對(duì)李東垣論治內(nèi)外傷病的一點(diǎn)思考

于惠青，于俊生

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 250355;2.青島市中醫(yī)醫(yī)院，山東青島 266033)

對(duì)李東垣論治內(nèi)外傷病的一點(diǎn)思考

于惠青1，于俊生2△

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 250355;2.青島市中醫(yī)醫(yī)院，山東青島 266033)

一般認(rèn)為李東垣之書(shū)詳于內(nèi)傷而略于外感，故分析了李東垣撰寫(xiě)《內(nèi)外傷辨惑論》《脾胃論》的歷史背景，以及“人迎候外，氣口候內(nèi)”脈學(xué)理論對(duì)其學(xué)術(shù)思想形成的影響，認(rèn)為李東垣所論“內(nèi)傷病”除指通常意義上的七情、飲食、勞倦等所致的疾病外，還包括因暑濕、疫癘之氣等所致的外感病。李東垣在“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的理論指導(dǎo)下論治內(nèi)外傷病，并就除風(fēng)濕羌活湯、羌活勝濕湯、補(bǔ)中益氣湯、胃風(fēng)湯、清暑益氣湯等方論治外感病的特色作了分析。

李東垣;內(nèi)外傷辨惑論;脾胃論;外感病;內(nèi)傷病;病機(jī)理論

朱丹溪在《格致余論·序》中說(shuō):“仲景之書(shū)也，而詳于外感……東垣之書(shū)也，而詳于內(nèi)傷。”自此，中醫(yī)學(xué)界多宗“外感效仲景，內(nèi)傷法東垣”之說(shuō)。近年有學(xué)者［1］對(duì)此提出疑義，認(rèn)為李東垣是把外感熱病作為主要研究對(duì)象;也有的［2］提出要“從疫病角度思考補(bǔ)中益氣湯”。李東垣的學(xué)術(shù)思想集中反映在他晚年的論著《內(nèi)外傷辨惑論》和《脾胃論》中，筆者通過(guò)學(xué)習(xí)在此也談?wù)剬?duì)李東垣論治內(nèi)外傷病的一點(diǎn)思考和認(rèn)識(shí)。

1 從“人迎候外，氣口候內(nèi)”看“內(nèi)外傷病”

《內(nèi)外傷辨惑論》是李東垣的代表作之一，他在全面領(lǐng)會(huì)《內(nèi)經(jīng)》與《傷寒論》理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合老師張?jiān)睾妥约贺S富而成功的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)外感和內(nèi)傷疾病進(jìn)行了系統(tǒng)論述。李東垣以?xún)?nèi)外傷統(tǒng)括諸病，遵循《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》“善診者，察色按脈，先別陰陽(yáng)”的思想，在《內(nèi)外傷辨惑論·辨脈》中說(shuō):“古人以脈上辨內(nèi)外傷于人迎氣口，人迎脈大于氣口為外傷，氣口脈大于人迎為內(nèi)傷。”明確指出其診察原則是人迎候外，氣口候內(nèi)，臨床可根據(jù)兩者脈動(dòng)的強(qiáng)弱分辨外感與內(nèi)傷。

西晉·王叔和《脈經(jīng)》提出“左為人迎，右為氣口”說(shuō)。托名王叔和所著(實(shí)為南北朝高陽(yáng)生)的《脈訣·七表八里脈總論》說(shuō):“表脈參見(jiàn)于左，而客隨主變;里脈多見(jiàn)于右，而主隨客變。左手三部所主，溫風(fēng)寒也，溫風(fēng)寒病得于外;右手三部所主，燥濕暑也，燥濕暑病生于內(nèi)?！笨梢?jiàn)，《脈訣》所言左、右手三部所主之脈，是對(duì)外感六淫而說(shuō)，溫風(fēng)寒病得于外，燥濕暑病生于內(nèi)。李東垣在繼承前人“左為人迎，右為氣口”脈學(xué)理論的基礎(chǔ)上，在其所著《脈訣·指掌病式圖說(shuō)》中對(duì)此進(jìn)一步發(fā)揮。本書(shū)“辨六淫外傷六經(jīng)受病于人迎說(shuō)”指出:“左手關(guān)前一分為人迎者，是候天之寒暑燥濕風(fēng)火中傷于人，其邪自經(jīng)絡(luò)而入，以迎納之，故曰人迎?！痹凇氨嫖迮K內(nèi)傷七情于氣口說(shuō)”指出:“右手關(guān)前一分為氣口者，以候人之臟?！薄秲?nèi)外傷辨惑論·辨脈》又說(shuō):“外感風(fēng)寒，皆有余之證，是從前客邪來(lái)也，其病必見(jiàn)于左手，左手主表……內(nèi)傷飲食及飲食不節(jié)，勞役所傷，皆不足之病，必見(jiàn)于右手，右手主里。”自此，左為人迎，辨外感風(fēng)寒;右為氣口，辨內(nèi)傷飲食之說(shuō)，遂成為李東垣以人迎氣口分內(nèi)外傷的重要脈學(xué)依據(jù)。

不僅如此，李東垣在《脈訣指掌病式圖說(shuō)·辨六淫外傷六經(jīng)受病于人迎說(shuō)》中，不但對(duì)天之寒暑燥濕風(fēng)火六淫之邪傷人受病于人迎(左手)進(jìn)行了論述，而且把暑、濕、燥邪傷人受病于右手也給予闡釋:“足陽(yáng)明傷濕之脈，人迎與右脈澀細(xì)而長(zhǎng)”;“足太陰傷濕脈，人迎與右關(guān)皆濡細(xì)而沉”;“手少陽(yáng)傷暑脈，右尺與人迎皆洪虛而數(shù)”;“手厥陰傷暑脈，右尺與人迎皆沉弱而濡”;“手太陰傷燥者，脈右手與人迎皆沉澀而數(shù)”。而足太陽(yáng)傷寒脈、足少陰傷寒脈、足少陽(yáng)傷風(fēng)脈、足厥陰傷風(fēng)脈、手少陰心傷熱脈均見(jiàn)于左手而無(wú)關(guān)右手。很明顯，這與《脈訣》中“溫風(fēng)寒病得于外(見(jiàn)于左手)，燥濕暑病生于內(nèi)(見(jiàn)于右手)”的觀點(diǎn)相一致。李東垣著作中把暑濕等外感病放在內(nèi)傷中討論，關(guān)于暑熱病的論述最多也最詳，并首創(chuàng)清暑益氣法，制訂清暑益氣湯等，可能受此脈學(xué)理論的影響。

2 從著書(shū)歷史背景看“內(nèi)外傷病”

理解古代醫(yī)家及其所著離不開(kāi)當(dāng)時(shí)的歷史背景。李東垣生活在南宋偏安、金元戰(zhàn)亂的動(dòng)亂年代，當(dāng)時(shí)二三百年間疫病流行十分頻繁?！秲?nèi)外傷辨惑論》和《脾胃論》是李東垣經(jīng)歷了大疫流行之后的發(fā)憤之作［1］?！秲?nèi)外傷辨惑論·辨陰證陽(yáng)證》中說(shuō):“向者壬辰改元，京師戒嚴(yán)，迨三月下旬，受敵者凡半月……此百萬(wàn)人豈俱感風(fēng)寒外傷者耶?大抵人在圍城中，飲食不節(jié)及勞役所傷，不待言而知。由其朝饑暮飽，起居不時(shí)，寒溫失所，動(dòng)經(jīng)二三月，胃氣虧乏久矣，一旦飽食太過(guò)，感而傷人，而又調(diào)治失宜，其死也無(wú)疑矣?！庇种赋?“舉世醫(yī)者，皆以飲食失節(jié)，勞役所傷，中氣不足，當(dāng)補(bǔ)之證，認(rèn)作外感風(fēng)寒，有余客邪之病，重瀉其表，使?fàn)I衛(wèi)之氣外絕，其死只在旬日之間。所謂差之毫厘，謬以千里，可不詳辨乎……計(jì)受病之人，飲食失節(jié)，勞役所傷，因而飲食內(nèi)傷者極多，外傷者兼而有之。世俗不知，往往將元?dú)獠蛔阒C，便作外傷風(fēng)寒表實(shí)之證，而反瀉心肺，是重竭其表也，安得不死乎?”

按常理，外感是指六淫、疫癘、戾氣等所致的疾病，內(nèi)傷是指七情、飲食、勞倦等所致的疾病。從上述李東垣對(duì)疾病病因的感慨反問(wèn)“此百萬(wàn)人豈俱感風(fēng)寒外傷者耶?”以及《內(nèi)外傷辨惑論》“十三辨”中可以看出，李東垣所說(shuō)的“外傷”僅單指“外感風(fēng)寒”，他用“非此即彼”排除法推論，凡不屬于外感風(fēng)寒者就都是內(nèi)傷病，所以李東垣所說(shuō)的“內(nèi)傷病”是包括我們現(xiàn)在常稱(chēng)的內(nèi)傷病和非風(fēng)寒外感的外感病，如風(fēng)溫、濕溫等廣義概念［3］。

3 李東垣論治外感病的特色

按照通常意義上“外感病”的涵義，來(lái)探討李東垣論治外感病的證治特色，對(duì)全面理解和把握李東垣學(xué)術(shù)思想十分必要。

李東垣認(rèn)為，無(wú)論是外感、內(nèi)傷皆與脾胃有關(guān)。正所謂:“天地之邪氣，感則害人五臟六腑，及形氣俱虛，乃受外邪。不因虛邪，賊邪不能獨(dú)傷人，諸病從脾胃而生明矣(《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》)?！蓖飧酗L(fēng)寒之證，是由于“既脾胃有傷，則中氣不足，中氣不足，則六腑陽(yáng)氣皆絕于外”，衛(wèi)表不固，腠理疏松，易受風(fēng)寒之邪;或由于脾胃氣虛，“脾胃之氣下流，使谷氣不得升浮，是春生之令不行，則無(wú)陽(yáng)以護(hù)其營(yíng)衛(wèi)，則不任風(fēng)寒，乃生寒熱，此皆脾胃之氣不足所致也”(《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》)。其對(duì)應(yīng)的原則為:“內(nèi)傷脾胃，乃傷其氣，外感風(fēng)寒，乃傷其形。傷外為有余，有余者瀉之;傷內(nèi)為不足，不足者補(bǔ)之?！崩顤|垣在治療外感病時(shí)奉行“瀉其有余，補(bǔ)其不足”的原則，如除風(fēng)濕羌活湯、通氣防風(fēng)湯、羌活勝濕湯等，均以辛溫解表之羌活、防風(fēng)、藁本等為主要藥物，以疏風(fēng)散寒祛濕，峻瀉其表。但對(duì)于中焦之氣已傷，表現(xiàn)為寒熱、脈虛大無(wú)力之時(shí)，則以補(bǔ)中益氣湯以治療虛人外感［4］。如在補(bǔ)中益氣湯后的“四時(shí)用藥加減法”中云:“以手捫之而肌表熱者，表證也。只服補(bǔ)中益氣湯一二服，得微汗則已?！?/p>

并在《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》飲食、勞倦、情志傷脾胃認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，又提出“腸胃為市，無(wú)物不受，無(wú)物不入。風(fēng)寒暑濕燥一氣偏勝，亦能傷脾損胃”(《脾胃論·脾胃損在調(diào)飲食適寒溫》)的見(jiàn)解，說(shuō)明外邪可以直接進(jìn)入胃腸致病。如謂大人小兒風(fēng)冷乘虛入客腸胃，水谷不化，泄瀉注下，腹瀉虛滿(mǎn)，腸鳴而痛，乃腸胃濕毒，下入豆汁，或下瘀血，日夜無(wú)度者，治宜胃風(fēng)湯。李東垣所觀察的疾病，顯然有不少是胃腸道傳染病，如菌痢、腸傷寒等，中醫(yī)認(rèn)為多屬于濕熱、濕溫，這些“外邪”就是從口鼻直接侵入人體致病的。正是基于此，有些學(xué)者從流行病學(xué)、癥狀學(xué)的角度進(jìn)行對(duì)比分析，認(rèn)為李東垣所治病證可能是流感、胃腸道傳染病，或是流行性腮腺炎、鉤體病、鼠疫等［5］。

暑濕之病，李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》《脾胃論》分別列“暑傷胃氣論”和“長(zhǎng)夏濕熱胃困尤甚用清暑益氣湯論”專(zhuān)篇予以討論?！秲?nèi)外傷辨惑論》中說(shuō):“此病皆因飲食失節(jié)，勞倦所傷，日漸因循，損脾胃，乘暑天而作也?！薄镀⑽刚摗氛f(shuō):“時(shí)當(dāng)長(zhǎng)夏，濕熱大勝，蒸蒸而熾，人感之多四肢困倦，精神短少”等。

清暑益氣法為李東垣首創(chuàng)、后世所宗，并予發(fā)展。李東垣在《脾胃論》中指出:“以黃芪甘溫補(bǔ)之為君;人參、橘皮、當(dāng)歸、甘草甘微溫，補(bǔ)中益氣為臣;蒼術(shù)、白術(shù)、澤瀉滲利而除濕;升麻、葛根，甘苦平，善解肌熱，又以風(fēng)勝濕也。濕勝則食不消而作痞滿(mǎn)，故炒曲甘辛、青皮辛溫，消食快氣;腎惡燥，急食辛以潤(rùn)之，故以黃柏苦辛寒、借甘味泄熱補(bǔ)水;虛者滋其化源，以人參、五味子、麥門(mén)冬酸甘微寒，救天暑之傷于庚金為佐，名曰清暑益氣湯?！鼻濉ぱι淄瞥缋顤|垣清暑益氣法，在《溫病經(jīng)緯·濕熱病》指出:“濕熱證，濕熱傷氣，四肢困倦，精神減少，身熱氣高，心煩溺黃，口渴自汗，脈虛者，用東垣清暑益氣湯主治?！钡濉ね趺嫌⒃凇稖?zé)峤?jīng)緯》中評(píng)論李東垣所制清暑益氣湯“雖有清暑之名，而無(wú)清暑之實(shí)?！闭J(rèn)為李東垣方中藥多辛燥，不利于暑證，另立清暑益氣湯。并曰:“余每治此等證，輒用西洋參、石斛、麥冬、黃連、竹茹、荷桿、知母、甘草、粳米、西瓜翠衣等，以清暑熱而益元?dú)?，無(wú)不應(yīng)手取效也?！睂?shí)際上兩方均有清暑益氣的作用。王孟英之方重在養(yǎng)陰生津，用于暑熱傷津之證;李東垣之方側(cè)重健脾燥濕，其生津之力較遜，適宜元?dú)馓撊酰飧惺顫窕蚴顫窭p綿損傷中氣者。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，暑濕感冒往往既有暑濕傷表的外因，更有肺脾氣虛、中陽(yáng)不振的內(nèi)因。投香薷飲類(lèi)芳化劑療效不高，用李東垣清暑益氣湯效果很好［6］。

綜上所述，李東垣所論“內(nèi)傷病”，除了指通常意義上的七情、飲食、勞倦等所致的疾病外，還包括許多因暑濕、疫癘之氣等所致的外感病。李東垣在“內(nèi)傷脾胃，百病由生”理論指導(dǎo)下論治內(nèi)外傷病，其方不僅用于治療內(nèi)傷類(lèi)疾病，治療外感病也頗多效驗(yàn)［6-8］。

［1］吳光炯.試論李東垣脾胃學(xué)說(shuō)中的溫?zé)岵W(xué)思想［J］.中醫(yī)雜志，1999，40(2):72-75.

［2］張?jiān)倭?從疫病角度思考補(bǔ)中益氣湯［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2012，46(2):15-18.

［3］張年順.李東垣“內(nèi)傷病”學(xué)說(shuō)對(duì)SARS治療的啟示［J］.中國(guó)民間療法，2003，11(8):4-5.

［4］段富津.方劑學(xué)［M］.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，1995:117.

［5］王樂(lè)匋.續(xù)醫(yī)述［M］.合肥:安徽科學(xué)技術(shù)出版社，1993:190.

［6］齊群長(zhǎng).清暑益氣湯治暑濕感冒體會(huì)［J］.國(guó)醫(yī)論壇，2007，22(4):18-19.

［7］王大偉，周志添，羅翌.當(dāng)代名老中醫(yī)治療流行性感冒的辨證治療經(jīng)驗(yàn)［J］.深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，21(3):154-156.

［8］楊雙，權(quán)隆芳.“脾虛外感”論治［J］.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，28(6):28-29.

R222.15

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1006-3250(2015)06-0644-02

2015-03-17

于惠青(1986-)，女，山東青島人，醫(yī)學(xué)博士，從事中醫(yī)脾腎疾病的理論與臨床研究。

△通訊作者:于俊生，教授，博士研究生導(dǎo)師，Tel: 13953218501，E-mail:yujs007@163.com。