利膽排石藥在膽石癥中的應(yīng)用概況

金桂嫻 孫建光

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肝病科，山東 濟(jì)南 250011

利膽排石藥在膽石癥中的應(yīng)用概況

金桂嫻1孫建光2

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肝病科，山東 濟(jì)南 250011

目的：總結(jié)大劑量利膽排石藥在膽石癥中的應(yīng)用。方法：查閱中醫(yī)藥在膽石癥中的臨床報(bào)道，歸納并總結(jié)大劑量中藥在膽石癥的應(yīng)用。結(jié)果：在文獻(xiàn)中有大量關(guān)于大劑量中藥在膽結(jié)石中的應(yīng)用，常用的藥物有：金錢草、茵陳、蒲公英、郁金、青皮、威靈仙、赤芍等。結(jié)論：大劑量利膽排石藥的應(yīng)用能促進(jìn)膽石癥的治療，使中藥的效果更加明顯。

膽石癥；利膽排石；應(yīng)用概況

近年來，隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變及檢查手段的普及，膽石癥的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。膽石癥是指在膽囊或膽管中形成結(jié)石，根據(jù)化學(xué)成分的不同分為：膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石和混合型膽結(jié)石。膽結(jié)石屬于中醫(yī)“脅痛”、“黃疸”、“膽脹”等范疇，中醫(yī)藥以其效果顯著，毒副作用少，價(jià)格低廉等特點(diǎn)在膽石癥的治療中發(fā)揮著重要作用。

中醫(yī)理論認(rèn)為，膽為中精之腑，附屬于肝，主疏泄，人體膽腑功能以疏泄通降為順，膽石發(fā)病緣于肝氣郁結(jié)，情志不暢，寒溫不調(diào)、外邪內(nèi)侵，飲食不節(jié)，以致肝膽氣滯，濕熱壅阻，通降失常，疏泄失調(diào)而引起膽氣郁結(jié)久熬成石[1]。邱明路[2]認(rèn)為膽石癥分為氣郁型(靜止型)、濕熱型(急性型)和瘀阻型。根據(jù)膽石癥不同的臨床證型，常用的治法有：疏肝利膽、理氣運(yùn)脾、清熱利濕、活血化瘀和軟堅(jiān)散結(jié)等[3]。其中，清熱利濕、疏肝理氣、活血化瘀藥在臨床文獻(xiàn)中有很多大劑量應(yīng)用的報(bào)道，故在此總結(jié)大劑量利膽排石藥在膽石癥中的應(yīng)用。本文中的大劑量中藥是指單味藥在方劑中用量超過30g。用藥之大劑量，臨床一脈相承，由來已久，早在《尚書·說命》就提出“藥不瞑眩，厥疾弗廖”[4]。一首方劑要想取得療效，除了辨證準(zhǔn)確無誤、理法恰合病機(jī)之外，基礎(chǔ)有效劑量便是一個(gè)突破口。

1 清熱利濕藥

1.1 金錢草 單獨(dú)大劑量應(yīng)用 臨床中，金錢草主要用于治療肝膽結(jié)石、膽囊炎及尿路結(jié)石等。金錢草可清熱利濕，使?jié)駸釓男”愣?，正中膽石癥濕熱蘊(yùn)結(jié)之病機(jī)，符合膽為“中清之府”的特點(diǎn)。常配伍雞內(nèi)金、海金沙等藥物用于排石。大劑量的應(yīng)用可增加其利膽排石之功。金錢草性甘、咸、微寒，歸肝、膽、腎、膀胱經(jīng)，具有清熱利濕、通淋、消腫的功效。實(shí)驗(yàn)研究金錢草具有抗炎利膽的作用，能促進(jìn)膽汁分泌及降低膽汁中游離膽紅素和鈣離子的含量，從而抑制膽紅素結(jié)石的形成。還能明顯降低血清中總膽固醇和甘油三酯的含量，提高高密度質(zhì)蛋白的含量，通過調(diào)節(jié)脂質(zhì)的代謝達(dá)到防治結(jié)石的作用[3]。也有實(shí)驗(yàn)證明金錢草可明顯的促進(jìn)膽汁分泌、松弛膽囊平滑肌、增加膽囊的排空[6]。石澤武[7]用自擬金雞膽石湯治療膽石癥82例，其中金錢草100g，雞內(nèi)金15g，虎杖30g，柴胡、枳殼、青皮、蒲公英、郁金、延胡索各10g，香附、茵陳各15g。隨證加減，一日一劑。有效率79.55%，明顯高于對(duì)照組(單用優(yōu)思弗)的47.37%。曹忠義等[8]用自擬清膽化石湯(清熱化濕，疏肝利膽，行氣止痛)治療膽石癥25例，重用金錢草60g，柴胡15g,延胡索20g，川楝子13g，通草13g，黃芩13g，蒲公英30g，茵陳13g，生牡蠣30g，皂角刺13g，九香蟲9g。便秘者加芒硝6g沖服。每日1劑，水煎分2次溫服。其中18例結(jié)石完全排出，5例結(jié)石較前變小，2例未見明顯改變。孟憲萌等[9]采用三金利膽排石湯76例：金錢草50g，雞內(nèi)金、郁金、柴胡、青皮、茵陳、梔子各20g，香附、砂仁各15g，木香、元胡各10g，甘草5g，大黃10g后下。每日1劑，早晚分服，每次100ml，以4周為一個(gè)療程，連續(xù)觀察2個(gè)療程。治療期間均停用其他利膽消石藥物。總有效率達(dá)82.9%，療效可靠，安全可行。

1.2 金錢草配合茵陳、蒲公英大劑量應(yīng)用 茵陳自古即是利膽退黃之佳品，舒達(dá)肝氣兼能清熱利濕。藥理研究表明茵陳能加速膽汁排泄，改善膽汁淤結(jié)，在增加膽汁分泌的同時(shí)，也能增加膽汁中的固體物、膽酸和膽紅素的排出量；且其揮發(fā)油能增加大鼠的膽汁分泌[10]。蒲公英清熱解毒，消腫散結(jié)，主入肝經(jīng)、胃經(jīng)，可清肝、胃之火，消肝之結(jié)氣。錢鑫[11]等人將離體膽囊條置入37℃的10ml恒溫麥?zhǔn)显∶髃rebs液中,采用BL-420生物信號(hào)記錄系統(tǒng)描記膽囊條收縮張力曲線。與對(duì)照組比較，蒲公英煎劑可提高中國(guó)白兔膽囊平滑肌收縮張力，推論其作用機(jī)制可能選擇性部分是通過阻斷M、β、α、H受體所介導(dǎo)。林長(zhǎng)春[12]、潘志明[13]觀察利膽排石湯治療肝膽濕熱型膽結(jié)石的臨床療效。重用金錢草、茵陳、蒲公英各50g，木香25g,姜黃25g，大黃10g,枳殼20g,連翹15g,白芍10g,延胡索20g,甘草6g。日1劑,水煎取汁200ml,早晚分服?？傆行拭黠@優(yōu)于對(duì)照組，療效顯著，有針對(duì)性，副作用少。利膽排石湯方中重用金錢草、茵陳及蒲公英清熱利濕治黃，配伍其他行氣利膽排石藥在治療肝膽濕熱型膽結(jié)石取得較滿意。

2 疏肝理氣藥

2.1 郁金 郁金為血分之氣藥，行氣解郁，涼血破瘀。其性寒入肝膽經(jīng)，能清熱利膽退黃。姜宏偉[14]等人通過LSD多重比較顯示,使用大量郁金與使用常規(guī)量及不使用郁金間對(duì)降低血清總膽紅素均有非常顯著性差異(P=0.001、P=0.000),而使用常規(guī)量及不使用郁金間無顯著性差異(P=0.119)。劉宇富[15]在臨床治療探索中發(fā)現(xiàn)：郁金40～70g具有安石解痙止痛之功，80～90g時(shí)具有溶石排石利膽的作用，經(jīng)驗(yàn)方安石方和溶石方中均以大劑量郁金為主藥，配伍白芍、延胡索、夏枯草、丹參、茵陳、海浮石、雞內(nèi)金、大黃、枳殼等，水煎服，日一劑，40劑為一個(gè)療程，服用1～2個(gè)療程即可。邱志濟(jì)[16]等人臨床體會(huì)到郁金用于虛實(shí)夾雜之膽石證, 即使劑量稍大, 亦不損正氣,此乃有病病當(dāng)之也。

2.2 青皮、茵陳聯(lián)合大劑量應(yīng)用 青皮為臨床中常用的理氣藥，性味苦辛，微溫，有破氣行痰、消積除滿之功效。青皮破氣之力雄，多用于肝郁氣滯之膽石癥?！侗静菝审堋罚骸袄先跆撡纫巳洹?，在臨床中大劑量應(yīng)用時(shí)要慎重。青皮能松弛奧迪括約肌、收縮膽囊、促進(jìn)膽汁排泄[17]。劉明鳳[18]等治療肝膽氣郁，濕熱蘊(yùn)結(jié)之膽石癥，用茵陳、青皮各50g，金錢草、郁金各30g，檳榔20g，雞內(nèi)金、大黃、延胡索、香附、砂仁各15g，姜黃10g，加水煎成劑，每日1劑內(nèi)服2次。

2.3 威靈仙 威靈仙其味雄厚，善走竄十二經(jīng)，具有散風(fēng)祛濕，行氣通絡(luò)的功效，多用于治療氣滯痰凝血瘀之癥?，F(xiàn)在藥理研究表明可降低血清膽固醇濃度和促進(jìn)肝膽汁分泌，具有一定的利膽作用[19]。方新生[20]用單品威靈仙每日100g，煎水代茶飲，治療膽囊內(nèi)泥沙樣結(jié)石，3月后行B超復(fù)查，未見陰影。無論寒熱虛實(shí)，威靈仙皆可用之。其劑量是病情而定，久病宜重，可達(dá)30～100g。

3 活血化瘀藥

赤芍：赤芍性味酸、苦、微寒，入肝經(jīng)，具有清瀉肝火、散結(jié)消瘀、止痛的作用。程淑紅[21]等在臨床中用靈芍湯加減治療肝膽郁熱、氣滯血瘀型膽囊炎伴膽結(jié)石，以赤芍30～50g為主藥，配伍威靈仙、金錢草、柴胡、木香、大黃、枳殼、甘草、青陳皮等，總有效率達(dá)94%。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)：赤芍用量大于30g時(shí)效果顯著。赤芍總苷的具有一定的退黃降酶作用，其作用機(jī)制可能與增加膽汁分泌量，增強(qiáng)肝微粒體氧化酶的活力，增加肝臟解毒的能力，提高UDPG-T 的活性，促進(jìn)膽紅素代謝等有關(guān)[22]。

綜上所述，臨床在治療膽石癥中，常用到的大劑量藥物有：金錢草、茵陳、蒲公英、郁金、青皮、威靈仙、赤芍等?？蓡为?dú)加大劑量，也可配伍加大劑量。運(yùn)用中醫(yī)藥治療膽石癥，必須根據(jù)患者的具體情況辨證施治，合理應(yīng)用大劑量中藥。膽石癥的形成多與七情郁結(jié)、寒溫不適，飲食不節(jié)、蟲積等因素有關(guān)，引起中焦?jié)駸崽N(yùn)結(jié)或肝膽氣郁，日久也會(huì)影響氣血的運(yùn)行，以至膽汁排泄不暢，煉液為石，故在大劑量藥物的選擇上多用清熱利濕、疏肝理氣及活血化瘀等，文中所舉的中藥在臨床中多用，而且臨床報(bào)道的不良反應(yīng)少見，故可以在辨證論治的基礎(chǔ)上合理應(yīng)用。當(dāng)然，大劑量的應(yīng)用可能與醫(yī)生的用藥習(xí)慣有關(guān)，在應(yīng)用時(shí)要綜合辨證，注意其不良反應(yīng)，不可盲目應(yīng)用。

[1]劉明鳳,周世雙. 膽結(jié)石的中醫(yī)臨床治療[J].中醫(yī)中藥，2012,17:95.

[2]邱明路.膽石癥臨床治療方法分析[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)學(xué),2012,8(11):200-201.

[3]檀金川.柴彭年教授中藥溶解膽結(jié)石五法簡(jiǎn)介[J].陜西中醫(yī)，1990,11(8)：339-340.

[4]仝小林，吳義春，穆蘭澄，等.經(jīng)方大劑量探索[J].上海中醫(yī)藥雜志，2010,44(1):18-21.

[5]張雅媛，馬世平.金錢草對(duì)食餌性膽色素結(jié)石的防治作用[J].中藥藥理與臨床，2004,20(2)：21-22.

[6]閆婷,王佩琪,湛鴻利.金錢草提取物的抗炎利膽作用[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2010,30(10):841-844.

[7]石澤武.自擬金雞膽石湯治療膽石癥82例療效觀察[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2012,24(7):659.

[8]曹忠義，李永強(qiáng).清膽化石湯治療膽結(jié)石25例[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，20007,16(4)：464.

[9]孟憲萌，于年海.三金利膽排石湯治療膽石癥76例[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009,11:123-124.

[10]孟繁欽，吳宜艷，雷濤，等.茵陳的藥理作用及臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009,30(1)：46-48.

[11]錢鑫，張啟榮，楊志高，等．蒲公英對(duì)兔膽囊平滑肌張力的影響[J].中國(guó)中醫(yī)藥科技，2010，17(3):213-214．

[12]林長(zhǎng)春.利膽排石湯治療肝膽濕熱型膽結(jié)石的臨床研究[J].吉林中醫(yī)藥，2009,29(12)：1039-1040.

[13]潘志明.50例中醫(yī)排石湯藥治療膽結(jié)石的臨床效果[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2014：36.

[14]姜宏偉,葉虹. 郁金治療淤膽型肝炎的研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006,15(4)：433-434.

[15]劉宇富.大劑量郁金治療膽結(jié)石[J].中醫(yī)雜志，2009,50(5)：443.

[16]邱志濟(jì),朱建平,馬璇卿.朱良春治療膽石病的廉驗(yàn)特色選析-著名老中醫(yī)學(xué)家朱良春教授臨床經(jīng)驗(yàn)(43)[J].遼寧中醫(yī)雜志,2003,30(7):515-516.

[17]郭延，周維.十四種中藥對(duì)膽囊運(yùn)動(dòng)影響的B超觀察[J].本鋼醫(yī)藥,1996,23(2):62-63.

[18]劉明鳳,周世雙.膽結(jié)石的中醫(yī)臨床治療[J].中外醫(yī)療，2012,17:95.

[19]李佳，劉繼永.中藥威靈仙的化學(xué)成分及藥理作用研究進(jìn)展[J].特產(chǎn)研究,2011,1:67-75.

[20]方新生.威靈仙化石、止痛、消痰涎[J].中醫(yī)雜志，1992，8：6.

[21]程淑紅，王國(guó)建，李敏.靈芍湯治療膽囊炎伴肝膽結(jié)石50例[J].中醫(yī)研究，2000,13(4)：43-44.

[22]羅琳，竇志華，吳鋒.赤芍總苷退黃降酶的作用及機(jī)制研究[J].中國(guó)現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué),2010,27(4):285-288.

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