老年瓣膜病合并冠心病的外科治療

老年瓣膜病合并冠心病的外科治療

王岳峰許日昊朱志成李丹王天策王勇李博柳克祥

(吉林大學(xué)附屬第二醫(yī)院心血管外科，吉林長春130041)

關(guān)鍵詞〔〕瓣膜病合并冠心??；心臟瓣膜手術(shù)；冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

中圖分類號(hào)〔〕R65〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

通訊作者：柳克祥(1964-)，男，教授，主要從事心臟及大血管疾病的外科治療研究。

第一作者：王岳峰(1982-)，男，主治醫(yī)師，主要從事心臟瓣膜疾病及冠心病的外科治療研究。

隨著人口老齡化，老年人患心臟病的比例和就診率正逐年升高，且有較大一部分患者同時(shí)合并心臟瓣膜病和冠心病?，F(xiàn)將我院2012年1月至2014年4月60歲以上老年瓣膜病合并冠心病患者同期施行心臟瓣膜手術(shù)(置換/成形)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療的病例進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。

1臨床資料

1.1一般資料全組病例共42例，男24例，女18例；年齡60～75歲，平均(67.0±9.1)歲。術(shù)前有心絞痛患者25例，陳舊性心肌梗死3例，腦血管病5例，慢性阻塞性肺疾病19例，糖尿病14例，高血壓15例，肝功能異常4例，腎功能異常3例。術(shù)前心臟彩超示:左心室射血分?jǐn)?shù)(EF)40%～75%；術(shù)前心功能分級(jí)(NYHA)：Ⅰ級(jí)4例，Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)28例，Ⅳ級(jí)4例。其中冠狀動(dòng)脈單支病變11例，2支病變7例，3支病變24例。單純二尖瓣病變8例，主動(dòng)脈瓣病變8例，二尖瓣合并主動(dòng)脈瓣病變12例，二尖瓣合并三尖瓣病變4例，主動(dòng)脈瓣合并三尖瓣病變3例，二尖瓣合并主動(dòng)脈瓣合并三尖瓣病變7例；合并房間隔缺損3例，室間隔缺損1例，合并心房顫動(dòng)9例，左心房血栓3例，升主動(dòng)脈瘤1例，左心房黏液瘤1例。

1.2方法42例患者均采用常規(guī)正中開胸，在全身麻醉低溫體外循環(huán)下手術(shù)。首先獲取乳內(nèi)動(dòng)脈和大隱靜脈備用。經(jīng)升主動(dòng)脈及上、下腔靜脈插管建立體外循環(huán)。在升主動(dòng)脈阻斷前首先行靜脈血管橋的遠(yuǎn)端吻合，即右冠狀動(dòng)脈-左冠狀動(dòng)脈回旋支-左冠狀動(dòng)脈對(duì)角支的序貫吻合。針對(duì)有無主動(dòng)脈瓣病變采取順行灌注或直接經(jīng)冠狀動(dòng)脈開口灌注心臟停搏液。阻斷主動(dòng)脈后，處理心內(nèi)病變?nèi)缱笮姆垦ㄇ宄?，左心房?cè)雙極射頻消融術(shù)，二尖瓣成形/置換，以及主動(dòng)脈瓣置換等。對(duì)于主動(dòng)脈瓣、二尖瓣聯(lián)合病變患者首先處置二尖瓣。心內(nèi)手術(shù)完成后開放升主動(dòng)脈，恢復(fù)循環(huán)。心臟復(fù)跳后進(jìn)行靜脈橋近端與主動(dòng)脈端側(cè)吻合，然后對(duì)有前降支病變患者行乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支的端側(cè)吻合。對(duì)合并三尖瓣中重度關(guān)閉不全患者進(jìn)一步行三尖瓣成形術(shù)，同時(shí)對(duì)心房纖顫患者行右心房雙極射頻消融術(shù)。

2結(jié)果

本組42例患者中對(duì)主動(dòng)脈瓣及二尖瓣病變行瓣膜置換術(shù)30例，其中機(jī)械瓣20例，生物瓣10例；行瓣膜成形術(shù)11例，另1例為主動(dòng)脈瓣置換(機(jī)械瓣)+二尖瓣成形；對(duì)合并三尖瓣中重度關(guān)閉不全患者行三尖瓣成形術(shù)6例。同期行房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)3例，室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)1例，改良Maze術(shù)9例，左心房血栓清除術(shù)3例，升主動(dòng)脈置換1例，左心房黏液瘤摘除術(shù)1例。42例患者共移植旁路血管115支，移植乳內(nèi)動(dòng)脈38支，移植1支旁路血管11例，2支及以上31例；所選橋血管材料為乳內(nèi)動(dòng)脈及大隱靜脈。全組平均手術(shù)時(shí)間(300.83±35.97)min，平均體外循環(huán)時(shí)間(112.41±25.78)min，平均阻斷時(shí)間(55.23±21.22)min。術(shù)后死亡2例，死亡率為4.76%(2/42)，死亡原因均為低心排血量綜合征，余40例恢復(fù)較好，順利出院。術(shù)后出現(xiàn)低心排血量綜合征6例，經(jīng)藥物治療及ECMO、IABP輔助治療后4例痊愈，2例搶救無效死亡；術(shù)后急性腎功能不全6例，嚴(yán)重肝功能不全4例，除1例同時(shí)合并低心排血量綜合征、急性腎功能不全、嚴(yán)重肝功能不全患者經(jīng)搶救無效死亡，其余經(jīng)藥物及血液濾過治療均痊愈。本組病例平均住院時(shí)間(20.08±7.2)d，平均術(shù)后ICU停留時(shí)間(78.36±39.88)h。術(shù)后采用電話和門診復(fù)查的方式隨訪，分別于術(shù)后3、6、12個(gè)月隨訪(其中2014年手術(shù)患者9例僅隨訪術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月)，共隨訪38例，失訪2例，患者術(shù)后心功能均有明顯改善,其中心功能NYHAⅠ級(jí)22例，Ⅱ級(jí)14，Ⅲ級(jí)2例，皆無明顯心絞痛表現(xiàn)，可從事輕度體力活動(dòng)及家務(wù)勞動(dòng)，生活自理，對(duì)生活質(zhì)量滿意。復(fù)查均未見瓣周漏及感染性心內(nèi)膜炎等并發(fā)癥。

3討論

隨著預(yù)期壽命的延長，越來越多的高齡患者同時(shí)患有冠心病與瓣膜病并需要接受心臟外科手術(shù)治療〔1,2〕。心臟瓣膜手術(shù)(置換或成形)同期行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療瓣膜病合并冠心病已逐漸被大家認(rèn)可，但是對(duì)于高齡患者實(shí)施此類手術(shù)仍是一個(gè)難點(diǎn)〔3〕。故必須做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中處置、術(shù)后管理，才能有效提高療效。

3.1術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前完善各方面常規(guī)檢查，對(duì)各器官功能狀態(tài)作出準(zhǔn)確評(píng)估，以指導(dǎo)圍術(shù)期治療。術(shù)前給予間斷低流量吸氧，進(jìn)行肺功能鍛煉，必要的霧化吸入治療、合理的應(yīng)用抗生素均能明顯改善呼吸系統(tǒng)情況。積極治療合并的高血壓、糖尿病、肝腎功能不全等疾病。給予利尿、對(duì)癥等治療，減輕心臟負(fù)荷，改善心功能。停用華法林、阿司匹林，改用低分子肝素替代抗凝治療，降低術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)。

3.2術(shù)中處置因老年患者的病理生理變化有其特殊性，術(shù)中需特別注意：①老年患者組織脆弱、骨質(zhì)疏松，術(shù)中動(dòng)作應(yīng)輕柔、準(zhǔn)確〔2〕，盡量減少對(duì)心臟的搬動(dòng)和擠壓，充分保護(hù)胸骨，避免胸骨骨折，防止止血困難，術(shù)后胸骨感染。避免固定胸骨的鋼絲擰得過緊，以防止胸骨被鋼絲切割。老年患者血管壁多存在動(dòng)脈硬化及鈣化，故在術(shù)中操作時(shí)應(yīng)盡量避開這類硬化及鈣化位置，以免造成對(duì)動(dòng)脈壁的損傷或鈣化斑塊的脫落致重要臟器栓塞。老年患者術(shù)前常規(guī)行胸部CT檢查，了解有無肺部病變，同時(shí)可明確有無升主動(dòng)脈鈣化，從而選擇合適的手術(shù)方案，或改變動(dòng)脈灌注插管部位和近端吻合口部位〔4〕。②較長的手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)及阻斷時(shí)間對(duì)老年患者的各重要臟器功能將造成較為嚴(yán)重的損害，特別是長時(shí)間的阻斷后心臟停搏對(duì)心肌損害明顯，易造成圍術(shù)期的低心排綜合征〔5〕。本組病例首先建立體外循環(huán)以保證臟器灌注，而后在心臟不停跳情況下完成靜脈橋遠(yuǎn)心端吻合，接下來阻斷升主動(dòng)脈并完成瓣膜手術(shù)，而后在開放升主動(dòng)脈后進(jìn)一步完成乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支吻合、升主動(dòng)脈與靜脈橋近心端吻合以及三尖瓣手術(shù)，最大程度減少阻斷時(shí)間對(duì)心臟及其他重要臟器的損害。③老年患者心肌多有退變，應(yīng)尤其注意心肌保護(hù)。應(yīng)充分左心引流減壓，避免左心過脹對(duì)心肌造成損傷。植入瓣膜時(shí)，保留瓣膜及瓣下結(jié)構(gòu)可維護(hù)左心功能及減少術(shù)后并發(fā)癥。④老年患者中應(yīng)用生物瓣與機(jī)械瓣比較并沒有提高生存率，但應(yīng)用機(jī)械瓣患者與抗凝相關(guān)的并發(fā)癥和病死率明顯增加〔6〕，可見選擇生物瓣有利于老年患者生活質(zhì)量的提高。本組病例中機(jī)械瓣膜選擇率仍高于生物瓣膜，與患者主觀懼怕二次手術(shù)有關(guān)。⑤乳內(nèi)動(dòng)脈作為動(dòng)脈血管橋血流充沛，解剖位置靠近，較為理想，已被證實(shí)可明顯提高患者遠(yuǎn)期療效〔7〕，故本組病例中只要乳內(nèi)動(dòng)脈情況良好均作為首選。但需注意使用乳內(nèi)動(dòng)脈會(huì)影響胸骨血供〔8〕。大隱靜脈取材較為方便，取材時(shí)應(yīng)注意橋血管質(zhì)量，以提高遠(yuǎn)期通常率。⑥對(duì)于冠心病合并二尖瓣關(guān)閉不全的治療目前存在爭(zhēng)議，我們對(duì)術(shù)前經(jīng)胸心臟彩超檢查所示二尖瓣反流面積>6 cm2的患者采用術(shù)中留置食道超聲，麻醉后在心臟負(fù)擔(dān)減低情況下進(jìn)一步評(píng)估瓣膜功能及心臟功能，以決定是否需處置二尖瓣。對(duì)于二尖瓣有瓣葉脫垂或腱索斷裂且二尖瓣反流面積>4 cm2的患者行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)時(shí)同期處置二尖瓣病變，對(duì)于二尖瓣反流面積≤4 cm2者單純行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)而不處置二尖瓣。本組病例中共有16例冠心病合并二尖瓣關(guān)閉不全的患者，術(shù)中食道超聲探查，二尖瓣反流面積均大于4 cm2，或瓣膜形態(tài)功能異常，故在冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)同時(shí)處置二尖瓣，其中二尖瓣成形12例，二尖瓣置換4例，術(shù)后均恢復(fù)良好。16例病例及同期單純行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)未處置二尖瓣的病例出院前復(fù)查及術(shù)后半年隨訪，二尖瓣功能均良好，反流面積≤3.0 cm2。故術(shù)中食道超聲評(píng)估對(duì)冠心病合并二尖瓣關(guān)閉不全是否處置二尖瓣具有重要指導(dǎo)意義。

3.3術(shù)后管理給予靜脈泵入血管活性藥物，限制液體攝入量，必要時(shí)給予米力農(nóng)等，及時(shí)應(yīng)用IABP等輔助治療以維護(hù)心臟功能。老年患者拔除氣管插管需謹(jǐn)慎，拔除氣管插管后應(yīng)給予面罩高流量吸氧，霧化吸入治療，輔助排痰，保持呼吸道通暢，避免呼吸道感染。術(shù)后常規(guī)靜脈給予還原性谷胱甘肽及烏司他丁保護(hù)臟器功能，減少術(shù)后臟器功能不全的發(fā)生。避免血壓過低，臟器灌注不足而造成臟器功能損害。術(shù)后給予有效的營養(yǎng)支持，注意維持內(nèi)環(huán)及電解質(zhì)穩(wěn)定，避免酸堿平衡紊亂，注意腦血管意外及消化道出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.4死亡及并發(fā)癥分析低心排綜合征是心臟直視術(shù)后死亡的主要原因〔9〕。本組病例死亡原因皆為低心排綜合征，可見不能有效維持心功能仍為老年瓣膜病合并冠心病患者術(shù)后死亡的主要原因。本組病例普遍年齡較大，病史長，長時(shí)間的心臟疾病對(duì)心肌功能的損害是導(dǎo)致低心排綜合征發(fā)生的重要因素。另外，手術(shù)創(chuàng)傷也是低心排綜合征發(fā)生的重要原因，術(shù)中充分的心肌保護(hù)，以及盡量減少手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)及阻斷時(shí)間十分重要。本組所有出現(xiàn)嚴(yán)重肝腎功能不全的患者皆為術(shù)后嚴(yán)重心功能不全者，可見術(shù)后嚴(yán)重心功能不全是并發(fā)其他重要臟器功能不全的重要原因，而嚴(yán)重的肝腎及呼吸功能不全也將進(jìn)一步加重心功能不全，甚至發(fā)展成多臟器功能不全綜合征，最終導(dǎo)致死亡。

總之，老年瓣膜病合并冠心病患者在瓣膜手術(shù)同期行CABG治療可取得較好療效。充分的術(shù)前準(zhǔn)備，正確的手術(shù)方案，術(shù)中良好的心肌保護(hù)以及嚴(yán)密的術(shù)后管理是手術(shù)成功的重要保證。

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〔2014-06-15修回〕

(編輯徐杰)