頂葉白質(zhì)見片狀、斑片狀異常信號影，邊界不清，T1加權(quán)像(T1WI)呈稍低信號，T2加權(quán)像(T2WI)呈稍高信號，水抑制T2WI呈高信號，彌散加權(quán)成像(DWI)和表觀擴散系數(shù)圖(ADC)均呈稍高信號；右側(cè)枕葉病變延伸至皮質(zhì)下，局部腦溝變淺，增強掃描上述病灶未見異常強化；磁共振波譜分析(MRS)示額頂葉病變區(qū)平均值：膽堿/肌酐(Cho/Cr)=1.66，N-乙酰天冬氨酸/肌酐(NAA/Cr)=1.34，乳酸/肌酐(Lac/Cr)=0.60，對側(cè)正常額頂葉病變區(qū)平均值：Cho/Cr=1.21，NAA/Cr=1.76，Lac/Cr=0.61。MRI結(jié)論：右側(cè)頂枕葉、左側(cè)額頂葉白質(zhì)內(nèi)較廣泛病變，病變區(qū)血-腦脊液屏障未顯示破壞，神經(jīng)元-髓鞘數(shù)量減少。腦電圖提示周期性波及癇性波發(fā)放。因本省疾控中心不能檢測血清及腦脊液麻疹病毒抗體，故未測定。臨床診斷SSPE，給予甲潑尼龍治療無好轉(zhuǎn)，故家屬放棄治療，自動出院。

病例2，男，11歲，因“精神行為異常8個月，雙上肢陣攣性抽動1個多月”于2012-11-23門診就診?；純?個月前無明顯原因出現(xiàn)精神及行為異常，少語少動，不喜歡與別人玩耍，經(jīng)常遲到、缺課，記憶力下降，很難背誦文章，學(xué)習(xí)成績下降，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“病毒性腦炎”，治療無好轉(zhuǎn)，并呈進(jìn)行性加重。1個多月前出現(xiàn)雙上肢陣攣性抽動，持續(xù)10余秒停止，發(fā)作時無意識不清，1 d發(fā)作達(dá)十余次，緊張會誘發(fā)加重，同時家屬發(fā)現(xiàn)患兒言語不清晰，步態(tài)不穩(wěn)，容易跌倒。在外院查腦電圖示：低頻電活動的背景上間歇5 s，周期性出現(xiàn)2～3 Hz的高幅慢波，以枕頂部為著，雙側(cè)大致對稱。顱腦CT示輕度腦萎縮。外院腦脊液常規(guī)檢查正常。給予抗癲癇治療，癥狀控制不明顯。既往約1歲7個月時有麻疹感染史，患兒系第一胎足月順產(chǎn)，接受正規(guī)疫苗接種。查體：意識清楚，內(nèi)科體征陰性，反應(yīng)遲鈍，言語較含糊，記憶力、計算力、理解力顯著下降，顱神經(jīng)體征陰性，四肢肌力尚可，肌張力稍增高，四肢腱反射活躍，雙側(cè)指鼻試驗、跟膝脛試驗不準(zhǔn)，雙側(cè)Babinski征陽性，頸部軟，Kernig征陰性。診斷：SSPE。給予丙戊酸鈉口服液3 ml,2次/d服用，肢體陣攣抽動有所控制，余癥狀無明顯改善。

1.2 文獻(xiàn)檢索 分別以“亞急性硬化性全腦炎”“SSPE”“subacute sclerosing panencephalitis”為檢索詞對1977—2013年中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CHKD期刊全文數(shù)據(jù)庫)、1989—2013年維普信息資源系統(tǒng)V6.33《中文科技期刊數(shù)據(jù)庫》(全文版)和萬方數(shù)據(jù)庫收錄的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索(檢索時間2013-09-15—16)，并從有關(guān)論文引用文獻(xiàn)中查找收集上述未包括的有關(guān)文獻(xiàn)。認(rèn)真閱讀每篇文獻(xiàn),詳細(xì)登記患者的性別、年齡、既往史、發(fā)病時間、確診時間、臨床特征、特殊檢查、隨訪結(jié)果等資料。同一研究機構(gòu)或同一作者重復(fù)報道病例,保留最新報道，扣除重復(fù)報道病例，剔除相關(guān)綜述和專家述評。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共檢索到符合要求的論著和病例報道39篇[1-39]，病例數(shù)114例，加本文2例，共計116例。2000年之后至今文獻(xiàn)15篇，報道病例數(shù)64例；1991—2000年文獻(xiàn)12篇，報道病例數(shù)21例；1980—1990年文獻(xiàn)8篇，報道病例數(shù)15例；1980年之前文獻(xiàn)4篇，報道病例數(shù)14例?？鄢齻€別無詳細(xì)記載文獻(xiàn)，余下90例中男71例，女19例，男∶女=3.7∶1。年齡1歲半～68歲，其中5歲以內(nèi)6例，5～20歲73例，20歲以上11例。

2.2 既往麻疹病史 無記載80例，否認(rèn)麻疹病史7例，有明確麻疹病史29例，其中1歲前患病 3例，1～3歲患病24例，>3～5歲患病2例。

2.3 麻疹疫苗接種史 無記載或不詳73例，未接種4例，按計劃接種39例。

2.4 臨床特征 扣除無詳細(xì)記載文獻(xiàn)，余下90例中從發(fā)病到確診病程4 d～3年，具有典型臨床表現(xiàn)67例(占74.4%)，不典型表現(xiàn)有23例(占25.6%)，不典型表現(xiàn)有視力減退、肢體運動障礙、癲癇發(fā)作、精神異常等。易被誤診為病毒性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、精神分裂癥、多動癥、錐體外系病變等。顱腦MRI檢查21例：異常改變19例，正常2例。腦電圖檢查87例：正常5例，異常改變82例，異常率94.3%。腦組織活檢或者尸體解剖16例，10例見核內(nèi)包涵體。病程轉(zhuǎn)歸中，無記載75例，呈昏迷或植物狀態(tài)14例，死亡27例。

3 討論

3.1 發(fā)病機制 SSPE發(fā)病機制仍不完全清楚，目前認(rèn)為宿主自身的免疫和病毒的變異均起了重要作用。SSPE是由麻疹病毒慢性持續(xù)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染所致的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。統(tǒng)計文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，有相當(dāng)一部分患者在嬰幼兒時期有明確的麻疹病史[11，14,23-24,34]，然而，有患者盡管接種麻疹疫苗[16]，數(shù)年后也發(fā)生SSPE，提示是否接種疫苗與SSPE 發(fā)病沒有因果關(guān)系?；颊咴趮胗變夯騼和瘯r期感染過麻疹病毒，經(jīng)過幾年或十幾年的潛伏期而出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。病毒基因的突變可能是SSPE發(fā)病的重要機制之一。麻疹病毒包膜上有3個重要蛋白成分即M蛋白、F蛋白和H蛋白，這些蛋白組成一個復(fù)合體，作為整體從感染細(xì)胞中釋放。任何一個基因突變，均會導(dǎo)致相應(yīng)蛋白表達(dá)異常進(jìn)而影響病毒活性，形成缺陷病毒，使其逃避了宿主機體的免疫監(jiān)視，成為慢病毒感染。麻疹病毒感染細(xì)胞是通過與細(xì)胞膜表面的麻疹病毒受體CD46相結(jié)合而發(fā)生，而神經(jīng)元缺乏CD46的表達(dá)。麻疹病毒在神經(jīng)元之間的傳播是通過細(xì)胞連接，這種傳播途徑使其能在神經(jīng)系統(tǒng)中持續(xù)感染。嬰兒早期感染麻疹病毒，母傳抗體不能產(chǎn)生有效的保護(hù)作用，但能對病毒產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用，感染誘導(dǎo)的麻疹病毒抗體也能調(diào)節(jié)病毒，抑制細(xì)胞內(nèi)病毒蛋白和RNA 的合成，從而降低或抑制麻疹抗原的表達(dá)，使病毒逃避免疫識別，急性感染轉(zhuǎn)為慢性持續(xù)感染。

3.2 病理改變 中樞神經(jīng)系統(tǒng)尤其腦組織感染麻疹病毒后產(chǎn)生免疫炎性反應(yīng)，形成腦膜炎和腦炎，累及皮質(zhì)和皮質(zhì)下灰質(zhì)、白質(zhì)，伴膠質(zhì)細(xì)胞增生，血管周圍可見漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤。根據(jù)文獻(xiàn)報道，在對SSPE患者腦組織活檢或者死亡后尸檢可以觀察到：腦回變寬變扁，腦溝變窄，皮質(zhì)變薄，白質(zhì)擴大，腦萎縮，甚至可見腦腫脹及腦底膿性滲出，小腦扁桃體疝形成[3,7,9,11,13,22,25-26,28,31-32]。鏡下病理改變：白質(zhì)和灰質(zhì)均有病變，白質(zhì)面積明顯增大，灰質(zhì)變薄，白質(zhì)病變較灰質(zhì)明顯，神經(jīng)元壞死、變性，神經(jīng)元數(shù)量減少，少數(shù)甚至完全消失，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生，少數(shù)神經(jīng)元旁有小膠質(zhì)細(xì)胞形成的衛(wèi)星現(xiàn)象，有些見膠質(zhì)小結(jié)，可見吞噬現(xiàn)象，均見淋巴細(xì)胞圍血管性浸潤。典型病例可見神經(jīng)元及少突膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)有嗜伊紅均質(zhì)狀的核內(nèi)包涵體[11,22,28]。核內(nèi)包涵體是本病的特征性改變之一，可分兩型：(1)cowdry A型，包涵體較大，幾乎充滿細(xì)胞核，偶見于胞質(zhì)內(nèi)，包涵體周圍暈圈清晰可見；(2)cowdry B 型，與核仁大小相近，無暈圈，一個細(xì)胞核內(nèi)可見一個至數(shù)個包涵體。電鏡觀察可見包涵體中含有麻疹病毒核殼的典型管狀結(jié)構(gòu)。髓鞘染色部分可見白質(zhì)脫髓鞘現(xiàn)象，有的可無明顯脫髓鞘改變，但髓鞘有空泡變性。個別病例電鏡下見可疑病毒顆粒[13]。

3.3 臨床表現(xiàn) 根據(jù)國內(nèi)文獻(xiàn)統(tǒng)計分析，SSPE好發(fā)于兒童、青少年時期，5～20歲這一年齡段最多，男∶女=3.7∶1，病程差異大，4 d～3年不等，部分患者嬰幼兒時期有麻疹病史，若麻疹病毒感染發(fā)生于1歲以內(nèi)，則患SSPE的相對危險性升高。SSPE患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀一般出現(xiàn)于麻疹病毒感染后5～11年。隱襲起病，多呈亞急性或慢性進(jìn)展，個別可呈暴發(fā)性發(fā)病，病情兇險[40]，常預(yù)后不良。典型病例根據(jù)其特征可分為4期[40-41]：Ⅰ期：行為及精神障礙期，多表現(xiàn)為性格、行為和人格異常，包括嗜睡、反應(yīng)遲鈍、淡漠少語、情緒異常、記憶力下降、學(xué)習(xí)困難、成績下降等，這些癥狀沒有特異性，初期容易被家屬和醫(yī)生忽視，學(xué)齡期兒童容易被認(rèn)為淘氣、多動癥等，甚至被誤診為精神分裂癥[20]。本期持續(xù)時間約數(shù)周至數(shù)月。Ⅱ期：運動功能障礙期，主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的進(jìn)行性智能減退伴廣泛的肌陣攣、共濟失調(diào)、癲癇發(fā)作及進(jìn)行性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎導(dǎo)致的視力障礙。本期持續(xù)時間3～12個月。Ⅲ期：昏迷、角弓反張期，出現(xiàn)肢體肌強直，腱反射亢進(jìn)，Babinski征陽性，去皮質(zhì)或去大腦強直，可有角弓反張，最后漸進(jìn)昏迷，常伴有自主神經(jīng)功能障礙，本期可歷時數(shù)月。本組病例1臨床表現(xiàn)過程較典型，目前處于第Ⅲ期階段。Ⅳ期：終末期，大腦皮質(zhì)功能完全喪失，眼球浮動，肌張力低下，肌陣攣消失，最終死于合并感染或循環(huán)衰竭。

臨床上許多患者無典型的臨床分期，表現(xiàn)不典型。不典型患者可以視力下降[5]或者發(fā)熱、肢體抽動、精神意識障礙[1,7]為首發(fā)表現(xiàn)，在統(tǒng)計病例中這類患者占有一定的比例。另有文獻(xiàn)報道認(rèn)為，SSPE不典型病例占35%，主要表現(xiàn)為3種類型：肢體運動障礙型、癲癇型和精神障礙型[8]。因此，對于不典型病例的診斷要密切結(jié)合各種實驗室檢查，甚至腦組織病理檢查。

3.4 實驗室檢查

3.4.1 顱腦影像學(xué)檢查 在SSPE疾病早期，CT和MRI可無陽性發(fā)現(xiàn)，腦實質(zhì)損害程度與疾病時間明顯相關(guān)，隨著病程進(jìn)展，顱腦CT和MRI可有不同程度陽性病灶，MRI效果優(yōu)于CT。CT可見腦組織低密度改變和腦萎縮。MRI表現(xiàn)為雙側(cè)大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)呈不對稱性、彌漫性腦腫脹，大腦皮髓質(zhì)分界不清，病變可累及多個腦葉，如本組病例1顱腦MRI示右側(cè)頂枕葉、左側(cè)額頂葉白質(zhì)見片狀、斑片狀異常信號影，但以大腦半球后部的損害明顯[42]，增強掃描部分患者可見腦膜、病灶強化，有的也可不強化。隨著疾病的進(jìn)展，可見深部白質(zhì)有高信號改變以及進(jìn)行性廣泛性腦萎縮，以大腦半球、小腦、腦干多見，終末期幾乎所有的白質(zhì)丟失，還可看到胼胝體變薄[43]。MRS在SSPE疾病早期可表現(xiàn)為N-乙酰天冬氨酸減少和膽堿的增加，提示脫髓鞘和炎性病變，腦組織代謝增加導(dǎo)致乳酸增加。SSPE晚期NAA/Cr降低，膽堿、肌醇和肌酐的比值增加，這些指標(biāo)可反映神經(jīng)膠質(zhì)增生、神經(jīng)元纖維纏結(jié)及腦萎縮。本組病例1顱腦MRS示額頂葉病變區(qū)平均值：Cho/Cr=1.66增加，NAA/Cr=1.34減低，提示神經(jīng)元-髓鞘數(shù)量減少。目前部分研究也將磁共振波譜作為SSPE早期診斷的手段之一。

3.4.2 腦脊液檢查 絕大多數(shù)SSPE患者腦脊液檢查壓力和糖基本正常，細(xì)胞數(shù)略增加，蛋白質(zhì)含量正?；蚵杂性龈撸X脊液蛋白電泳觀察到很重要的異常是γ球蛋白的增高，其相對及絕對中值比參考范圍分別高5倍及6倍。最有診斷意義的是腦脊液和血清麻疹病毒抗體比值的波動變化。腦脊液中麻疹病毒抗體滴度升高，范圍1∶4～1∶1 280，腦脊液和血清麻疹抗體滴度比值可達(dá)到5∶1～40∶1[43]。典型病例血清及腦脊液中均含有滴度呈持續(xù)增高的麻疹病毒免疫球蛋白M(IgM)型、IgG型抗體，丙種球蛋白含量升高并呈麻痹型膠金曲線[33]。采用血凝抑制試驗、血溶抑制試驗及補體結(jié)合試驗3種方法測定患者血清及腦脊液中的麻疹病毒抗體，可發(fā)現(xiàn)有高于正常人數(shù)倍的麻疹病毒抗體，而且有特異性抗麻疹I(lǐng)gM的持續(xù)存在[21]。ELISA法檢測腦脊液中麻疹病毒抗體的靈敏度和特異度高，對SSPE快速診斷的陽性預(yù)測值達(dá)100%[25]。根據(jù)特異性腦脊液改變強烈支持診斷SSPE。

3.4.3 腦電圖檢查 統(tǒng)計文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)的SSPE患者出現(xiàn)異常腦電圖，表現(xiàn)為周期性同步放電(PSD)，特別是廣泛周期性復(fù)合慢波。周期性腦電圖型定義為波形固定的陣發(fā)性或爆發(fā)性復(fù)合波以幾乎相等的間隔期出現(xiàn)，復(fù)合波振幅明顯高于背景活動，但其構(gòu)型各異(尖波、棘波、尖慢波綜合、棘慢波綜合和單形或多形性怪波)，持續(xù)時間100 ms～5 s。這種特征性腦電圖與SSPE病程密切相關(guān)，在疾病初期腦電圖檢查可無異常，在臨床Ⅱ期最明顯，Ⅲ期減少[43]，而在終末期腦電圖進(jìn)一步惡化，節(jié)律更差，波幅下降，強聲和光刺激未見反應(yīng)[2]。例如，在低波幅背景中，間隔4～8 s出現(xiàn)2～3 Hz高幅慢波，持續(xù)0.5～2.0 s，雙側(cè)大致對稱，頂枕部最明顯[13]。睡眠時腦電圖仍顯示有這種陣發(fā)性電波發(fā)放。發(fā)熱時這種波形可消失，失去其特征性的節(jié)律[43]。SSPE的腦電圖上出現(xiàn)PSD具有特征性的診斷價值，但在亞急性海綿體腦病、單純皰疹性腦炎、嚴(yán)重的缺氧性腦病甚至腦膠質(zhì)瘤也可出現(xiàn)[10,44-45]。因此，單憑此圖形來診斷SSPE是不可靠的，若將PSD同患者的年齡及病史綜合起來分析，則可提高診斷準(zhǔn)確性。

3.5 診斷 SSPE的診斷標(biāo)準(zhǔn)可參照國內(nèi)外學(xué)者提出的關(guān)于SSPE的診斷標(biāo)準(zhǔn)。Gutierrez等[40]提出主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦脊液中麻疹病毒抗體滴度升高；(2)典型或非典型的臨床表現(xiàn)。次要診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)典型的腦電圖改變；(2)腦脊液中IgG水平增高；(3)腦組織活檢；(4)麻疹病毒基因突變的分子診斷檢測。2條主要診斷標(biāo)準(zhǔn)加1條以上的次要診斷標(biāo)準(zhǔn)即可診斷SSPE，若臨床表現(xiàn)不典型，則需要腦組織活檢和/或麻疹病毒基因突變檢測的結(jié)果。國內(nèi)學(xué)者提出診斷標(biāo)準(zhǔn)[46]，確診條件：(1)典型的臨床表現(xiàn)；(2)腦脊液麻疹病毒抗體滴度升高(血凝抑制抗體至少1∶8以上)；支持診斷條件：(1)早期麻疹病史；(2)腦電圖異常的動態(tài)變化；(3)血清麻疹病毒抗體滴度升高(血凝抑制抗體至少1∶128)；(4)腦脊液球蛋白，特別是γ球蛋白含量增加。結(jié)合目前我國國情，很多地方不能做血清及腦脊液中麻疹病毒抗體測定，病毒分子基因水平更是難于開展，腦組織活檢也很難實施，因此，診斷SSPE要綜合考慮臨床表現(xiàn)、腦電圖、影像學(xué)以及腦脊液變化。

3.6 治療和預(yù)后 迄今為止，SSPE尚無特效治療方法。綜合國內(nèi)文獻(xiàn)報道的治療措施包括使用大劑量激素、抗病毒、使用干擾素和轉(zhuǎn)移因子、改善腦代謝以及對癥支持等，但這些治療效果均不肯定。大約5%的SSPE患者自發(fā)緩解，而95%的患者在診斷后5年內(nèi)死亡[41]，根據(jù)國內(nèi)文獻(xiàn)統(tǒng)計，SSPE患者病程轉(zhuǎn)歸中，無記載75例，呈昏迷或植物狀態(tài)14例，死亡27例，患者通常發(fā)病后2～4年死亡，而幼兒暴發(fā)型SSPE患者病情更兇險，常在發(fā)病后3個月左右死亡[40]。SSPE患者多死于繼發(fā)各種感染、呼吸循環(huán)衰竭、營養(yǎng)不良性惡病質(zhì)等。

[1]Liu CY,Li SW,Cui LY,et al.A 21-year-old woman with fever,altered mental status,myoclonic jerks and weakness[J].Chinese Journal of Contemporary Neurology and Neurosurgery,2012,12(1):93-97.(in Chinese) 劉彩燕，李舜偉，崔麗英，等.發(fā)熱意識不清四肢抽搐無力[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2012,12(1):93-97.

[2]Xu HN,Xiao J,Zhang Y,et al.Analysis of subacute sclerosing panencephalitis electroencephalogram features[J].Shandong Medical Journal,2012,52(36):62-63.(in Chinese) 許惠妮，肖靜，張伊，等.亞急性硬化性全腦炎腦電圖特點分析[J].山東醫(yī)藥,2012,52(36):62-63.

[3]Tan LX,Ye XG,Liu ZC.Clinical and pathological analysis of subacute sclerosing panencephalitis (a report of 8 cases) [J].Journal of Chinese Physician,2010,12(3):370-371.(in Chinese) 譚來勛，葉心國，劉志超.亞急性硬化性全腦炎的臨床與病理分析(附8例報告)[J].中國醫(yī)師雜志,2010,12(3):370-371.

[4]Li CL.Nursing care of a case of subacute sclerosing panencephalitis in children[J].Journal of Nurses Training,2010,25(11):1019-1021.(in Chinese) 李翠柳.一例亞急性硬化性全腦炎患兒的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2010,25(11):1019-1021.

[5]Tan LX,Ye XG,Liu ZC.With decreased visual acuity of subacute sclerosing panencephalitis as the first symptom of two cases[J].Clinical Medicine of China,2010,26(1):103-104.(in Chinese) 譚來勛，葉心國，劉志超.以視力下降為首發(fā)癥狀的亞急性硬化性全腦炎二例[J].中國綜合臨床,2010,26(1):103-104.

[6]Huang XP.Analysis of China′s mainland subacute sclerosing panencephalitis patients[J].Medicine World,2006,8(9):8-9.(in Chinese) 黃先平.我國大陸亞急性硬化性全腦炎病例的分析[J].醫(yī)藥世界,2006,8(9):8-9.

[7]Zhang BF.One case second acute sclerosing panencephalitis misdiagbosis as tubercular meningitis[J].China Journal of Modern Medicine,2004,14(18):159-160.(in Chinese) 張百帆.亞急性硬化性全腦炎誤診為結(jié)核性腦膜炎1例[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2004,14(18):159-160.

[8]Xie ZD,Shen KL,Zhao RGT.Literature research of subacute sclerosing panencephalitis case report in China[J].Chinese Journal of Practical Pediatrics,2003,18(1):40-41.(in Chinese) 謝正德，申昆玲，照日格圖.國內(nèi)亞急性硬化性全腦炎病例報告的文獻(xiàn)研究[J].中國實用兒科雜志,2003,18(1):40-41.

[9]Qiu T,Chen M,Zhang BH.The character change,limb convulsions,coma:one case report[J].Chinese Journal of Difficult and Complicated Cases,2003,2(4):249-251.(in Chinese) 裘濤，陳眉，張賓輝.性格改變、四肢抽搐、昏迷[J].疑難病雜志,2003,2(4):249-251.

[10]Zhang XW,Niu JY,Li YP,et al.Periodic electroencephalogram abnormal classification and clinical significance[J].Chinese Journal of Nervous and Mental Diseases,2003,29(6):454-455.(in Chinese) 張雄偉，?？∮?，李艷萍，等.周期性腦電異常的分類及臨床意義[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,2003,29(6):454-455.

[11]Zhang SS,Fang YN.Subacute sclerosing panencephalitis:report of 3 cases[J].Henan Journal of Practical Nervous Diseases,2000,3(1):34-36.(in Chinese) 張深山，方燕南.惡急性硬化性全腦炎3例報告[J].河南實用神經(jīng)疾病雜志,2000,3(1):34-36.

[12]Li BL,Guo LL,Zhao XJ,et al.Analysis of EEG of subacute sclerosing panencephalitis[J].Henan Journal of Practical Nervous Diseases,2000,3(5):81-82.(in Chinese) 李汴玲，郭林林，趙幸娟，等.亞急性硬化性全腦炎的腦電圖分析[J].河南實用神經(jīng)疾病雜志,2000,3(5):81-82.

[13]方瑩瑩，陶玉倩，吳琪，等.亞急性硬化性全腦炎臨床與病理分析[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,2000,26(6):354-356.

[14]Zeng H.Subacute sclerosing panencephalitis:report of 3 cases [J].Journal of Apoplexy and Nervous Diseases,1999,16 (2):59.(in Chinese) 曾紅.亞急性硬化性全腦炎3例報告[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,1999,16(2):59.

[15]Zhang JH,Zuo QH.Subacute sclerosing panencephalitis (a report of 2 cases) [J].Chinese Medical Journal,1982,68 (4):236.(in Chinese) 張家昊,左啟華.亞急性硬化性全腦炎(附2例報告)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,1982,68(4):236.

[16]Liu H,Xiao EH,Tan LH,et al.MRI manifestations of severe SSPE in infants[J].Chinese Journal of Radiology,2006,40 (1):60-62.(in Chinese) 劉輝，肖恩華，譚利華，等.幼兒暴發(fā)性亞急性硬化性全腦炎的MRI診斷[J].中華放射學(xué)雜志,2006,40(1):60-62.

[17]Xu M,Hu LL,Liang ZD.Subacute sclerosing panencephalitis:report of 1 case [J].Southern China National Medical Journal,1998,17 (3):177-178.(in Chinese) 許鳴，胡琳俐，粱兆冬.亞急性硬化性全腦炎1例報告[J].華南國防醫(yī)學(xué)雜志,1998,17(3):177-178.

[18]Zhao PH,Chen WQ.The subacute sclerosing panencephalitis patient care [J].Journal of Nurses Training,1998,13 (6):38-39.(in Chinese) 趙佩瑚，陳文琪.亞急性硬化性全腦炎病人的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,1998,13(6):38-39.

[19]Huang T,Lin LZ,Wang P.EEG in the diagnosis of subacute sclerosing panencephalitis and subacute spongiform encephalopathy:report of 3 cases [J].Journal of First Military Medical University,1998,18 (4):308.(in Chinese) 黃濤，林麗珍，王萍.亞急性硬化性全腦炎和亞急性海綿狀腦病的腦電圖診斷3例報告[J].第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,1998,18(4):308.

[20]Liu QL,Zhang CY.Subacute sclerosing panencephalitis:a case report [J].Chinese Journal of Nervous and Mental Diseases,1997,23 (5):263.(in Chinese) 劉慶林，張翠英.酷似精神分裂癥的1例亞急性硬化性全腦炎[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,1997,23(5):263.

[21]Han YM,Ding XY.Subacute sclerosing panencephalitis:report of 2 cases [J].Journal of Binzhou Medical University,1996,19 (1):32.(in Chinese) 韓玉美，丁秀云.亞急性硬化性全腦炎2例報告[J].濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報,1996,19(1):32.

[22]He X,Tian SY,Zhang HH,et al.Subacute sclerosing panencephalitis:report of 2 cases [J].Chinese Journal of Practical Pediatrics,1996,11 (1):53-54.(in Chinese) 何杏，田時雨，張洪海，等.亞急性硬化性全腦炎2例報告[J].中國實用兒科雜志,1996,11(1):53-54.

[23]Chen X.Subacute sclerosing panencephalitis:a case report[J].Guangdong Medicine,1994,32 (2):137.(in Chinese) 陳璇.EEG呈現(xiàn)PSD的亞急性硬化性全腦炎1例[J].廣東醫(yī)學(xué),1994,32(2):137.

[24]Guo XY.Subacute sclerosing panencephalitis:report of 1 case [J].Journal of Xinjiang Medical College,1994,17 (1):62.(in Chinese) 郭曉燕.亞急性硬化性全腦炎1例報告[J].新疆醫(yī)學(xué)院學(xué)報,1994,17(1):62.

[25]Xu WB,Zhang LB.Rapid diagnosis of subacute sclerosing panencephalitis by using ELISA method [J].Journal of Cinical and Experimental Medicine,1992,6 (1):59-60.(in Chinese) 許文波，張禮璧.ELISA法快速診斷亞急性硬化性全腦炎[J].中華實驗和臨床病毒學(xué)雜志,1992,6(1):59-60.

[26]Tan YH,Long J,Li JS,et al.Subacute sclerosing panencephalitis (report of 1 case of clinical and biopsy of brain pathology reports) [J].Clinical Neural Science,1994,2 (2):40-41.(in Chinese) 譚毓繪，龍江，李津生，等.亞急性硬化性全腦炎(附1例臨床與腦活檢病理報告)[J].臨床神經(jīng)科學(xué),1994,2(2):40-41.

[27]Zhao YQ,Zhou GR,Sun JH.Subacute sclerosing panencephalitis:report of a case [J].Jilin Medical Journal,1990,33 (2):34.(in Chinese) 趙艷秋，周桂榮，孫景輝.亞急性硬化性全腦炎一例報告[J].吉林醫(yī)學(xué),1990,33(2):34.

[28]Peng L.Subacute sclerosing panencephalitis misdiagnosised as craniopharyngioma in a patient:a case report [J].Journal of Henan Medical University,1989,33 (3):25.(in Chinese) 彭琳.亞急性硬化性全腦炎誤診為顱咽管瘤一例[J].河南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,1989,33(3):25.

[29]Yuan NY,Zhou YH,Lyu GZ,et al.Subacute sclerosing panencephalitis:a case report [J].Journal of Xinxiang Medical University,1988,5 (3):37.(in Chinese) 苑乃云，周玉華，呂桂芝，等.亞急性硬化性全腦炎一例報告[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報,1988,5(3):37.

[30]Liang MY,Zhang J,Wu CM,et al.Subacute sclerosing panencephalitis (a report of 1 case) [J].Journal of Apoplexy and Nervous Diseases,1987,4 (4):47.(in Chinese) 梁美源，張建，吳承民，等.亞急性硬化性全腦炎(附1例報告)[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,1987,4(4):47.

[31]Zhou YK,Li CR.Subacute sclerosing panencephalitis clinical pathology of 1 case of reported [J].Journal of Apoplexy and Nervous Diseases,1985,2 (1):43.(in Chinese) 周延闿，李叢仁.亞急性硬化性全腦炎1例臨床病理報告[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,1985,2(1):43.

[32]Liu SQ,Li CR,Wang BL.Subacute sclerosing panencephalitis (report of an autopsy case) [J].Journal of Harbin Medical University,1985,35 (1):83-84.(in Chinese) 劉淑清，李從仁，王柏苓.亞急性硬化性全腦炎(附一例尸檢報告)[J].哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,1985,35(1):83-84.

[33]Wang L,Zhang ZL.Subacute sclerosing panencephalitis:report of 8 cases [J].Jiangsu Medical Journal,1983,9 (2):5.(in Chinese) 王立，張貞瀏.亞急性硬化性全腦炎8例報告[J].江蘇醫(yī)藥,1983,9(2):5.

[34]Zhang YD.Subacute sclerosing panencephalitis:report of a case [J].Zhejiang Medical Journal,1983,5 (2):20.(in Chinese) 張揚達(dá).亞急性硬化性全腦炎一例報告[J].浙江醫(yī)學(xué),1983,5(2):20.

[35]Zhang HS,Deng RK,Chen Y.Blurred vision,walking instability,mental decline [J].Jiangsu Medical Journal,1983,9 (12):34.(in Chinese) 張洪生，鄧榮昆，陳詒.視力模糊、走路不穩(wěn)、智能衰退[J].江蘇醫(yī)藥,1983,9(12):34.

[36]Neurological Department of the First Affiliated Hospital of Zhongshan Medical College,Teaching and Research Group of Schools in Zhongshan Medical School Pathology.Fever,mental disorders,to the cerebral cortex state (case discussion one) [J].Chinese Journal of Nervous and Mental Diseases,1975,1 (2):34.(in Chinese) 中山醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)科，中山醫(yī)學(xué)院病理學(xué)教研組.發(fā)熱、精神異常、去大腦皮層狀態(tài)(病例討論之一)[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,1975,1(2):34.

[37]Huang RX,Hu RD.Subacute sclerosing panencephalitis:4 cases of clinical pathology report [J].New Medicine,1977,9 (2):131-133.(in Chinese) 黃如訓(xùn)，胡瑞德.亞急性硬化性全腦炎4例臨床病理報告[J].新醫(yī)學(xué),1977,9(2):131-133.

[38]Yuan JM,Wang SZ.Subacute sclerosing panencephalitis (2 cases of clinical and immunological examination report) [J].Chinese Journal of Nervous and Mental Diseases,1976,2 (3):213.(in Chinese) 袁錦楣,王思智.亞急性硬化性全腦炎(2例臨床及免疫學(xué)檢查報告)[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,1976,2(3):213.

[39]Feng YK,Li SW,Yang SL.Subacute sclerosing panencephalitis (report of 7 cases of clinical and EEG) [J].Chinese Journal of China Academy of Medical Sciences,1979,1 (2):107-117.(in Chinese) 馮應(yīng)琨，李舜偉，楊蜀蓮.亞急性硬化性全腦炎(附7例臨床和腦電圖報告)[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報,1979,1(2):107-117.

[40]Gutierrez J,Issacson RS,Koppel BS.Subacute sclerosing panencephalitis:an update[J].Dev Med Child Neurol,2010,52(10):901-907.

[41]Ma Y.Advances in diagnosis and treatment of subacute sclerosing panencephalitis [J].Journal of International Neurology and Neurosurgery,2011,38 (4):356-360.(in Chinese) 馬艷.亞急性硬化性全腦炎診治進(jìn)展[J].國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志,2011,38(4):356-360.

[42]Oguz KK,Celebi A,Anlar B.MR imaging,diffusion-weighted imaging and MR spectroscopy findings in acute rapidly progressive subacute sclerosing panencephalitis[J].Brain Dev,2007,29(5):306-311.

[43]Xiong F,Deng SY,Wan ZM.Current state on research arecs regarding subacute sclerosing panencephalitis (document analysis)[J].Chinese Journal of Epidemiology,2012,33 (11):1193-1195.(in Chinese) 熊菲，鄧思燕，萬朝敏.亞急性硬化性全腦炎的研究現(xiàn)狀及進(jìn)展[J].中華流行病學(xué)雜志,2012,33(11):1193-1195.

[44]Praveen-Kumar S,Sinha S,Taly AB,et al.Electroencephalographic and imaging profile in a subacute sclerosing panencephalitis (SSPE) cohort:a correlative study[J].Clin Neurophysiol,2007,118(9):1947-1954.

[45]Zhang WY.Clinical significance of EEG periodic wave [J].Journal of Guiyang Medical University,1985,28 (1):45-47.(in Chinese) 張文淵.腦電圖周期波的臨床意義[J].貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報,1985,28(1):45-47.

[46]Xie ZD,Shen KL.Subacute sclerosing panencephalitis [J].Chinese Journal of Pediatrics,2002,53 (7):36-38.(in Chinese) 謝正德，申昆玲.亞急性硬化性全腦炎[J].中華兒科雜志,2002,53(7):36-38.

(本文編輯：陳素芳)

Analysis of Domestic Subacute Sclerosing Panencephalitis:Cases Report and Literature Review

CHENXing-yong,MENGXiang-wu,WANGYin-zhou,etal.

DepartmentofNeurology,ShengliClinicalCollegeofFujianMedicalUniversity,FujianProvincialHospital,Fuzhou350001,China

Objective To analyze the clinical and imaging characteristics,changes of cerebrospinal fluid and electroencephalogram,as well as prognosis of subacute sclerosing panencephalitis(SSPE) in order to improve the understanding of the disease.Methods The clinical data of two SSPE patients admitted to Fujian Provincial Hospital were retrospectively analyzed,and the literatures were reviewed.Results A total of 40 literatures and 116 cases(including 2 cases of this study) were collected.SSPE was prone to occur among children and adolescence(5 to 20 years old),and the proportion of male and female was 3.7∶1.Some of the patients had history of measles in early childhood,and SSPE typically had insidious onset and chronic progress.The pathological features of the disease were extensive inflammation inside the brain and intranuclear inclusions.Brain CT or MRI showed multiple intracranial demyelination lesions.The measles antibody titer and ratio in cerebrospinal fluid and serum were increased.The characteristics of electroencephalographic(EEG) were widely periodic slow wave complexes.There was no effective treatment to completely cure SSPE at present,and the prognosis was poor.Conclusion The diagnosis of SSPE is often difficult in the early stages.In a typical case,diagnosis is based on clinical symptoms,brain imaging,EEG and CSF findings.

Subacute sclerosing panencephalitis；Measles；Diagnosis；Therapy

350001 福建省福州市，福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床學(xué)院 福建省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(陳興泳，汪銀洲，張旭，雷惠新，江秀龍)；湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(孟祥武)

江秀龍，350001 福建省福州市，福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床學(xué)院 福建省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科；E-mail:jiangxiulong2@yeah.net

R 744

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.15.017

2014-05-21；

2014-10-26)