流動勞動力異地就醫(yī)即時結算：理論基礎與國內(nèi)外實踐分析

郭 琳，郭珉江

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流動勞動力異地就醫(yī)即時結算：理論基礎與國內(nèi)外實踐分析

郭 琳，郭珉江

隨著我國城鎮(zhèn)化進度的推進，異地就醫(yī)即時結算已經(jīng)成為解決流動勞動力醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性的關鍵，也是新型農(nóng)村合作醫(yī)療乃至整個醫(yī)療保險行業(yè)發(fā)展的必然趨勢。全國各地均在積極探索適合當?shù)匕l(fā)展的即時結算模式，并取得了一定成績和經(jīng)驗，本文以理論為基礎，從結算模式、技術手段、實施政策和保險模式角度分析了我國部分地區(qū)新農(nóng)合即時結算的發(fā)展現(xiàn)狀，并結合國外發(fā)展經(jīng)驗，提出了我國在即時結算中的問題以及建議。

衛(wèi)生服務研究；流動勞動力；異地就醫(yī)；即時結算

郭琳，郭珉江.流動勞動力異地就醫(yī)即時結算：理論基礎與國內(nèi)外實踐分析[J].中國全科醫(yī)學，2015，18(14)：1688-1690.[www.chinagp.net]

Guo L，Guo MJ.Immediate settlement on ecdemic medical care of floating labor force:theoretical basis and the practice at home and abroad[J].Chinese General Practice，2015，18(14)：1688-1690.

截至2013年，我國人口城鎮(zhèn)化率已提高到53.73%，達到世界平均水平。隨著城鎮(zhèn)化的推進，流動勞動力異地就醫(yī)需求日益強烈，而實現(xiàn)異地就醫(yī)即時結算已成為提高流動勞動力醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性的關鍵環(huán)節(jié)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱“新農(nóng)合”)制度是由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。新農(nóng)合制度的實施對解決流動勞動力看病問題起到了至關重要的作用，但隨著新農(nóng)合制度的發(fā)展，各地新農(nóng)合制度不統(tǒng)一、異地就醫(yī)結算程序繁瑣、報銷補償資金滯后、信息化建設不健全等問題突出，導致新農(nóng)合制度面臨“發(fā)展不平衡、效率不保障、政策不到位”等問題。即時結算是指參合流動勞動力在定點醫(yī)療機構就醫(yī)后，由定點醫(yī)療機構先行墊付流動勞動力應獲得的補償費用，再由定點醫(yī)療機構與統(tǒng)籌地區(qū)合管辦定期結算的過程。即時結算業(yè)務的開展，有利于方便參合流動勞動力異地就醫(yī)，有利于保障新農(nóng)合基金的安全，有利于監(jiān)管定點醫(yī)療機構，是新農(nóng)合制度健康發(fā)展的重要保障。

1 即時結算的理論基礎

1.1 交易成本理論 制度經(jīng)濟學認為交易是有成本的，即人們在進行某種交易活動時，為履行契約需付出時間和努力。交易成本包括事前成本和事后成本，判斷一項制度(政策)是否有效，既要看該制度(政策)對產(chǎn)權的分配是否公平合理，又要看該種制度(政策)是否便于執(zhí)行，具有較低的交易成本。技術創(chuàng)新和新技術的應用有利于降低制度(政策)安排的成本，特別是信息技術的創(chuàng)新，既降低了信息本身的成本，同時降低了組織成本，從而提高該制度(政策)的效率和可行性。

新農(nóng)合制度即時結算業(yè)務的實施是降低交易成本的重要實踐，在目前的新農(nóng)合制度流程中，參合流動勞動力在異地就醫(yī)后，需要先行負擔全部醫(yī)藥費，再將所需的單據(jù)帶回參合地合管辦報銷，增加了流動勞動力報銷的交易成本。實行即時結算業(yè)務，流動勞動力在辦理出院結算時就可以立即進行報銷，醫(yī)院與參合流動勞動力所在地的合管辦實時聯(lián)網(wǎng)進行核算，極大地減輕了流動勞動力負擔，也降低了新農(nóng)合制度的交易成本，使得新農(nóng)合制度更快和更廣泛地推廣實施。

1.2 公平與效率理論 在福利經(jīng)濟學中，公平是指買方和賣方之間福利分配的平等性，交易雙方的意愿或欲望能否得到滿足是衡量分配是否公平的前提[1]。公平與效率是相互促進、相輔相成的內(nèi)在統(tǒng)一體，有學者認為，公平和效率的相互促進作用必須通過確立公平原則并強制執(zhí)行來調(diào)節(jié)人們之間的利益關系[2]，但Werner等[3]認為效率必須以公平為前提，效率應該受到公平的支配。

新農(nóng)合制度是我國社會保障體系的重要組成部分，人人均享有平等的社會保障權利，中共中央、國務院在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見中也指出要堅持以人為本，以人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務為出發(fā)點和落腳點，把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供。新農(nóng)合制度的公平性主要體現(xiàn)在籌資的公平性和補償?shù)墓叫?，即不同受益主體的經(jīng)濟負擔和受益程度都是公平的。新農(nóng)合制度的效率性通過減少農(nóng)村居民“因病致貧”和“因病返貧”來促進社會公平。新農(nóng)合制度即時結算業(yè)務的開展正是新農(nóng)合公平性和效率性的重要體現(xiàn)，異地就醫(yī)流動勞動力不需要再回原參合地申請報銷，在出院時只需支付自己承擔的費用，既減輕了流動勞動力負擔，又提高了經(jīng)辦機構的工作效率。

2 國內(nèi)的探索實踐

2.1 創(chuàng)新報銷模式，提高即時結算工作效率 青海省自2009年3月開始全面實行參合農(nóng)牧民在定點醫(yī)療機構即時結報[4]。山西省潞城市確定10余個病種實行單病種定額付費制，補償方式為網(wǎng)上銀行直接支付，流動勞動力可直接提取現(xiàn)金，也可直接刷卡消費，減輕了流動勞動力負擔。湖北省實行新農(nóng)合“直補”結算模式，即參合流動勞動力出院時可直接辦理“直補”手續(xù)[5]。吉林省新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)依托聯(lián)通虛擬專用撥號網(wǎng)(VPDN)，采用大集中式結構，通過省級平臺進行參合農(nóng)民的信息查詢確認、網(wǎng)上審核、電子轉(zhuǎn)診、報銷補償、數(shù)據(jù)統(tǒng)計等工作，實現(xiàn)了全省的信息共享和互聯(lián)互通。有專家認為異地就醫(yī)醫(yī)療費用審核結算模式可以分為委托代管、醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移接續(xù)和分段支付3種方式[6]。王同海等[7]認為可采取調(diào)整屬地管理原則、按照全國一盤棋的思想，減少各地政策差異，打造國家醫(yī)保。唐金成等[8]和Blomqvist[9]認為可引入商業(yè)保險機構負責新農(nóng)合業(yè)務的基金籌集和運營等，不僅可以提高新農(nóng)合基金的運行效率，降低工作成本，還可充分發(fā)揮商業(yè)保險機構在基金保險管理和運作方面的專業(yè)性。

2.2 加強信息化建設，夯實即時結算技術基礎 安徽省通過成立省市級新農(nóng)合項目審核小組，確立了以省為單位統(tǒng)一的接口規(guī)范和標準字典，實現(xiàn)了全省統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的互聯(lián)互通和信息共享[10]。湖北省設立新農(nóng)合、醫(yī)保、醫(yī)療救助“三辦合一”的即時結算工作操作平臺，為群眾提供便捷“一站式”住院救助服務[11]。北京市啟動了醫(yī)保報銷“一卡通”服務，就醫(yī)者只需持卡就能進行醫(yī)療費用結算并支付個人應支付的部分，取得了顯著成效[12]。湖南省通過省級平臺提供的交換接口實現(xiàn)了省市醫(yī)院信息系統(tǒng)和區(qū)縣新農(nóng)合信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交換。各區(qū)縣合管辦負責補償業(yè)務的審核和計算，醫(yī)院負責辦理補償業(yè)務。吉林省推行農(nóng)民健康“一卡通”業(yè)務，各定點醫(yī)療機構配有讀卡設備，參合勞動力持居民二代身份證或者新農(nóng)合卡均能在定點醫(yī)療機構就診，各經(jīng)辦機構將新農(nóng)合查詢設備連接到省平臺，“一卡通”的實行縮短了患者就醫(yī)的等待時間，有效提高了經(jīng)辦機構和定點醫(yī)療機構的工作效率。

2.3 完善醫(yī)保政策，強化即時結算制度保障 2012年國務院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》(國辦發(fā)〔2012〕20號)明確提出要“進一步加快推進省級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構即時結報工作”。2013年7月18日，國務院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2013年主要工作安排》(國辦發(fā)〔2013〕80號)，提出總結實踐經(jīng)驗，大力推進異地就醫(yī)結算，逐步推開省內(nèi)異地就醫(yī)直接結算，選擇在部分省份試點，探索建立跨省異地就醫(yī)即時結報機制。各省也出臺了相應的政策，例如吉林省出臺了《吉林省新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)管理辦法(試行)》，要求全省各地加強網(wǎng)絡安全建設，確保新農(nóng)合信息的安全。安徽省出臺了《關于加快省級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構即時結報工作的意見》等文件推進新農(nóng)合及時結算業(yè)務，湖北省宜都市探索建立“六統(tǒng)一”即時結算補償政策[13]。

2.4 借鑒不同保險模式，拓寬即時結算實踐思路 江陰市于2001年引入商業(yè)保險公司參與新農(nóng)合業(yè)務，商業(yè)保險公司依法與政府簽訂契約，商業(yè)保險公司負責“管”，即主持醫(yī)療保險基金的專業(yè)化運營；政府負責“征”和“監(jiān)”，即負責征收合作醫(yī)療資金，同時對各方當事者的行為進行監(jiān)督和規(guī)范。廣州市番禺區(qū)充分利用了保險公司的服務網(wǎng)絡、管理經(jīng)驗和專業(yè)技術人員，實現(xiàn)政府服務與保險網(wǎng)絡的結合，建立區(qū)、鎮(zhèn)、村三級便民服務網(wǎng)。在實際運作中，采取收支、管用、賬款和用撥分離的運行機制，政府負責資金的征收，中國人壽保險股份有限公司負責為群眾辦理補償，衛(wèi)生財政部門對醫(yī)療基金進行監(jiān)督管理，各主體職責明確互相監(jiān)督。廈門市衛(wèi)生局于2004年通過公開招標的形式，委托中國平安保險股份有限公司廈門分公司對廈門各區(qū)合作醫(yī)療進行整合，統(tǒng)一管理、服務、理賠。市、區(qū)衛(wèi)生部門與商業(yè)保險公司共同成立農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會，具體負責組織、協(xié)調(diào)、管理和指導農(nóng)村合作醫(yī)療保險工作。政府的職能主要是負責參合流動勞動力的組織、籌資以及對保險公司的監(jiān)督，并在保險公司當年利潤中提取10%作為風險保證金。

3 國外發(fā)展現(xiàn)狀

國外多數(shù)發(fā)達國家制定了本國醫(yī)療保險的保障機制和政策法規(guī)，形成了一套適合本國特色的醫(yī)保體系。德國實行公、私混合的醫(yī)療保險模式，國家不直接參與經(jīng)營，只起規(guī)范協(xié)調(diào)作用，設立《數(shù)字簽名法》，通過信息平臺建設實現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)互通，有力地推動了醫(yī)療保險系統(tǒng)信息化建設，于2003年頒布《法定醫(yī)療保險革新法》，廢除被保險者固定分配到某個醫(yī)療保險機構的制度，依托社會保險模式進行組織和管理。加拿大實行全民免費醫(yī)療保險體制，加拿大公民可直接申請當?shù)氐慕】当ｋU卡，從而實現(xiàn)異地就醫(yī)，并且不存在患者付費的結算方式問題。印度將有限的政府投入公平地補給最需要醫(yī)療服務的需方，建立了深入鄉(xiāng)村的免費醫(yī)療網(wǎng)，基本做到窮人也有基本醫(yī)療保障。英國是世界上第一個建立典型全民醫(yī)療保障制度的國家，政府運用預算資金向衛(wèi)生服務和藥品等供給者直接采購、支付，患者可基本免費獲得醫(yī)療服務，與醫(yī)療提供者間沒有直接現(xiàn)金償付關系，國家是醫(yī)療保健和醫(yī)療保障體系的絕對主管和調(diào)控者。美國的醫(yī)療保障具有高度的市場化特征，患者首先接受由保險公司指定的家庭醫(yī)生進行治療，再將患者轉(zhuǎn)診到與保險公司相關聯(lián)的醫(yī)院[14]。美國通過醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)(HIMIS)實現(xiàn)其醫(yī)療計劃的支付和即時結算，該系統(tǒng)能實現(xiàn)醫(yī)療保險全過程的數(shù)字化管理，而且能與醫(yī)療機構的信息系統(tǒng)連接，并及時溝通和交換患者的就醫(yī)信息；該系統(tǒng)除了常規(guī)的就醫(yī)收費和支付管理，還具有醫(yī)療費用控制、醫(yī)療保險需求分析、醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)督等多種衍生功能。

4 總結

即時結算是解決流動勞動力就醫(yī)問題、促進農(nóng)村快速發(fā)展的重要舉措，是提升新農(nóng)合服務能力的基本保障，也是完善新農(nóng)合制度的重要內(nèi)容。讓參合流動勞動力及時享受新農(nóng)合制度帶來的發(fā)展成果，有利于提高經(jīng)辦機構的工作效率，對于加強基金監(jiān)管、防范騙?，F(xiàn)象的發(fā)生和鞏固新農(nóng)合制度具有重要意義。

綜上所述，各國大多依據(jù)本國的醫(yī)保制度制定了適合本國特色的系統(tǒng)性衛(wèi)生政策，同時也證明即時結算對于完善醫(yī)保政策具有重要意義。我國自新農(nóng)合制度實施以來，來自各領域和學科的學者都很重視新農(nóng)合制度的發(fā)展，各地也都積極探索適合當?shù)匕l(fā)展的政策，并取得了一定的成果。但同時也應該看到，目前國內(nèi)的探索主要集中于省內(nèi)跨地區(qū)特定醫(yī)療機構的即時結算。隨著我國經(jīng)濟發(fā)展和人民生活水平提高，跨區(qū)域流動性的增強，跨省異地就醫(yī)逐漸成為參合流動勞動力的主要訴求，也必將成為新農(nóng)合制度發(fā)展中的重要內(nèi)容。因此，對跨省異地就醫(yī)和結算的研究成為新農(nóng)合制度下一步發(fā)展的主要環(huán)節(jié)。但是在目前各省的探索中，只有少數(shù)省份采取與定點醫(yī)療機構簽約的形式，或采取建立省級新農(nóng)合信息平臺的形式，實現(xiàn)了針對特定醫(yī)療機構的跨省就醫(yī)即時結算，且大多處在初步試點階段，同時因涉及較多部門，還未完全實現(xiàn)全國范圍的即時結算。對新農(nóng)合即時結算的研究需要在完善制度設計和加強基金監(jiān)管等方面進行深入探索，同時在政策制定和實施過程中，應考慮政策的實施范圍和不同受益人群的特征，進行差異化研究。

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(本文編輯：吳立波)

Immediate Settlement on Ecdemic Medical Care of Floating Labor Force:Theoretical Basis and the Practice at Home and Abroad

GUOLin，GUOMin-jiang.

InstituteofMedicalInformation，ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100020,China

Along with the urbanization of China,immediate settlement on ecdemic medical care has become crucial for the access to medical care for floating labor force,and it is also an inevitable trend for new rural cooperative medical system(NRCMS) and even the whole health insurance industry.Positive endeavor has been made to explore immediate settlement models suitable for local conditions across China,and some achievements were already made.Based on related theories of immediate settlement,this article analyzed the development status of NRCMS immediate settlement in some regions of China from the perspectives of settlement model,technology,policy and insurance model.And then,drawing on the experience abroad,we discovered the problems in the immediate settlement of China and put forward suggestions accordingly.

Health service research；Floating labor force；Ecdemic medical care；Immediate settlement

國家社會科學基金青年項目(13CRK014)

100020北京市，中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所

郭琳，100020北京市，中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所；E-mail：guolin345@163.com

R 19

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.14.021

;2014-12-12；

2015-03-20)