老年肺癌合并室性心律失常的圍術(shù)期處理

老年肺癌合并室性心律失常的圍術(shù)期處理

王寶賈春祎曲明江趙鑫王啟文盧衛(wèi)平趙暉

(吉林省腫瘤醫(yī)院胸外二科，吉林長(zhǎng)春130062)

關(guān)鍵詞〔〕肺癌；室性心律失常；圍術(shù)期

中圖分類號(hào)〔〕R734.2〔

通訊作者：趙暉(1980-)，男，主治醫(yī)師，主要從事肺癌的診斷及治療研究。

第一作者：王寶(1981-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事非小細(xì)胞肺癌診治研究。

肺癌是目前我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，外科手術(shù)仍是治療早、中期非小細(xì)胞肺癌最有效的手段。心律失常是肺癌手術(shù)常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，患者會(huì)因此延長(zhǎng)住院時(shí)間、提高住院費(fèi)用、增加圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)〔1〕。高齡肺癌患者，由于機(jī)體衰老導(dǎo)致的多器官、多系統(tǒng)生理儲(chǔ)備功能下降，進(jìn)一步增加了術(shù)中及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率〔2〕。尤其是術(shù)前合并心律失常者，術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)較普通人群明顯升高〔3〕，如何提高此類病人圍術(shù)期安全系數(shù)成為外科醫(yī)生面臨的重要問(wèn)題。

1資料與方法

1.1對(duì)象本組30例病人中，男22人，女8人，年齡65～79，平均72.8歲，入院常規(guī)心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖檢查提示均合并室性心律失常，其中頻發(fā)室性早搏6例(9 000～18 000/24 h)，伴短暫陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速2例，偶發(fā)室性早搏24例。有冠心病史21例，心電圖提示缺血性ST-T段改變11例。術(shù)前按2009 IASLC國(guó)際肺癌分期(第7版)，Ⅰa期3例，Ⅰb期13例，Ⅱa期8例，Ⅱb期5例，Ⅲa期1例，其中周圍型肺癌24例，中心型肺癌6例；預(yù)計(jì)術(shù)式左肺上葉切除8例，左肺下葉切除4例，右肺上葉切除6例，右肺中葉切除3例，右肺下葉切除4例，右肺中下葉切除3例，楔形切除2例。

1.2術(shù)前心肺功能評(píng)定及處理方法

1.2.1心功能評(píng)定及處理方法采用美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)分級(jí)方法，心功能Ⅰ級(jí)18例，心功能Ⅱ級(jí)12例，術(shù)前均請(qǐng)心臟內(nèi)科會(huì)診，給予胺碘酮抗心律失常治療。有心肌缺血者給予單硝酸異山梨酯擴(kuò)冠治療，平均治療9 d，其中26例經(jīng)治療后復(fù)查常規(guī)心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖提示室性早搏數(shù)量明顯減少，無(wú)心肌缺血或心肌缺血得到改善。

1.2.2肺功能評(píng)定及處理方法FEV1>2 L者21例，1.5～2 L 9例，MVV%、FEV1%均大于70%，術(shù)前均給予呼吸訓(xùn)練器輔助訓(xùn)練。

1.3術(shù)中處理方法選擇合適的麻醉方式及藥物，力求麻醉平穩(wěn)。術(shù)中請(qǐng)心臟內(nèi)科醫(yī)生全程會(huì)診，手術(shù)方式采取常規(guī)后外側(cè)開(kāi)胸，進(jìn)胸后均采用雙肺通氣，不改變正常通氣血流，術(shù)中均給予縱隔內(nèi)局部浸潤(rùn)麻醉以減少局部刺激；對(duì)于肺裂發(fā)育不全者，電凝方式切開(kāi)肺裂，肺容積得到充分保留。術(shù)中操作盡量輕柔，減少對(duì)肺門及心臟過(guò)度牽拉，清掃隆突下淋巴結(jié)盡量保護(hù)通往肺門周圍神經(jīng)。

1.4術(shù)后處理常規(guī)胺碘酮抗心律失常治療，并根據(jù)心電圖情況給予擴(kuò)冠治療，合理鎮(zhèn)痛，加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，充足供氧，保持呼吸道通暢，常規(guī)給予霧化吸入治療，協(xié)助患者早期排痰，必要時(shí)予以纖維支氣管鏡吸痰，盡早拔除胸腔閉式引流管。

1.5結(jié)果本組30例病人中12例術(shù)中出現(xiàn)心律失常，經(jīng)心內(nèi)科醫(yī)生指導(dǎo)給予抗心律失常治療；27例完成術(shù)前預(yù)定術(shù)式；2例右肺下葉切除因術(shù)中快速病理殘端陽(yáng)性而行中下葉切除；1例因術(shù)中牽拉肺門后反復(fù)出現(xiàn)頻發(fā)室早、血壓下降，改為局部切除。24例術(shù)后再次出現(xiàn)心律失常，竇性心動(dòng)過(guò)速6例，房顫7例，陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速1例，合并2種以上心律失常10例，經(jīng)積極治療后大部分轉(zhuǎn)為正常心律，2例房顫病人、1例頻發(fā)室早病人至出院時(shí)仍無(wú)法轉(zhuǎn)為正常心律。術(shù)后肺部感染3例，延長(zhǎng)應(yīng)用抗生素時(shí)間治療后好轉(zhuǎn)，術(shù)后平均拔管時(shí)間76 h，3例因拔管后胸腔積液量較多行胸腔穿排液。全組患者均無(wú)死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，術(shù)后平均住院時(shí)間14 d。

2討論

肺癌手術(shù)，高齡及術(shù)前合并心血管病史是手術(shù)的高危因素，心律失常是高齡患者術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，是圍術(shù)期死亡的重要原因〔4〕，目前報(bào)道的發(fā)生率差異較大〔4～6〕。高齡肺癌合并室性心律失?；颊哂捎谑中g(shù)創(chuàng)傷、全身麻醉、術(shù)中操作對(duì)縱隔的牽拉、術(shù)中和術(shù)后失血、術(shù)后疼痛、乏氧以及內(nèi)環(huán)境紊亂，?？梢哉T發(fā)嚴(yán)重心律失常甚至突然死亡〔7〕，因此對(duì)于術(shù)前心功能檢查提示有心律失常且有冠心病病史者，常規(guī)給予抗心律失常及擴(kuò)冠治療，可降低圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。老年人由于肺的順應(yīng)性降低，使咳嗽效力下降，術(shù)前加強(qiáng)呼吸、咳嗽訓(xùn)練，提高咳痰效力，可減少術(shù)后肺部相關(guān)并發(fā)癥，并減少因此所致乏氧導(dǎo)致的心臟并發(fā)癥。

手術(shù)切除肺組織大小與術(shù)后心律失常發(fā)生率存在相關(guān)性。有研究表明〔8〕，全肺切除術(shù)后心律失常發(fā)生率明顯高于其他術(shù)式，而楔形切除則相反，且對(duì)于Ⅰa期病人楔形切除與肺葉切除5年生存率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。所以對(duì)于合并室性心律失常者，術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格選擇治療方案，避免全肺切除，從而降低術(shù)后心律失常發(fā)生率。 術(shù)中操作對(duì)術(shù)中心律失常的影響較大。開(kāi)胸手術(shù)導(dǎo)致肺通氣功能下降、乏氧等均可誘發(fā)心律失常〔9〕，因此術(shù)中保持雙肺通氣，保證正常通氣血流，可減少因乏氧所致心律失常。高電刀處理肺裂，可盡量保留肺容積，使余肺更易填滿胸腔，且不影響術(shù)后拔管時(shí)間〔10〕，減少由肺功能減低所致心律失常。術(shù)中牽拉肺葉、肺葉切除、淋巴結(jié)清掃過(guò)程中可能損傷迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)構(gòu)成的心叢，引起交感神經(jīng)過(guò)度興奮導(dǎo)致心律失常。心臟神經(jīng)叢損傷的程度，迷走神經(jīng)興奮性的改變對(duì)肺切除術(shù)后心律失常的發(fā)生有著重要的影響〔11〕，因此縱隔內(nèi)局部浸潤(rùn)麻醉以及術(shù)中避免損傷上述神經(jīng)，可降低以上原因所導(dǎo)致的心律失常。

對(duì)于術(shù)后因疼痛導(dǎo)致咳痰效力減弱的病人，及時(shí)給予鎮(zhèn)痛并鼓勵(lì)病人咳痰，通過(guò)按壓胸骨上窩處刺激氣管，引起嗆咳幫助其咳痰，必要時(shí)給予纖維支氣管鏡吸痰。因疼痛會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，外周小動(dòng)脈收縮，心臟前負(fù)荷增加，誘發(fā)心律失常，因此術(shù)后給予鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛，效果良好，一方面能減輕病人的痛苦，同時(shí)降低心律失常發(fā)生率。

總之，肺癌合并室性心律失常在老年患者多見(jiàn)，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，只有認(rèn)真選擇病例，嚴(yán)格掌握術(shù)式，術(shù)前采取糾正心律失常、擴(kuò)冠治療，加強(qiáng)呼吸訓(xùn)練，改善心肺功能；術(shù)中保持雙肺通氣，采取縱隔局部浸潤(rùn)麻醉，避免過(guò)度牽拉肺門及擠壓心臟，減少局部刺激，避免神經(jīng)損傷；術(shù)后積極處理，有效鎮(zhèn)痛，充分咳嗽、咳痰，密切監(jiān)測(cè)生命體征及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，可有效降低因手術(shù)打擊等因素帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。

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〔2013-09-14修回〕

(編輯李相軍)