胰管內(nèi)支架植入術(shù)對(duì)慢性胰腺炎治療概況

胰管內(nèi)支架植入術(shù)對(duì)慢性胰腺炎治療概況

滕飛劉亞輝劉凱

(吉林大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽胰外科，吉林長(zhǎng)春130021)

關(guān)鍵詞〔〕慢性胰腺炎；ERCP；胰管支架

中圖分類號(hào)〔〕R657.5+1〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

基金項(xiàng)目：吉林省發(fā)展和改革委員會(huì)(2013C023-6)

通訊作者：劉亞輝(1968-)，男，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，主要從事腹腔鏡微創(chuàng)外科研究。

第一作者：滕飛(1987-)，男，醫(yī)師，主要從事腹腔鏡微創(chuàng)外科研究。

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)已逐漸成為慢性胰腺炎治療(CP)的主要手段之一。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展及生物材料應(yīng)用的不斷進(jìn)步，CP的診治發(fā)生了巨大的變革，其中胰管支架的應(yīng)用已日益成為膽胰相關(guān)疾病治療的主要手段。Seigel〔1〕率先應(yīng)用胰管支架治療一位胰腺疾病患者并取得了理想的療效。目前治療膽胰疾病所應(yīng)用的胰管支架有雙豬尾型直線型支架常以聚乙烯和特氟隆為制作材料。但是隨著胰管支架在臨床上的廣泛應(yīng)用，其弊端也逐漸顯現(xiàn)，但考慮到其療效明確、微創(chuàng)、恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，其仍被應(yīng)用于CP的治療〔2～4〕。因此，期待一個(gè)避其弊端的改良型胰管支架在臨床中應(yīng)用。

1CP分類

1.1慢性阻塞性胰腺炎由于胰管不暢導(dǎo)致胰液排出受阻，引起受阻遠(yuǎn)端胰管擴(kuò)張，胰液自身消化，破壞胰腺自身組織。

1.2慢性鈣化性胰腺炎在CP當(dāng)中為最常見的類型。此病變的典型特點(diǎn)是胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)散在斑點(diǎn)狀鈣化灶，通常伴有胰管上皮細(xì)胞萎縮、壞死和胰管內(nèi)結(jié)石形成，胰管呈不規(guī)則性狹窄、擴(kuò)張并常伴結(jié)石，部分側(cè)支也可同時(shí)伴不規(guī)則擴(kuò)張。

1.3慢性炎癥性胰腺炎指胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)炎癥細(xì)胞廣泛浸潤(rùn)并逐漸成彌漫性纖維化而受到損害。主要原因與膽道受阻和長(zhǎng)期酗酒有關(guān)。

2CP的臨床表現(xiàn)

長(zhǎng)時(shí)間上腹部劍突下疼痛最常見?？赏瑫r(shí)伴有惡心、嘔吐、食欲減退、體重明顯降低。1/3病人由于胰島細(xì)胞受損嚴(yán)重而出現(xiàn)胰島素依賴性糖尿病，1/4病人由于胰腺外分泌功能受損而出現(xiàn)脂肪瀉。

3CP的診斷

患者以往常伴有反復(fù)發(fā)作的急性胰腺炎病史，根據(jù)以上典型的臨床表現(xiàn)可考慮本病的可能性。進(jìn)一步檢查如糞便檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)脂肪滴，胰功能檢查提示胰腺功能不足等可進(jìn)一步提示本病可能。影像學(xué)檢查B超可見胰腺形態(tài)不規(guī)整，呈局限性結(jié)節(jié)，胰管不規(guī)則擴(kuò)張，可伴有囊腫形成。腹部X線平掃可見胰腺散在鈣化灶或胰石影。CT掃描可進(jìn)一步明確診斷本病，見胰腺形態(tài)不規(guī)則，實(shí)質(zhì)萎縮呈結(jié)節(jié)狀鈣化，密度不均，胰管不規(guī)則擴(kuò)張，可伴有囊腫形成等，ERCP可見胰管不規(guī)則擴(kuò)張呈串珠樣，實(shí)質(zhì)內(nèi)可見鈣化灶，胰管內(nèi)可有結(jié)石影，也可伴有囊腫〔5,6〕。

4CP的治療

目前CP的治療手段主要有內(nèi)科藥物保守治療、體外碎石治療〔5〕、外科手術(shù)和內(nèi)鏡〔6〕治療等。

4.1消化不良的治療主要的藥物是脂肪酶抑制劑、蛋白酶混合制劑和脂肪酶。主要的治療目的是增進(jìn)食欲，促進(jìn)消化，改善營(yíng)養(yǎng)不良，增加體重。

4.2疼痛的治療腹痛是CP患者最主要的癥狀，確診后可應(yīng)用阿片類止疼藥或胰酶片替代治療緩解疼痛，同時(shí)應(yīng)囑患者避免吸煙。

4.3外科治療對(duì)于內(nèi)科保守治療效果較差，胰周滲出較多，腹腔內(nèi)感染較重的患者可考慮手術(shù)治療，目前常用的手術(shù)方式有胰周置管引流術(shù)、胰腺部分切除術(shù)、胰腺部分切除+胰周置管引流術(shù)等 。但是多數(shù)情況下通過單一的術(shù)式往往不能解決CP的多種病變 ，因此就需要需聯(lián)合應(yīng)用2種或2種以上的手術(shù)方式才能改善手術(shù)效果。

4.4內(nèi)鏡治療由于內(nèi)科藥物治療效果的局限性及外科手術(shù)治療的創(chuàng)傷性較大，內(nèi)鏡治療胰管狹窄所致的CP越來越受到醫(yī)生和患者的青睞。隨著ERCP技術(shù)的不斷完善和發(fā)展，內(nèi)鏡下使用胰管支架治療CP取得了較好的效果。由于CP本身的發(fā)病特點(diǎn)，內(nèi)外科治療不可能使其治愈，僅能夠改善其癥狀，即緩解疼痛，促進(jìn)消化功能，改善胰液引流，防止CP病情進(jìn)一步發(fā)展。隨著ERCP在臨床的迅速發(fā)展和廣泛應(yīng)用，以及各種胰管支架、引流管等相關(guān)附件的深入研究和使用，ERCP胰管支架植入術(shù)已經(jīng)逐漸成為早期CP的首選治療手段。近年來多項(xiàng)長(zhǎng)期大型隨訪研究結(jié)果已證實(shí)，內(nèi)鏡治療對(duì)于伴有疼痛的CP是有效的，應(yīng)當(dāng)作為一線治療手段〔7,8〕。

CP所致腹痛的主要原因是由于胰管結(jié)石或狹窄等所致胰管不通，導(dǎo)致胰管內(nèi)壓力過高。內(nèi)鏡治療的目的是通過取石和植入胰管支架以保證胰液順利流入十二指腸，降低主胰管的壓力，不僅可以緩解疼痛，同時(shí)改善了外分泌功能以促進(jìn)消化。植入支架時(shí)，根據(jù)胰腺形態(tài)學(xué)確定支架的長(zhǎng)度，植入大號(hào)(8.5Fr或10Fr)支架并且持續(xù)引流8～24個(gè)月，通常可以糾正胰管狹窄并長(zhǎng)期緩解疼痛。內(nèi)鏡介入療法以其效果明確、手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)越來越易使患者接受〔9～12〕。

胰管支架作為一種新型療法經(jīng)過臨床上的廣泛應(yīng)用，其療效已得到醫(yī)學(xué)界的普遍認(rèn)可，目前使用的胰管支架主要應(yīng)用特氟龍、聚乙烯或聚氨酯等材料制成。但在內(nèi)鏡下應(yīng)用這些支架治療CP的過程中，主要存在以下幾個(gè)方面問題：(1)無論直型還是單豬尾型胰管支架，主體部分都是固定形狀的管狀結(jié)構(gòu)，植入后不能適應(yīng)胰管的解剖生理彎曲，長(zhǎng)期持續(xù)引流后，常常使胰管按照支架的順應(yīng)性發(fā)生變形，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)引起新的瘢痕狹窄等并發(fā)癥，該并發(fā)癥不僅發(fā)生率較高，而且會(huì)導(dǎo)致十分嚴(yán)重的后果，一旦發(fā)生則不完全可逆，治療起來十分困難，因此該并發(fā)癥是內(nèi)鏡下胰管支架治療CP當(dāng)中最為主要的并發(fā)癥。(2)胰管支架引流時(shí)間較長(zhǎng)，在達(dá)到治療目的后，為避免胰管支架發(fā)生堵塞，還需要通過十二指腸鏡進(jìn)行拔除胰管支架的操作，增加治療費(fèi)用的同時(shí)，加重患者痛苦〔13〕。

5結(jié)語

內(nèi)鏡應(yīng)用胰管支架治療CP以其效果明確、手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)在某種程度上能夠代替外科手術(shù)并彌補(bǔ)內(nèi)科藥物治療的不足。但目前的胰管支架在治療CP當(dāng)中還存在一些主要突出問題，研發(fā)易塑形、可降解的新型胰管支架迫在眉睫，避免其治療過程中導(dǎo)致胰管解剖生理彎曲及再次內(nèi)鏡下操作拔除支架，降低了患者醫(yī)療費(fèi)用、避免其不必要的痛苦。必將能使內(nèi)鏡療法成為CP的一線治療方法，改變目前治療CP的窘迫現(xiàn)狀。

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〔2014-06-10修回〕

(編輯滕欣航)