難治性肝性胸水的治療

難治性肝性胸水的治療

聶深鈺時(shí)宇高普均

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林長(zhǎng)春130021)

關(guān)鍵詞〔〕難治性肝性胸水;連續(xù)胸腔穿刺術(shù);經(jīng)頸靜脈門(mén)體分流術(shù);胸腔置管引流術(shù);肝移植

中圖分類(lèi)號(hào)〔〕R575.2〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

通訊作者：高普均(1962-)，男，主任醫(yī)師，教授，博士，博士生導(dǎo)師，主要從事肝病診療研究。

第一作者：聶深鈺(1985-)，女，在讀碩士，主要從事肝病診療研究。

肝性胸水是肝硬化患者難治的并發(fā)癥之一。其在國(guó)外的發(fā)生率為5%～12%，國(guó)內(nèi)2.1%～30.3%〔1〕。多數(shù)患者經(jīng)保肝、補(bǔ)充白蛋白、利尿等對(duì)癥支持治療后，胸水可減少或消失，大約有25%的肝性胸水患者對(duì)限鹽飲食及應(yīng)用利尿劑無(wú)效〔2〕，成為難治性肝性胸水，由于復(fù)發(fā)速度快，其治療仍是巨大的挑戰(zhàn)，本文旨在對(duì)難治性胸水治療方案的選擇進(jìn)行闡述。

1肝性胸水的發(fā)生機(jī)制

肝性胸水的發(fā)病機(jī)制目前仍不十分清楚，肝性胸腔積液的發(fā)生，可能和以下因素有關(guān)〔3〕：(1)橫膈裂孔，目前普遍認(rèn)為它是導(dǎo)致肝性胸腔積液發(fā)生的主要因素。肝硬化腹腔積液時(shí)，腹腔的內(nèi)壓較高，橫膈腱索部處的膠原囊會(huì)分開(kāi)，覆蓋于膈肌表層的漿膜會(huì)變得較薄，并且會(huì)外翻形成小泡，如果小泡發(fā)生破裂，正壓腹內(nèi)壓便會(huì)驅(qū)使腹腔積液進(jìn)入到負(fù)壓胸腔，便形成例胸腔積液。(2)肝硬化會(huì)導(dǎo)致門(mén)靜脈高壓，而一旦門(mén)靜脈與奇靜脈的壓力變高，隨時(shí)有可能由于淋巴液外溢、淋巴瘀滯導(dǎo)致胸腔積液的形成。(3)胸腔積液淋巴管發(fā)生破裂，當(dāng)出現(xiàn)肝硬化的情況時(shí)，肝淋巴液會(huì)較多，包括縱隔淋巴、后縱隔淋巴處的淋巴液都會(huì)明顯增多；同時(shí)，橫膈處吸收的腹腔積液也會(huì)使膈淋巴液量增多，進(jìn)而導(dǎo)致胸內(nèi)淋巴管壓力增高，利用管壁外滲或者直接導(dǎo)致管壁破裂的方法，淋巴液得以進(jìn)入胸腔。(4)低蛋白血癥，也是引起肝性胸腔積液的一個(gè)重要原因，肝硬化患者會(huì)由于肝功能受損出現(xiàn)蛋白合成障礙，進(jìn)而導(dǎo)致低蛋白血癥的發(fā)生，使血漿膠體滲透壓出現(xiàn)下降，體液漏出進(jìn)入到胸膜腔。

2肝性胸水的治療

肝性胸水的治療為階梯式的，其一線治療為限制鈉鹽攝入，應(yīng)用利尿劑，胸腔穿刺引流，一旦出現(xiàn)難治性胸水，就需要二線治療方案。肝性胸水的一線治療方案類(lèi)似于腹水治療：包括戒酒，肝臟疾病本身的基礎(chǔ)治療，避免應(yīng)用降壓或降低腎灌注的藥物，每日鈉攝入量限制在2g以內(nèi)，口服利尿劑(螺內(nèi)酯和呋塞米以每日100∶40mg的比例口服，通過(guò)滴定直至達(dá)到最大劑量每日400∶160mg)，呼吸困難的患者，可進(jìn)行胸腔穿刺術(shù)，如果患者伴有頑固性腹水，應(yīng)同時(shí)行腹腔穿刺排液。

3難治性肝性胸水的治療

難治性胸水是指肝性胸水患者低鈉飲食及應(yīng)用利尿劑無(wú)效。其發(fā)病率尚無(wú)明確數(shù)據(jù)，在一項(xiàng)關(guān)于5年內(nèi)405例肝硬化腹水分析的回顧性研究中，有27例為肝性胸水，其中有7例為頑固性胸水，占25.9%〔4〕。另一項(xiàng)納入了60例合并有肝性胸水的肝硬化患者的前瞻性研究中，難治性胸腔積液有13例，占21.7%〔5〕。藥物治療無(wú)效的頑固性胸水大多是因?yàn)楦闻K本身疾病進(jìn)展導(dǎo)致尿鈉排泄明顯減少，另有一部分患者因?yàn)槌霈F(xiàn)利尿劑相關(guān)的并發(fā)癥而無(wú)法繼續(xù)應(yīng)用利尿劑。難治性胸水的診斷，必須要排除未低鈉飲食和利尿劑依從性差、應(yīng)用非甾體類(lèi)抗炎藥、原發(fā)性肝細(xì)胞和門(mén)靜脈血癥形成等情況。

難治性肝性胸腔積液的治療方案包括連續(xù)胸腔穿刺術(shù)、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)(TIPS)、胸腔置管引流術(shù)(IPC)和其他不常用的治療方案，比如化學(xué)胸膜固定術(shù)、經(jīng)胸腔鏡橫隔裂孔修補(bǔ)術(shù)、應(yīng)用血管收縮藥物、持續(xù)正壓通氣、胸膜靜脈分流術(shù)等，但其最終的治療方法是肝移植。

3.1低鈉飲食通過(guò)檢測(cè)尿鈉排泄可以確定是否為低鈉飲食。如果患者每天尿鈉排泄≥1.7g(或尿鈉>尿鉀)，體重?zé)o明顯減輕，說(shuō)明其每天攝入鈉>2g，并未遵循低鈉飲食。相反，利尿劑抵抗是指24h尿鈉排泄<1.7g或隨機(jī)尿鈉/尿鉀<1，體重增加或不變。真正的利尿劑抵抗的肝性胸水的患者，若其每日尿鈉排泄<0.68g，應(yīng)該停止利尿，但仍應(yīng)低鈉飲食。

3.2避免應(yīng)用β-受體阻滯劑懷疑或確診為利尿劑抵抗的難治性胸水患者應(yīng)禁用降低血壓、減少心輸出量、降低腎血流量的藥物。其中，非選擇性的β-受體阻滯劑，可以一級(jí)或二級(jí)預(yù)防曲張靜脈出血，但可能會(huì)使血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，從而降低晚期肝硬化患者的生存率。盡管β-受體阻滯劑對(duì)難治性胸水的影響尚未引起關(guān)注，但從一些關(guān)于頑固性腹水的初步研究的數(shù)據(jù)可以推斷其潛在的危害性。因此，一旦明確為難治性胸水，應(yīng)立即停用β-受體阻滯劑，食管胃曲張靜脈套扎術(shù)可作為預(yù)防消化道出血的治療。

3.3連續(xù)胸腔穿刺術(shù)胸腔穿刺放水可快速解決大量肝性胸水引起的呼吸困難。如果患者同時(shí)存在大量的腹水，為了提高呼吸順應(yīng)性，減少肝性胸腔積液再發(fā)生率，在胸腔穿刺后，應(yīng)立即進(jìn)行腹穿。其主要問(wèn)題是，難治性胸水患者的胸水增長(zhǎng)很快，通常在幾天以內(nèi)，這就需要反復(fù)穿刺，增加了患者的返院頻率，降低了其生活質(zhì)量。在一項(xiàng)小樣本量研究中〔6〕，有19例肝性胸水的患者共進(jìn)行了76次胸腔穿刺術(shù)，其醫(yī)源性氣胸達(dá)到了9%。連續(xù)胸腔穿刺適用于那些每2周或以上進(jìn)行1次胸腔穿刺，以及生存期望較小或無(wú)法進(jìn)行其他治療方式的患者。

3.4TIPSTIPS是指經(jīng)皮沿右側(cè)頸靜脈途徑植入支架，連接肝靜脈分支與門(mén)靜脈。它可以有效地降低門(mén)脈壓力，被認(rèn)為是難治性胸水的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，也可以作為肝移植前的治療。TIPS的禁忌證包括年齡>70歲，嚴(yán)重的肝功能衰竭，持續(xù)性肝性腦病，右心功能衰竭或射血分?jǐn)?shù)<60%，肺動(dòng)脈高壓，完全的門(mén)靜脈血栓形成?；谝陨蠘?biāo)準(zhǔn)，最近的一項(xiàng)回顧性研究表明〔7〕，77個(gè)頑固性肝性胸腔積液患者中只有15%可以行TIPS。TIPS手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥為肝性腦病和分流處血栓形成或狹窄。第一種情況大約占27%〔8〕，可以通過(guò)乳果糖聯(lián)合利福昔明治療。如藥物治療無(wú)效，可以減小分流支架的內(nèi)徑。聚四氟乙烯浸支架已經(jīng)替代了裸金屬支架，因?yàn)槠淠軠p少TIPS術(shù)后狹窄的發(fā)生率。

3.5IPC盡管IPC在治療全身惡性積液中已經(jīng)成為一種常規(guī)的治療方法，越來(lái)越多報(bào)道表明其可以治療良性胸腔積液，包括肝性胸水。這可能與傳統(tǒng)的避免胸腔長(zhǎng)期置管引流的觀念相反，因?yàn)槠淇赡軙?huì)引起蛋白丟失、繼發(fā)感染、氣胸、血胸和肝腎綜合征等并發(fā)癥。但事實(shí)上，IPC是一種可以控制性的排放胸水，比反復(fù)住院進(jìn)行胸腔穿刺術(shù)更加舒服、風(fēng)險(xiǎn)更低的治療方案。對(duì)于那些每2周需要1次以上胸腔穿刺的患者，不管是作為最終的治療方案，還是TIPS和肝移植的前的橋梁治療，IPC都是一種合理的治療方案。但其有效性和長(zhǎng)期的安全性僅限于一些個(gè)案報(bào)道和一些小樣本量的研究，尚缺乏足夠的研究證據(jù)。一項(xiàng)對(duì)8個(gè)行IPC的肝性胸水患者的回顧性研究中〔9〕，有6例患者在平均第(74±9)天時(shí)發(fā)生自發(fā)的胸膜固定，拔除胸腔引流管，隨訪3個(gè)月，未再出現(xiàn)胸水。1例患者出現(xiàn)引流口局部感染，通過(guò)全身及局部應(yīng)用抗生素后好轉(zhuǎn)。

3.6胸膜固定術(shù)胸膜固定術(shù)指通過(guò)胸腔引流管或胸腔鏡注入硬化劑而引起胸膜固定粘連，通常適用于極少數(shù)無(wú)腹水的、無(wú)法行其他治療方案的肝性胸水患者。其推薦理由是合并腹水的患者，腹水很快進(jìn)入胸腔，胸膜沒(méi)有足夠的時(shí)間保持固定并黏附。因此對(duì)于擬行胸膜固定術(shù)的肝性胸水患者，只要有足夠的腹水，就行在胸膜固定術(shù)前予以腹水穿刺排液。需要注意的是，門(mén)脈高壓患者進(jìn)行胸腔手術(shù)，其死亡率較高。普遍共識(shí)是Child-C級(jí)和羥末期肝病模型(MELD)>15分或美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)4級(jí)以上的患者應(yīng)避免手術(shù)，包括電視輔助胸腔鏡手術(shù)(VATS)。這個(gè)事實(shí)，連同成功率較低的胸膜固定術(shù)，嚴(yán)重的限制了治療性VATS在肝性胸腔積液患者中的治療效果。而且，關(guān)于通過(guò)小胸導(dǎo)管的簡(jiǎn)單的床邊硬化療法的研究數(shù)據(jù)很少。最近的一項(xiàng)研究中〔7〕，5例床邊多西環(huán)素胸膜固定術(shù)中4例均以失敗而告終。

3.7其他的治療方法難治性肝性胸水的低血壓患者，應(yīng)給予收縮內(nèi)臟和外周血管藥物，比如口服的米多君(起始劑量為5mg，3次/d)，它可以升高血壓，增加腎血流量，促進(jìn)尿鈉排泄。米多君是α-腎上腺素受體激動(dòng)劑，可以用于治療體位性低血壓。選擇性的血管收縮藥物還有奧曲肽和特立加壓素，但是他們需要靜脈給藥且費(fèi)用昂貴。隨著IPC和其他治療方法的出現(xiàn)，胸膜靜脈Denver分流術(shù)已經(jīng)逐漸被淘汰。

3.8肝移植由于一旦診斷為肝性胸腔積液，其中位生存期很短(大約為9個(gè)月)〔10〕，這些患者應(yīng)盡快進(jìn)行肝移植。肝移植是可以延長(zhǎng)肝性胸腔積液患者生存期的唯一治療方法。兩項(xiàng)分別為28例和11例的對(duì)照研究表明〔11〕，從術(shù)后并發(fā)癥和長(zhǎng)期生存率來(lái)看，難治性肝性胸水并不影響移植后結(jié)局。

4小結(jié)

肝性胸水是肝硬化最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其預(yù)后差，一經(jīng)診斷應(yīng)立即考慮肝移植。保守治療包括控制腹水形成，其中包括限鹽、應(yīng)用利尿劑、治療性的胸腔穿刺。大約有1/4的患者對(duì)利尿劑不敏感，在肝移植前應(yīng)進(jìn)選擇其他的治療方案，除非有禁忌證。難治性胸水的標(biāo)準(zhǔn)治療方案為T(mén)IPS，如存在禁忌證，且胸腔穿刺頻率超過(guò)1次/2w，應(yīng)考行IPC。由于腹水可以很快進(jìn)入胸腔，故化學(xué)胸膜固定術(shù)治療效果差。

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〔2014-12-10修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)