顱內(nèi)靜脈竇血栓的影像學(xué)研究進(jìn)展

顱內(nèi)靜脈竇血栓的影像學(xué)研究進(jìn)展

朱美娜邢影吳淼鄭昭時楊宏

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科，吉林長春130033)

關(guān)鍵詞〔〕顱內(nèi)靜脈竇血栓；影像

中圖分類號〔〕R743.32〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A〔

通訊作者：楊宏(1956-)，女，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事腦血管病及神經(jīng)系統(tǒng)變性病研究。

第一作者：朱美娜(1988-)，女，在讀碩士，主要從事腦血管病研究。

顱內(nèi)靜脈竇血栓(CVST)最早于1825年由Ribes報道，是一種臨床少見的腦血管病，由多種病因所致的腦靜脈系統(tǒng)狹窄或閉塞，顱內(nèi)靜脈回流受阻，伴隨顱內(nèi)壓增高為特點的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，約占所有腦卒中的0.5%〔1〕，以中青年人多見，病因復(fù)雜，且臨床表現(xiàn)缺乏特異性，極易被臨床醫(yī)師漏診或誤診。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和普及，CVST逐漸得到早期診斷及治療，病死率已有所下降。本文總結(jié)近幾年CVST的影像學(xué)檢測方法，描述其臨床表現(xiàn)，旨在進(jìn)一步指導(dǎo)臨床診斷。

1CVST在頭顱CT中的所見

頭顱CT可作為首選影像學(xué)方法，敏感性和特異性較高。頭顱CT在影像學(xué)上分為直接征象和間接征象。直接征象為條索征、高密度三角征，條索征提示大腦皮層表面靜脈內(nèi)血栓，而高密度三角征一般指上矢狀竇的血栓，由靜脈(竇)內(nèi)血栓呈高密度直接顯影所致，為靜脈竇血栓不同部位的表現(xiàn)〔2〕。Virapongse等分析76例CVST患者，條索征和高密度三角征出現(xiàn)率為24.5%，空三角征出現(xiàn)率為28.6%。這一征象在橫斷面CT掃描常見于上矢狀竇的后1/3，冠狀面CT掃描見于頂部上矢狀竇。其形成機(jī)理是由于靜脈竇閉塞，造影劑通過硬膜竇的側(cè)支吻合、未完全閉塞的靜脈及增生的毛細(xì)血管進(jìn)入血栓周圍的竇隙，且構(gòu)成竇壁的硬腦膜充血強(qiáng)化，從而形成了邊緣強(qiáng)化。間接征象表現(xiàn)為相應(yīng)靜脈(竇)引流區(qū)腦水腫、缺血梗死灶、出血性梗死、腦室梗阻或阻塞性腦積水。這是由于腦脊液重吸收障礙、靜脈淤血、靜脈性腦梗死及靜脈性腦出血等病理生理改變所引起的，單側(cè)或雙側(cè)腦葉皮層及皮層下低密度影，其內(nèi)見點片狀高密度影，周圍可見腦水腫、腦室受壓等表現(xiàn)，表現(xiàn)為腦實質(zhì)受累及顱高壓。仍有20%~30%CVST頭顱CT正?！?〕，特別是在單純顱內(nèi)壓增高的患者，需進(jìn)一步行磁共振成像(MRI)檢查。

2CVST在頭顱MRI中的改變

MRI對CVST反映較CT敏感，當(dāng)靜脈竇完全被血栓堵塞后，流空現(xiàn)象消失，竇腔內(nèi)出現(xiàn)異常信號。MRI可以多個序列成像，并且無顱骨的偽影影響，除可顯示靜脈竇的情況，對CVST的間接征象影像反映更全面。

CVST的MRI表現(xiàn)與血栓形成的時間及其代謝演變有關(guān)〔4〕。在急性期(<1 w)血栓 T1WI為等、略低或較高信號，T2WI為低信號，T2WI-FLAIR為高信號。這是因為急性期CVST有氧合-脫氧-正鐵血紅蛋白逐步演變、含量不同，造成MRI信號的表現(xiàn)復(fù)雜多樣；亞急性期(1~2 w)血栓，T1WI、T2WI以高信號為主，亞急性期CVST紅細(xì)胞破裂，形成大量脫氧血紅蛋白，血栓在各掃描序列均呈高信號；慢性期(>2 w)的血栓，以正鐵血紅蛋白為主，T1WI序列以等信號為主，T2WI序列以低信號為主，血管流空現(xiàn)象重新出現(xiàn)。血栓機(jī)化，鈣鹽沉積，信號降低，再隨著人體自溶抗凝系統(tǒng)的啟動和抗凝藥物的使用，靜脈竇部分或完全再通，血管流空信號恢復(fù)，導(dǎo)致靜脈竇壁不規(guī)則，因此部分患者僅表現(xiàn)為靜脈竇壁毛糙〔5〕。

CVST的間接征象：當(dāng)靜脈系統(tǒng)血栓形成，造成腦水腫，腦組織出現(xiàn)缺血、缺氧、梗死，再加上血腦屏障破壞、纖維血管破裂，可出現(xiàn)皮層下出血性腦梗死、腦內(nèi)血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血等情況。腦腫脹以T2WI、T2WI-FLAIR顯示尤佳〔6〕。

段祖耘等〔7〕研究發(fā)現(xiàn)，T2WI可以檢測到90%的血栓位點，而T1WI可檢測到84%的狹窄位點。在CVST的1～3 d T2WI的敏感性為90%，其良好敏感性在發(fā)病前3 d意義最大。在CVST癥狀出現(xiàn)1周內(nèi)，其敏感性都很穩(wěn)定，對MRV難以顯示的皮層靜脈血栓的敏感性，T2WI(97%)高于T1WI (78%)、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(FLAIR)及彌散加權(quán)成像(DWI)(<40%)。因此，頭顱MRI主要對急性、亞急性CVST有診斷價值，表現(xiàn)為明確的充盈缺損或血流信號的缺失，而慢性期CVST診斷有一定困難。此時需結(jié)合患者是否有臨床癥狀，或者結(jié)合增強(qiáng)掃描及MRV進(jìn)一步檢查。在MRI上很難確認(rèn)正常深靜脈，血液流動停滯可能導(dǎo)致廣泛的深靜脈血栓形成和深靜脈彌漫性腫大。擴(kuò)張的深靜脈繼發(fā)于顱內(nèi)靜脈壓的升高，T2*加權(quán)的GRE序列在顯示急性期皮層靜脈血栓方面很敏感，優(yōu)于SE及2D TOF MRA序列。因此T2*加權(quán)的GRE序列有用于檢測急性和亞急性上矢狀竇(SSS)血栓形成和深靜脈(DVS)以及皮層靜脈血栓形成，并有較高的診斷價值。

3CVST在頭顱MRV中所見

MRV的應(yīng)用彌補(bǔ)了MRI的不足，對于一些在MRI上不易診斷的急性期血栓，MRV可以多角度、多平面、立體直觀地顯示受累靶血管及靜脈竇情況，明確血栓存在、范圍及血管狹窄程度，還可顯示CVST恢復(fù)期血管的再通及血流恢復(fù)情況〔8〕。正常靜脈竇和腦靜脈在MRV上表現(xiàn)高血流信號，靜脈竇顯影良好，竇腔粗細(xì)均勻，邊緣規(guī)則。當(dāng)出現(xiàn)靜脈竇血栓時，頭MRV出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)。主要表現(xiàn)為：受累靜脈竇血流高信號缺失，節(jié)段性信號中斷、變細(xì)、顯示不清，或者管腔粗細(xì)不均等直接征象；還可表現(xiàn)兩側(cè)靜脈分支顯影不均，靜脈竇病變遠(yuǎn)端有靜脈側(cè)支形成和其他途徑代償?shù)囊黛o脈異常擴(kuò)張的間接征象。MRI聯(lián)合MRV成像可以互相彌補(bǔ)缺點，檢查方便，而且無創(chuàng)傷，目前認(rèn)為是診斷CVST最敏感的技術(shù)。不足在于閉塞竇腔局部血流極度緩慢，甚至停滯時血流信號減弱或丟失，造成該處靜脈竇狹窄或閉塞的假象。靜脈竇先天發(fā)育變異所致的假陽性也不容忽視，常表現(xiàn)為兩側(cè)靜脈竇不對稱，弱勢側(cè)表現(xiàn)為管腔纖細(xì)，甚至顯影斷續(xù)。Alper等〔8〕發(fā)現(xiàn)橫竇流動間隙或發(fā)育不全可見于約24%的正常人。左側(cè)橫竇有時缺如，在MRV上可表現(xiàn)為類似橫竇血栓形成的靜脈竇高血流信號的消失。據(jù)Manara〔9〕等統(tǒng)計，對102例病人的顱內(nèi)靜脈竇評價時，發(fā)現(xiàn)右側(cè)橫竇優(yōu)勢和左側(cè)橫竇優(yōu)勢比例分別為61%和17%，均勢橫竇占22%，約有44%可以在非優(yōu)勢側(cè)橫竇出現(xiàn)流動間隙。由于MRV難于區(qū)別是靜脈血栓還是腦靜脈發(fā)育不良，所以將MRV和MRI相結(jié)合，可大大降低靜脈竇血栓的誤診率。對于皮層靜脈血栓，即使是MRI與MRV聯(lián)合應(yīng)用，診斷CVST仍然有困難,而導(dǎo)致漏診、誤診〔10,11〕。

目前將診斷CVST的MRV成像序列分為時間飛躍血流成像(TOF-MRV)、相位對比血流成像(PC-MRV)、三維對比增強(qiáng)磁共振血管血流成像(3D CE-MRV)。TOF-MRV根據(jù)數(shù)據(jù)采集處理模式的不同，分為二維時間飛躍法(2D TOF)和三維時間飛躍法(3D TOF)，2D TOF法較3D TOF法對慢血流相對敏感，并且采集時間較短，背景抑制效果好。因此2D TOF-MRV成為評估顱內(nèi)血管的最理想和最常用的方法。TOF法易受靜止組織信號干擾，有明顯的血流流入增強(qiáng)效應(yīng)，對結(jié)構(gòu)復(fù)雜的靜脈竇顯示欠佳，一般用于動脈系統(tǒng)的成像。PC -MRV不僅對慢血流敏感，受飽和效應(yīng)的影響小,背景抑制良好,可進(jìn)行流速、流量和方向的測定。但是PC法在同等參數(shù)條件下較TOF法耗時長，且需在成像之前對血流速度作出估計，并設(shè)定合適的速度編碼值。通常認(rèn)為較適合的流速編碼值以20 cm/s，也有學(xué)者認(rèn)為中國人靜脈流速編碼值以10~15 cm/s為最佳。無論是用TOF-MRV還是PC-MRV，要想正確評價靜脈和靜脈竇閉塞，首先要獲得足夠用于診斷靜脈結(jié)構(gòu)的圖像。3D CE-MRV 的掃描時間短，圖像空間分辨力高，受血流速度及偽影影響較小，比較接近腦血管造影檢查效果。國內(nèi)某項回顧性分析〔12〕示3D-CE MRV診斷靜脈竇血栓陽性率達(dá)100%。目前常用的MRV成像方法有2D-TOF、3D CE-MRV法。有學(xué)者認(rèn)為〔13〕，在CVST的早期診斷中，應(yīng)及時行3D CE-MRV與冠狀位2D TOF-MRV檢查以排除CVST的可能。對急性、亞急性CVST的確診及治療后復(fù)查(癥狀持續(xù)<1個月者)應(yīng)優(yōu)先行CE-MRV檢查；對慢性CVST(癥狀持續(xù)>1 個月者)確診及治療復(fù)查宜同時行3D CE-MRV 和冠狀位2D TOF-MRV 檢查；對疑似CVST 形成的妊娠期婦女宜行2D TOF-MRV(冠狀位)檢查；對仍不能確診者則行顱腦數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查。

4CVST在DSA所見

DSA是診斷CVST 的“金標(biāo)準(zhǔn)”，主要表現(xiàn)為靜脈竇的充盈狀態(tài)(包括靜脈竇充盈缺損或顯影不良，回流靜脈及吻合靜脈擴(kuò)張迂曲、側(cè)支循環(huán)形成等征象)，還可以從血流動力學(xué)的角度分析腦動靜脈循環(huán)中的動脈期、毛細(xì)血管期和靜脈期及竇期的循環(huán)時間來確定總循環(huán)時間的延長被延誤在何時期。全腦DSA檢查有著其他檢查途徑無以取代的優(yōu)勢〔14〕，DSA揭示了發(fā)育不全的靜脈竇或伴隨皮層、頭皮和面部靜脈逆流的靜脈擴(kuò)張發(fā)育遲緩的靜脈結(jié)構(gòu)。此外，DSA能夠顯示某些靜脈，特別是皮層靜脈和某些深靜脈結(jié)構(gòu)，而在MRV或CTV檢查難以發(fā)現(xiàn)發(fā)育不全或腦靜脈(竇)的閉鎖，但在腦血管造影的靜脈相可清楚地顯示〔15〕。MRV可以顯示靜脈竇血栓的直接和間接征象，與DSA結(jié)果比較存在一定比例的漏診率(17.2%)〔16〕，提示在臨床工作中，若出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，盡管MRV診斷為陰性，仍然不能排除CVST的診斷，需進(jìn)一步行DSA。

檢查同時可經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)行治療是DSA的另一優(yōu)勢〔17〕，靜脈竇血栓形成的介入治療方法有靜脈竇內(nèi)接觸性溶栓、機(jī)械性破栓、經(jīng)動脈溶栓治療和靜脈竇內(nèi)支架置入術(shù)等治療方法。

DSA對于先天變異及發(fā)育不良的靜脈竇診斷出現(xiàn)的假陽性不容忽視，且其不能顯示顱腦繼發(fā)梗死和出血。且其為有創(chuàng)檢查，有射線損傷，而且費用較高，也存在著一定的風(fēng)險，因此影響了DSA在臨床的進(jìn)一步應(yīng)用。

5CVST在SWI上的表現(xiàn)

磁敏感加權(quán)成像(SWI)序列是一種具有高分辨的三維梯度回波序列，利用脫氧血紅蛋白作為內(nèi)源性對比劑，SWI序列能清楚地顯示出腦內(nèi)的小靜脈及回流、皮層充血情況〔18〕。CVST使靜脈竇淤血和血流緩慢，所累及靜脈中的去氧血紅蛋白濃度增加，而SWI可以識別含鐵血黃素、去氧血、鐵和鈣的沉積，所以已經(jīng)成為早期發(fā)現(xiàn)CVST的有效方法。SWI對CVST的診斷有如下特點〔19〕：(1)SWI與MRV檢查結(jié)果相比較，靈敏度及特異度都很接近，但是SWI可同時觀察顱內(nèi)腦實質(zhì)改變，優(yōu)于MRV。SWI與常規(guī)MRI序列結(jié)果相比較，靈敏度要明顯優(yōu)于常規(guī)MR序列〔20〕。(2) T2*GRE和SWI序列在血栓形成的急性期和慢性期，對檢出血栓的敏感性高于T1WI-FLAIR和FSE-T2WI序列,而對于亞急性期血栓的檢出敏感性則低于T1WI-FLAIR和FSE-T2WI序列。(3)SWI檢查對磁場不均勻性很敏感，且顱底部組織成分復(fù)雜，因此，SWI對橫竇及乙狀竇內(nèi)的血栓顯影不確切。對于皮層靜脈血栓或深靜脈血栓，T2*GRE和SWI序列的敏感性高于T2WI-FLAIR和FSE-T2WI序列。(4)形成血栓的靜脈在SWI上存在管徑增粗，數(shù)量增多，走形不自然，較正常靜脈信號更低。但靜脈血栓和靜脈血管在SWI序列都顯示為低信號，因此單純應(yīng)用SWI序列常常很難將靜脈血栓與正常的靜脈鑒別，需結(jié)合MRI其他序列，可以較可靠地提示皮層靜脈血栓或深靜脈血栓的存在。(5)由于SWI對顱內(nèi)局部的磁場改變很敏感，因此基礎(chǔ)代謝病的患者會造成SWI出現(xiàn)假陽性。另外，CVST患者的血流減慢，可能導(dǎo)致鄰近靜脈竇內(nèi)血液磁性物質(zhì)成分改變，造成假陽性。對CVST繼發(fā)的腦實質(zhì)內(nèi)的出血灶和顯示引流區(qū)擴(kuò)張的小靜脈的敏感性高于傳統(tǒng)的MRI。因此，對CVST的診斷具有重要的臨床應(yīng)用價值。

綜上所述，影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和普及，對CVST的診斷有極大地幫助，探討不同影像檢查方法在不同時期CVST中的診斷能力，從而為CVST的診斷選擇合適的影像方法提供合理的依據(jù)，將對減少漏診和提高診斷準(zhǔn)確率有重要意義。

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〔2014-05-18修回〕

(編輯滕欣航)