鉸鏈?zhǔn)酵夤潭芙Y(jié)合開放手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后僵硬的療效

鉸鏈?zhǔn)酵夤潭芙Y(jié)合開放手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后僵硬的療效

藺利朋李鐵1張健王豐巖劉光耀

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科，吉林長(zhǎng)春130033)

關(guān)鍵詞〔〕肘關(guān)節(jié)僵硬；鉸鏈?zhǔn)酵夤潭?；開放手術(shù)治療

中圖分類號(hào)〔〕R687.4+3〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

通訊作者：劉光耀(1971-)，男，主任醫(yī)師，博士，博士后，碩士生導(dǎo)師，主要從事創(chuàng)傷骨科、骨與軟組織腫瘤研究。

1吉林大學(xué)第一醫(yī)院急診外科

第一作者：藺利朋(1984-)，男，在讀碩士，主要從事四肢與關(guān)節(jié)疾病研究。

肘關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬強(qiáng)直的并發(fā)癥。傳統(tǒng)方式的肘關(guān)節(jié)松解術(shù)療效達(dá)不到滿意效果，在術(shù)后又由于患者依從性及其他原因?qū)е轮怅P(guān)節(jié)得不到系統(tǒng)、有效地功能鍛煉，導(dǎo)致術(shù)后的肘關(guān)節(jié)功能未能達(dá)到預(yù)期的滿意程度。我院骨科對(duì)所有肘關(guān)節(jié)僵硬患者均取出原有內(nèi)固定，尺神經(jīng)游離前置，松解關(guān)節(jié)周圍粘連，術(shù)后進(jìn)行系統(tǒng)、有效地功能鍛煉，同時(shí)依靠鉸鏈?zhǔn)酵夤潭艿莫?dú)特功能，治療效果均達(dá)到滿意程度。

1資料和方法

1.1一般資料本組患者12例，均為單肘，其中男9例，女3例，平均年齡53歲；均有外傷骨折史，其中尺骨鷹嘴骨折術(shù)后5例，肱骨髁間骨折術(shù)后3例，肘關(guān)節(jié)脫位合并冠突骨折術(shù)后2例，橈骨小頭骨折術(shù)后2例。患者均于肘關(guān)節(jié)內(nèi)固定術(shù)后6個(gè)月以上來我院就診。影像學(xué)檢查12例患者均表現(xiàn)為明顯異位骨化。

1.2術(shù)前評(píng)估術(shù)前詳細(xì)詢問外傷史、手術(shù)史及術(shù)后有無并發(fā)癥。查體記錄患者肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)度范圍及檢查尺神經(jīng)有無卡壓癥狀，檢查術(shù)區(qū)的軟組織條件；根據(jù)術(shù)前常規(guī)檢查確認(rèn)能否耐受手術(shù)；于術(shù)前3d常規(guī)提檢肘關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片及三維CT，以此評(píng)估肘關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)是否正常、異位骨化的嚴(yán)重程度、位置以及關(guān)節(jié)面的破壞程度等，排除骨病。

1.3方法

1.3.1放射治療術(shù)前4h內(nèi)患側(cè)肘關(guān)節(jié)行單次的放射治療,以預(yù)防肘關(guān)節(jié)異位骨化〔1〕。

1.3.2手術(shù)方法行全身麻醉，取仰臥位，于上臂近端上驅(qū)血帶，術(shù)區(qū)消毒、鋪巾，常規(guī)選擇內(nèi)外側(cè)聯(lián)合人路，若原手術(shù)切口為后路則選擇原手術(shù)切口。外側(cè)入路以肱骨外上髁前方1cm處為中心，緊貼肱骨外側(cè)壁，自肱橈肌、橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌和肱三頭肌之間牽開后暴露關(guān)節(jié)囊。行關(guān)節(jié)囊切開，暴露關(guān)節(jié)面，充分清除異位骨化組織，同時(shí)切除增生的疤痕組織。暴露前方冠狀突及冠狀窩，充分清除疤痕組織，恢復(fù)冠狀窩的深度，減輕前方活動(dòng)度的阻擋。術(shù)中根據(jù)前臂旋前、旋后活動(dòng)度決定是否切開環(huán)狀韌帶。后內(nèi)側(cè)切口：常規(guī)暴露尺神經(jīng)，銳性游離并前置，緊貼肱骨內(nèi)側(cè)緣剝離肱三頭肌附著處，切開后關(guān)節(jié)囊，暴露尺骨鷹嘴及鷹嘴窩，充分清除窩內(nèi)增生疤痕組織及后方的異位骨化，視情況行鷹嘴修整術(shù)，減輕關(guān)節(jié)伸直時(shí)后方阻擋。如選擇后正中切口則需由切口向內(nèi)外兩側(cè)進(jìn)行較大范圍的剝離，從兩側(cè)肌間隔進(jìn)入肘關(guān)節(jié)，顯露鷹嘴窩，充分清理增生的骨贅或異位骨化組織，對(duì)鷹嘴窩表面進(jìn)行還原，徹底沖洗關(guān)節(jié)間隙，清除粘連組織，松解攣縮關(guān)節(jié)囊、韌帶。游離并前置尺神經(jīng)，徹底松解肘管支持帶，使肘關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)不影響尺神經(jīng)。應(yīng)在肘關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲下可以輕易達(dá)到伸直 0°和屈曲 130°時(shí)結(jié)束松解，松驅(qū)血帶，嚴(yán)密止血，關(guān)閉傷口，放置負(fù)壓引流管1枚，安裝鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ?，手術(shù)完畢。

1.4術(shù)后處理為預(yù)防肘關(guān)節(jié)周圍異位骨化，術(shù)后給予每日口服吲哚美辛緩釋膠囊75mg，持續(xù)4～6w〔2〕。同時(shí)應(yīng)用選擇性環(huán)氧化酶抑制劑塞來昔布緩解疼痛，也能幫助預(yù)防肘關(guān)節(jié)周圍異位骨化的形成〔3〕。術(shù)后根據(jù)引流情況拔除引流管。根據(jù)客觀身體條件開始行功能鍛煉，鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ芸梢钥s短肘關(guān)節(jié)術(shù)后制動(dòng)時(shí)間，它在提供肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性的同時(shí)也能對(duì)關(guān)節(jié)間隙進(jìn)行一定程度的牽開，為術(shù)后肘關(guān)節(jié)的功能鍛煉打下了基礎(chǔ)，同時(shí)也可以使患者術(shù)后可以馬上進(jìn)行系統(tǒng)、有效的關(guān)節(jié)功能鍛煉，且不影響骨折與韌帶的愈合〔4，5〕。術(shù)后6～8w去除外固定架。定期復(fù)查肘關(guān)節(jié)X線及外相。

1.5療效評(píng)定及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理術(shù)后定期隨訪，一般在14～24個(gè)月。主要評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)功能，根據(jù)Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分(MEPI)系統(tǒng)評(píng)價(jià)。使用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

12例患者均獲得滿意隨訪，隨訪時(shí)間 14～24個(gè)月(平均19個(gè)月)。術(shù)中7例采用外側(cè)及后內(nèi)側(cè)聯(lián)合切口，5例采用原手術(shù)切口，所有患者均實(shí)施肘關(guān)節(jié)松解術(shù)結(jié)合鉸鏈?zhǔn)酵夤潭苤委?，術(shù)后外固定架皮膚切口輕度感染1例，予以常規(guī)換藥、抗感染治療后傷口愈合良好。均未出現(xiàn)尺神經(jīng)卡壓癥狀，出現(xiàn)復(fù)發(fā)異位骨化1例，未影響肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，未做進(jìn)一步處理，無肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)、骨折等并發(fā)癥。其中優(yōu)9例，良2例，可1例。

3討論

Morrey〔6〕認(rèn)為如果肘關(guān)節(jié)活動(dòng)屈伸范圍小于100°，無論僵硬于何種體位，均可造成肘關(guān)節(jié)嚴(yán)重功能障礙，影響日常工作和生活。常規(guī)肘關(guān)節(jié)松解術(shù)后，由于受到切口疼痛的影響和肌力的限制，難以進(jìn)行早期的功能鍛煉，常會(huì)導(dǎo)致術(shù)后肘關(guān)節(jié)再次僵硬〔7〕。一般來說肘關(guān)節(jié)活動(dòng)功能弧為30°～130°，達(dá)到 100°的活動(dòng)范圍(ROM)即可滿足日常生活的絕大部分需求〔8〕。通過術(shù)前放療，術(shù)中行鉸鏈?zhǔn)酵夤潭芙Y(jié)合肘關(guān)節(jié)松解，術(shù)后進(jìn)行系統(tǒng)、有效的關(guān)節(jié)功能鍛煉結(jié)合口服藥物治療，解決了傳統(tǒng)肘關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后患者面臨的肘關(guān)節(jié)僵硬的難題，同時(shí)避免了對(duì)肘關(guān)節(jié)周圍軟組織及關(guān)節(jié)軟骨的再損傷，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯減少，功能恢復(fù)較理想，為臨床治療肘關(guān)節(jié)僵硬開辟了新的方向。

4參考文獻(xiàn)

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〔2014-05-09修回〕

(編輯李相軍/滕欣航)