血管內(nèi)超聲在冠狀動(dòng)脈介入治療中的應(yīng)用

夏禹華 李亞麗 陳曉會(huì) 王鳳義 劉展睿 王智慧 (吉林大學(xué)第二醫(yī)院心血管內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 3004)

血管內(nèi)超聲(IVUS)是無創(chuàng)性的超聲技術(shù)和有創(chuàng)性的導(dǎo)管技術(shù)相結(jié)合的，應(yīng)用于臨床以診斷血管病變的一種新的診斷手段，在冠心病的診療中具有重要指導(dǎo)價(jià)值。由于IVUS能夠顯示血管的橫斷面圖像，從而準(zhǔn)確提供血管的諸多信息〔1〕，可以多方面彌補(bǔ)血管造影的不足，準(zhǔn)確觀察血管腔的形態(tài)、管壁之間的關(guān)系，測(cè)量血管狹窄程度和判斷斑塊的性質(zhì)，從而更好地指導(dǎo)臨床治療〔2〕?，F(xiàn)將IVUS在心血管介入治療中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)綜述如下。

1 對(duì)于臨界病變

冠狀動(dòng)脈臨界病變定義是指冠狀動(dòng)脈造影狹窄程度＞40%且＜70%的病變，亦稱為中等程度狹窄〔3〕，按目前國(guó)際通用的標(biāo)準(zhǔn)冠狀動(dòng)脈狹窄程度＞70%為介入治療的適應(yīng)證，而＜40%的病變則以藥物治療為主。臨界病變主要是由于斑塊破裂、出血和血栓形成，它的發(fā)生主要取決于冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊的性狀。IVUS出現(xiàn)之前，冠狀動(dòng)脈造影(CAG)一直被認(rèn)為是評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈形態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)際上，CAG僅僅是造影劑填充冠狀動(dòng)脈來間接顯示血管內(nèi)腔長(zhǎng)軸的二維圖像而已，只能顯示血管腔徑，不能觀察血管壁的結(jié)構(gòu)，特別是對(duì)于狹窄嚴(yán)重程度不清的臨界病變，CAG由于透射方位的不同，而顯示不同程度的狹窄，因此難以做出明確的診斷。CAG常選擇鄰近的正常血管作為參考值，因此可低估血管狹窄的嚴(yán)重程度〔4〕。IVUS通過導(dǎo)管技術(shù)將微型化的超聲探頭置入血管腔內(nèi)進(jìn)行顯像可提供血管的橫截面圖像，不僅可以了解管腔的形態(tài)，還能直接顯示管壁的結(jié)構(gòu)，了解管壁病變的性質(zhì)，進(jìn)行定量測(cè)量(精確測(cè)量血管的直徑及橫截面積)和定性分析(清晰顯示血管壁及粥樣硬化斑塊的組織形態(tài)學(xué)特征)，以確定其狹窄程度及病變類型〔5〕，被認(rèn)為是血管檢查新的金標(biāo)準(zhǔn)。

2 對(duì)于慢性閉塞病變(CTO)

CTO病變多指原位冠狀動(dòng)脈顯著的動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管完全閉塞，被造影證實(shí)正向急性心梗溶栓治療分級(jí)(TIMI)血流為0級(jí)。CTO病變介入治療手術(shù)成功率低，并發(fā)癥、再狹窄和再閉塞發(fā)生率高，但近年來隨著介入技術(shù)的進(jìn)步以及器械的改進(jìn)，尤其是IVUS應(yīng)用于指導(dǎo)CTO病變介入治療，手術(shù)成功率逐漸提高。IVUS作為一種實(shí)時(shí)的血管腔內(nèi)顯像技術(shù)在CTO病變介入治療中可以幫助鑒別導(dǎo)絲在血管真假腔的位置，指引假腔內(nèi)的導(dǎo)絲重新進(jìn)入真腔，是一項(xiàng)有效實(shí)用的高級(jí)導(dǎo)絲技術(shù)。鑒于CTO靶血管長(zhǎng)期血液低灌注，造影上會(huì)造成對(duì)實(shí)際血管大小低估，通過IVUS對(duì)血管精確測(cè)量，可選擇合適的支架大小。IVUS可以精確測(cè)量血管大小，區(qū)分鈣化程度，確定導(dǎo)絲穿刺點(diǎn)，證實(shí)導(dǎo)絲位置，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲操作相關(guān)的血管損傷和優(yōu)化支架置入。

3 對(duì)于彌漫病變

對(duì)于彌漫病變，介入術(shù)后發(fā)生再狹窄及支架血栓的比例相對(duì)較高〔6〕，彌漫長(zhǎng)病變多存在偏心性斑塊，且脂質(zhì)核較大，位置淺、纖維帽薄，那么斑塊很容易破裂，而出現(xiàn)急性血栓事件〔7〕。彌漫長(zhǎng)病變指冠脈血管至少有1/3為50% 以上的狹窄，長(zhǎng)病變指長(zhǎng)度＞20 mm的病變，多發(fā)生于糖尿病患者〔8〕。彌漫性斑塊累及長(zhǎng)病變的冠脈，其選擇的參照血管本身存在病變，CAG檢查會(huì)低估其狹窄程度，而IVUS能更精確判斷病變的長(zhǎng)度、狹窄程度及斑塊的穩(wěn)定性，較CAG具有明顯優(yōu)勢(shì)。根據(jù)Poiseuille定律，冠脈血流與管腔半徑的4次方呈正比，與血管病變的長(zhǎng)度呈反比，因而病變長(zhǎng)度是影響冠脈血流的重要因素。而CAG僅僅是利用造影劑填充冠脈來間接顯示血管內(nèi)腔的輪廓，結(jié)果受投射角度及參考血管等諸多因素的影響，尤其對(duì)于彌漫病變，往往低估斑塊長(zhǎng)度及病變狹窄率，而IVUS不僅能真實(shí)反映病變情況，而且可以精確判斷冠脈血管橫斷面結(jié)構(gòu)〔9〕，評(píng)價(jià)斑塊形態(tài)及穩(wěn)定性〔10〕。病理學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定斑塊的組織學(xué)特點(diǎn)是脂質(zhì)核大，纖維帽薄的偏心斑塊，斑塊面積較大，但占整個(gè)管腔的比例不一定高〔11〕。因此，IVUS可準(zhǔn)確判斷冠脈斑塊結(jié)構(gòu)和特性，正確指導(dǎo)介入治療。

4 對(duì)于分叉病變

隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈溶栓(PCI)治療的廣泛開展，冠狀動(dòng)脈分叉病變?cè)赑CI治療中的比例越來越高，有研究表明冠狀動(dòng)脈分叉病變PCI治療已占PCI治療的15% ～20%，分叉病變患者因?yàn)榉植娌课煌牧?，剪切力和多層支架金屬絲而容易出現(xiàn)較高的手術(shù)失敗和早期手術(shù)并發(fā)癥以及晚期主要心血管事件，如支架內(nèi)再狹窄，再次血運(yùn)重建和支架內(nèi)血栓形成等風(fēng)險(xiǎn)〔12，13〕。分叉病變解剖學(xué)和形態(tài)學(xué)特征是制定技術(shù)策略和介入治療成功的關(guān)鍵因素，IVUS作為精確的血管腔內(nèi)顯像技術(shù)，操作比較簡(jiǎn)單，不需要阻斷血流，可以較長(zhǎng)時(shí)間及重復(fù)檢查，除了可以精確測(cè)量管腔大小，明確分支開口斑塊形態(tài)和分布，指導(dǎo)選擇分叉病變合適的支架術(shù)式外，還可以幫助選擇合適大小和長(zhǎng)度的支架，另外IVUS有助于支架最佳擴(kuò)張，避免支架膨脹不良、貼壁不良、支架沒有覆蓋病變、支架過度擴(kuò)張等。其克服了CAG不足，提供血管解剖學(xué)和斑塊形態(tài)學(xué)有價(jià)值的信息，幫助制定合適的治療策略和優(yōu)化支架植入，改善分叉病變介入治療患者的長(zhǎng)期預(yù)后〔14〕。

5 對(duì)于主動(dòng)脈夾層

自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層(SCAD)是引起心肌缺血的少見原因，發(fā)生率低，但死亡率高〔15，16〕。Jorgensen 等〔17〕報(bào)道 69% 的SCAD病例見于尸檢，CAG對(duì)其的檢出率僅為0.1%。CAG是以往診斷SCAD最常用的方法，但其對(duì)于夾層破口的定位、真假腔的鑒別以及夾層原因的判斷存在較大的局限性。IVUS可以清晰顯示血管橫截面圖像，提供有關(guān)血管壁和血管腔的諸多信息，并能進(jìn)行定量分析，從而彌補(bǔ)了CAG的不足〔18〕。SCAD是原因不明的冠脈中層撕裂或內(nèi)膜下血腫形成，由于其形態(tài)結(jié)構(gòu)多變，CAG并不能全面而準(zhǔn)確地反映病變的性質(zhì)、程度和范圍，單純明確夾層的存在遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足治療上的需要。IVUS能清晰地顯示血管橫斷面圖像，對(duì)于夾層破口的定位、真假腔的鑒別以及夾層原因的判斷具有一定的優(yōu)勢(shì)〔19〕。其中夾層真假腔的鑒別對(duì)SCAD的支架植入治療意義最為重大，只有準(zhǔn)確判斷真假腔，才能確保支架植入前導(dǎo)絲準(zhǔn)確放置于真腔，避免支架在假腔中釋放。CAG對(duì)SCAD的診斷主要依靠對(duì)剝脫的夾層內(nèi)膜片的識(shí)別，然而這種內(nèi)膜片是可透X線的，所以一旦夾層假腔內(nèi)血栓形成或者SCAD僅表現(xiàn)為內(nèi)膜下血腫，CAG只能發(fā)現(xiàn)管腔的充盈缺損而無法識(shí)別出夾層，往往錯(cuò)誤地判斷為動(dòng)脈粥樣硬化狹窄。內(nèi)膜片在IVUS顯像中表現(xiàn)為一層搏動(dòng)性的高回聲結(jié)構(gòu)，并與真腔的高回聲內(nèi)層相連，即使假腔內(nèi)血栓形成，在血栓和內(nèi)膜片之間仍可顯示出清晰的界面〔20，21〕。

綜上所述，IVUS能更準(zhǔn)確地判定冠狀動(dòng)脈有效管腔的大小、粥樣硬化病變的性質(zhì)及冠狀動(dòng)脈狹窄的程度。IVUS相對(duì)于CAG是一種更加精確、更為直觀的影像學(xué)補(bǔ)充。在PCI指征的選擇、介入治療過程的指導(dǎo)以及即刻效果評(píng)價(jià)方面都起到了不可替代的重要作用。

1 White CW，Wright CB，Doty DB，et al.Does visual interpretation of the coronary arteriogram predict the physiologic importance of acoronary stenosis〔J〕.Nengl J Med，1984;310(13):819-24.

2 Jemmy R，Hasche E，Sinclair E，et al.Visualisation of arterial structure invivo with intravascular ultrasound〔J〕.Aust N Z J Med，1993;23(4):362-9.

3 Tobis J，Azarbal B，Slavin L.Assessment of intermediate severity coronary lesionsin the catheterization laboratory〔J〕.J Am Coll Cardiol，2007;49(8):839-48.

4 Scheerder I，Man F，Herregods MC，et al.Intravascular ultrasound versus angiography for measurment of luminal diameters in normaland diseased coronary arteries〔J〕.Am Heart J，1994;127(2):243-51.

5 Alfonso F，Macaya C，Goicolea J，et al.Intravascular ultrasound imaging of angIographically normal coronary segments in patients with coronary artery disease〔J〕.Am Heart J，1994;127(3):536-44.

6 Park SJ，Hong MK，Lee CW，et al.Elective stenting of unprotected left main coronary artery stenosis〔J〕.J Am Coll Cardiol，2001;38(4):1054-60.

7 Bourantas CV，Garg S，Naka KK，et al.Focus on the research utility of intravascular ultrasound-comparison with other invasive modalities〔J〕.Cardiovasc Ultrasound，2011;9(1):2.

8 李為民，霍 勇，呂樹錚.冠心病介入治療策略與技巧〔M〕.第一版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:105-9.

9 Han Y，Jing Q，Xu B，et al.Safety and efficacy of biodegradable polymercoated sirolimus-eluting stents in“real-world”practice:18-month clinical and 9-month angiographic outcomes〔J〕.JACC Cardiovasc Interv，2009;2(4):303-9.

10 Calvert PA，Obaid DR，O’Sullivan M，et al.Association between IVUS findings and adverse outcomes in patients with coronary artery disease:the VIVA(VH-IVUS in Vulnerable Atherosclerosis)Study〔J〕.JACC Cardiovasc Imaging，2011;4(8):894-901.

11 Shah PK.Mechanisms of plaque vulnerability and rupture〔J〕.J Am Coll Cardiol，2003;41(4):15S-22S.

12 Colombo A Mosesj W Morice MC et al.Randomized study to evaluatesirolimus-eluting stents implanted at coronary bifurcation lesions J〔J〕.Circulation，2004;109(10):1244-9.

13 Latib A Colombo A.Bifurcation disease:what do we know，what should we do〔J〕.JACC Cardiovasc Interv，2008;1(3):218-26.

14 Costara Mintzgs Carliersg et al.Bifurcation coronary lesions treated with the crush technique an intravascular ultrasound analysis〔J〕.J Am Coll Cardiol，2005;46(4):599-605.

15 Almeda FQ，Barkatullah S，Kavinsky CJ.Spontaneous coronary artery dissection〔J〕.Clin Cardiol，2004;27(7):377-80.

16 Alpert JS.Spontaneous coronary ertery dissection:an uncomm on but dangerous condition〔J〕.Curr Cardiol Rep，2004;6(4):233-4.

17 Jorgensen MB，Aharonian V，Mansukh ani P，et al.Spontaneous coronary dissection:a cluster of cases with this rare finding〔J〕.Am Heart J，1994;127(5):1382-7.

18 Safian RD，F(xiàn)reed MS.The Manual of Interventional Cardiology〔M〕.USA:Michigan，2002:693-6.

19 Koschyk DH，Meinertz T，Nienaber CA.Images in cardiovascular medicine.Intravascular ultrasound for stent implantation in aortic dissection〔J〕.Circulation，2000;102(4):480.

20 Hibi K，Kimura K，Nakatogawa T，et al.Intracoronary ultrasound diagnosis of an aortic dissection causing anterior acute myocardial infarction〔J〕.Circulati on，2003;108(20):e145-6.

21 Auer J，Punzengruber C，Berent R，et al.Spontaneous coronary artery dissection involving the left main stem:assessment by intravascular ultrasound〔J〕.Heart，2004;90(7):e39.