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    何慶勇副主任醫(yī)師應(yīng)用經(jīng)方治療心腎綜合征的經(jīng)驗(yàn)*

    2015-01-25 10:23:31米齊悅指導(dǎo)何慶勇
    中國中醫(yī)急癥 2015年7期
    關(guān)鍵詞:方證豬苓防己

    米齊悅指導(dǎo) 何慶勇

    (1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京 100053;2.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029)

    ·專家經(jīng)驗(yàn)·

    何慶勇副主任醫(yī)師應(yīng)用經(jīng)方治療心腎綜合征的經(jīng)驗(yàn)*

    米齊悅1,2△指導(dǎo) 何慶勇1

    (1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京 100053;2.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029)

    心腎綜合征 經(jīng)方 方證 何慶勇 危重病

    心腎綜合征指心及腎臟中一個(gè)器官的急性或慢性功能障礙可能導(dǎo)致另一器官的急性或慢性功能損害的臨床綜合征。隨著慢性腎衰竭及慢性心力衰竭的發(fā)病率逐漸增加,心腎綜合征的發(fā)病及死亡率日益增加,其預(yù)后極差,治療困難,為臨床危重?。?]。經(jīng)方久經(jīng)臨證考驗(yàn)而療效不衰,其不僅理法思路縝密,且組方法度嚴(yán)謹(jǐn),藥簡效宏,采用經(jīng)方治療當(dāng)是心腎綜合征的突破所在。何慶勇副主任醫(yī)師為中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房??漆t(yī)師,擅用經(jīng)方治療危重病。何師認(rèn)為中醫(yī)治療心腎綜合征療效的源頭在于經(jīng)方,提出在辨證施治中當(dāng)以六經(jīng)辨證為綱,抓主癥而求方證對(duì)應(yīng),重視經(jīng)方活用。何師在臨床施治中多根據(jù)方證采用大柴胡湯、豬苓湯、木防己湯、木防己去石膏加茯苓芒硝湯、真武湯、澤瀉湯等經(jīng)方治療,屢獲良效。筆者有幸跟隨何師學(xué)習(xí),每觀其臨證應(yīng)用經(jīng)方治療心腎綜合征療效頗驗(yàn),略述其經(jīng)驗(yàn)如下,以享同道。

    1 從六經(jīng)立法辨治心腎綜合征

    Ronco等根據(jù)發(fā)病的急慢性及心腎之間的復(fù)雜因果關(guān)系,將心腎綜合征分為5個(gè)亞型,即Ⅰ型急性心腎綜合征、Ⅱ型慢性心腎綜合征、Ⅲ急性心腎綜合征、Ⅳ慢性心腎綜合征、Ⅴ繼發(fā)性心腎綜合征[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)心腎綜合征的基礎(chǔ)治療以利尿劑為主,輔以改善患者預(yù)后的藥物,緊急情況下可行腎臟替代治療。雖然,積極治療可挽救患者的生命,但心腎綜合征患者往往長期存在心、腎功能衰竭、利尿劑抵抗等病理基礎(chǔ)使得療效有限。心腎綜合征可歸屬于中醫(yī)學(xué) “水腫”“喘證”“癃閉”“痰飲”等范疇。大多醫(yī)家認(rèn)為心腎綜合征的病機(jī)以心腎陽虛為主,陽(氣)虛血液運(yùn)行無力,日久致血脈瘀阻,水無所主,致水氣凌心,而變生諸癥[3-5]。何師體會(huì)到本病病機(jī)復(fù)雜,不僅涉及心腎,更與肝氣郁滯,胃腸壅滯,脾失健運(yùn)有關(guān),在治療中提倡從六經(jīng)辨治出發(fā),尋方證對(duì)應(yīng)之法。

    2 經(jīng)方治療心腎綜合征的經(jīng)驗(yàn)

    何師根據(jù)自己方證研究體會(huì)及臨床應(yīng)用經(jīng)方經(jīng)驗(yàn),提出在疑難及危重病的治療中,當(dāng)以六經(jīng)辨證為綱,抓主癥求方證,重視經(jīng)方活用[6-13]。何師認(rèn)為心腎綜合征涉及多經(jīng)病變,其中以少陽、少陰、陽明為多,臨證常采用大柴胡湯、豬苓湯、木防己湯、真武湯、澤瀉湯等治療。

    2.1 六經(jīng)辨證為綱 何師認(rèn)為在錯(cuò)綜繁雜的臨床表現(xiàn)中,當(dāng)選擇一種即可囊括病機(jī)又簡便易施的辨治方法,提出遵仲景六經(jīng)辨證之法,以先確定病性病位抓病證要旨,即執(zhí)六經(jīng)之牛耳而統(tǒng)百病,有是證而歸是經(jīng)。根據(jù)每經(jīng)提出的提綱脈證,可快速辨所在之經(jīng)。

    心腎綜合征患者臨床上多見口渴欲飲,口苦,目眩,動(dòng)則喘憋,胃脘滿痛,四肢厥冷,精神萎靡,全身或雙下肢水腫,小便少,大便干,舌苔黃燥或焦裂,脈微細(xì)無力或沉實(shí)等癥狀。據(jù)相關(guān)提綱證條文:如論少陽病訴“少陽之為病,口苦,咽干,目眩也”;而少陰病為“少陰之為病,脈微細(xì),但欲寐也”;若陽明病則“陽明之為病,胃家實(shí)是也”。則見口苦、咽干、目眩者便知為少陽經(jīng)病變,而精神不振、脈微弱無力則屬少陰經(jīng)為病,若腹?jié)M硬痛、大便干、舌苔黃燥、脈沉實(shí)者則為腑氣不通所致,病在陽明。何師通過對(duì)心腎綜合征的臨床脈證的歸納,發(fā)現(xiàn)其多符合少陽、少陰、陽明經(jīng)病,提出當(dāng)從少陽、少陰、陽明病角度論治心腎綜合征。何師提出應(yīng)用六經(jīng)辨治的關(guān)鍵在于明確六經(jīng)的脈證,亦當(dāng)重視六經(jīng)臟腑的病理病證,因臨床癥狀表現(xiàn)復(fù)雜,往往不可能一概而全,多兼合他經(jīng)或出現(xiàn)不典型的癥狀,只有抓住病變本質(zhì),才能將六經(jīng)辨證真正應(yīng)用到臨床中去。

    2.2 抓主癥求方證 方證就是方劑的主治依據(jù),和方劑對(duì)應(yīng)的不僅僅是病機(jī),更是病機(jī)大原則之下的具體癥狀和體征,因?yàn)楹笳卟拍芨鼫?zhǔn)確地指出用方的關(guān)鍵點(diǎn)[14]。仲景將前人臨床應(yīng)用較為成熟的方劑與較為固定的病證表現(xiàn)之間的特殊對(duì)應(yīng)關(guān)系以113方方證形式固定下來,大道至簡,注重實(shí)效。即張仲景所言:“病皆與方相應(yīng)者乃服之”,何師認(rèn)為方證對(duì)應(yīng)是臨證取效的關(guān)鍵,而準(zhǔn)確提煉主癥是方證對(duì)應(yīng)的核心。

    經(jīng)方之證的組合是非常嚴(yán)密的,脈證變化與方藥之間亦具很強(qiáng)的對(duì)應(yīng)關(guān)系,甚至是達(dá)到了量化的水準(zhǔn),如何在繁雜的病證中確定主癥有賴于對(duì)經(jīng)方的深度認(rèn)識(shí)及臨證的細(xì)心體悟。何師在心腎綜合征的治療過程中發(fā)現(xiàn),患者多出現(xiàn)口干欲飲,眩暈,心悸,胸悶氣喘,胃脘部脹滿,面色黧黑,食欲差,心煩失眠,全身或雙下肢水腫,小便不利,大便干結(jié)或腹瀉等癥狀。參之《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》“按之心下滿痛者……宜大柴胡湯”;《金匱要略·消渴小便利淋病脈證并治》“脈浮發(fā)熱,渴欲飲水,小便不利者,豬苓湯主之”及“少陰病……心煩不得眠者,豬苓湯主之”;《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》“膈間支飲,其人咳滿,心下痞堅(jiān),面色黧黑……木防己湯主之。虛者即愈,實(shí)者三日復(fù)發(fā),復(fù)與不愈者,宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之”,《傷寒論·辨太陽病脈證并治》“心下悸,頭眩,身瞤動(dòng),振振欲擗地者,真武湯主之”及“少陰病……小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者……真武湯主之”,《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》“心下有支飲,其人苦冒眩,澤瀉湯主之”。諸條文可見,心腎綜合征者多符合大柴胡湯、豬苓湯、木防己湯、木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯、真武湯、澤瀉湯證。何師結(jié)合臨床治療心腎綜合征體會(huì)到大柴胡湯的主癥是口苦,胃脘部滿痛拒按,大便干結(jié);木防己湯主癥為心下痞堅(jiān),顏面黧黑,脈沉緊;豬苓湯的主癥即口渴欲飲,水腫或小便不利,心煩不眠,舌紅少苔;真武湯的主癥是心悸,頭眩,畏寒,振振欲擗地,小便不利;澤瀉湯的主癥為眩暈,舌胖大。臨證根據(jù)上述癥狀對(duì)應(yīng)方劑,便可執(zhí)簡馭繁,使方證相應(yīng)。

    2.3 重視經(jīng)方活用 徐靈胎曾言 “蓋方之治病有定,而病之變遷無定,知其一定之治,隨其病之千變?nèi)f化,而應(yīng)用不爽。此從流溯源之法,病無遁形矣”。何師認(rèn)為經(jīng)方應(yīng)用的要點(diǎn)在于以病機(jī)統(tǒng)病,根據(jù)病機(jī)疊方。心腎綜合征患者多迭經(jīng)各種西醫(yī)治療方案,其病機(jī)復(fù)雜,涉及多經(jīng)病變,所辨之證涉及多方,故采用兩方或多方疊用,既能囊括病機(jī)又可周全患者所苦之癥[15-16]。如癥見胃脘部滿痛、口渴欲飲、心煩不眠、小便不利、大便干結(jié)者,則符合少陽與陽明合并之大柴胡湯證又兼有少陰陰虛、水熱互結(jié)的豬苓湯證,故可采用大柴胡湯合豬苓湯施治;或癥見口苦、頭目眩暈、胸悶喘憋、腹部脹滿、面色黧黑者可選用大柴胡湯合木防己湯辨治。

    何師認(rèn)為經(jīng)方活用的另一個(gè)要點(diǎn)在于藥量,雖不必盡效仲景之藥量但一定要遵守藥量配比。如大柴胡湯原方中用柴胡半斤、黃芩三兩、芍藥三兩,臨床應(yīng)用時(shí)柴胡劑量應(yīng)大于黃芩、芍藥的量;而豬苓湯應(yīng)嚴(yán)格按照《金匱要略·消渴小便利淋病脈證并治》所載,方中各藥劑量相同或接近;木防己湯當(dāng)符合原方比例,盡量接近木防己∶桂枝∶人參是3∶2∶4的關(guān)系。又據(jù)真武湯“茯苓三兩,芍藥三兩,白術(shù)二兩,生姜(切)三兩,附子一枚(炮,去皮,破八片)”可知方中茯苓、芍藥、白術(shù)、生姜比例相近,且需較大劑量。而澤瀉湯原方“澤瀉五兩,白術(shù)二兩”,即澤瀉∶白術(shù)比例最好為5∶2。

    3 典型醫(yī)案

    患某,女性,76歲,初診日期:2014年7月30日。主訴:間斷胸悶30余年,喘憋伴水腫2年,加重2 d??滔掳Y:心悸、胸骨后悶痛,喘憋不能平臥,雙下肢及腰骶部重度可凹性水腫,自覺寒熱交替發(fā)作,以發(fā)熱為多,腹部脹滿,口干口苦,欲飲水,心煩失眠,納差,小便量少,夜尿每晚5~6次,大便偏干。曾在急診接受利尿劑治療2 d,效果不佳。既往史:慢性支氣管炎10余年。查體:BP 102/71 mmHg,體型偏胖,精神萎靡,雙肺呼吸音粗,雙下肺可聞及濕性啰音,心率99次/min,心律不齊,叩診心界擴(kuò)大,腹膨隆,有壓痛、未觸及實(shí)質(zhì)性包塊,雙下肢及腰骶部重度可凹形水腫。舌紅苔黃膩有裂紋,脈弦滑。輔助檢查如下。血常規(guī):血紅蛋白(HGB)97 g/L,全血肌鈣蛋白I(CTNI)0.094 μg/L,氨基末端腦鈉肽前體 (NTproBNP)17684P g/mL。生化:肌酐(Cr)114.2 μmol/L,尿素氮(BUN)10.3 mmol/L,尿酸(UA)559 μmol/L。超聲心動(dòng)圖:EF 29%,節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常,全心大,二尖瓣退變并反流(輕度),三尖瓣反流(輕度),左心功能減低。胸片:雙肺瘀血,雙下肺炎癥,心包積液,主動(dòng)脈硬化。心電圖:心房顫動(dòng),完全右束支傳導(dǎo)阻滯,室性早搏。西醫(yī)診斷:心腎綜合征Ⅱ型。中醫(yī)診斷:喘證,水腫,辨為少陽陽明合病,兼少陰陰虛、水熱互結(jié)。治以大柴胡湯合豬苓湯:柴胡24 g,白芍9 g,生大黃6 g(后下),枳實(shí)12 g,黃芩9 g,法半夏12 g,生姜15 g,大棗12 g,豬苓15 g,茯苓15 g,澤瀉15 g,阿膠珠15 g,滑石塊15 g,7劑,水煎服。服藥1劑后患者胸悶不適、喘憋明顯減輕,腹部脹感緩解,排大便順暢,小便量可。3劑后,患者雙下肢及腰骶部水腫基本消退,腹部脹感消失,二便可,口干口苦癥狀改善,寒熱交替癥狀有所緩解,納增,夜間可間斷平臥入睡。效不更方,守上方繼進(jìn)7劑。復(fù)查:血常規(guī)HGB 112 g/L;BNP 3712P g/mL。生化:Cr 96 μmol/l,BUN 6.8 mmol/L,UA 393 μmol/l。隨診2個(gè)月,患者病情穩(wěn)定。

    按語:本案采用六經(jīng)辨證,參之四診資料,辨證為少陽陽明合病,兼少陰陰虛、水熱互結(jié),方用大柴胡湯合豬苓湯。據(jù)患者心煩失眠,口渴欲飲,自覺發(fā)熱,腹部脹滿、拒按,并且按之無實(shí)質(zhì)性包塊,小便量少,大便偏干等癥狀,符合大柴胡湯證及豬苓湯證。臨證以大柴胡湯合豬苓湯原方施治,則方證相應(yīng),患者服藥1劑后已明顯感諸癥狀緩解。

    何師認(rèn)為大柴胡湯有通腑之功,對(duì)于心腎綜合征患者,水液潴留為病之所最苦,而往往利尿劑效果不佳,用通腑之法可使一部分水液及廢物從大腸而出,既能改善水腫癥狀有可減輕腎臟利尿的負(fù)擔(dān)。本例患者經(jīng)由利尿劑治療后效果不佳,陰液已傷而水濕未除又變生水熱之邪,符合豬苓湯少陰陰虛、水熱互結(jié)的病機(jī)。何師在臨床治療中發(fā)現(xiàn),心腎綜合征患者多出現(xiàn)利尿劑抵抗,而豬苓湯中有阿膠,其為血肉有形之品,富含蛋白質(zhì),可一定程度上起到提高膠體滲透壓的作用,能夠改善患者利尿劑抵抗。

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    R249.8

    A

    1004-745X(2015)07-1187-03

    10.3969/j.issn.1004-745X.2015.07.022

    2015-04-01)

    國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81202803)

    △通信作者(電子郵箱:18813067420@163.com)

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