餐后血脂與動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系

喬曉艷　綜述　李　華　審校

作者單位：昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院　老年病科　650032

餐后血脂與動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系

喬曉艷綜述李華※審校

作者單位：昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年病科650032

【摘要】動(dòng)脈粥樣硬化(Atherosclerosis, AS)是由多種危險(xiǎn)因素相互作用所致的一類多因素疾病。大量流行病學(xué)調(diào)查和臨床研究證實(shí)，血脂異常是致動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。多年來，臨床及科研多集中于觀察空腹血脂水平的變化，而忽略了對(duì)24小時(shí)中人體絕大多數(shù)時(shí)間處于餐后血脂動(dòng)態(tài)變化之中的研究。餐后血漿脂代謝主要以富含甘油三脂的脂蛋白(TRL)及其殘粒升高為最明顯。70年代有人首次提出血脂的餐后階段是AS的關(guān)鍵時(shí)期，近幾年餐后血脂的研究受到越來越多的關(guān)注?，F(xiàn)就餐后血脂與動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)研究進(jìn)展作如下綜述。

【關(guān)鍵詞】餐后血脂動(dòng)脈粥樣硬化機(jī)制防治

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2015.06.037

【Abstract】Atherosclerosis is a multifactorial disease that caused by a class of more factors. A large number of epidemiological and clinical studies confirmed that dyslipidemia is one of the independent risk factors for atherosclerosis.Over the years,clinician and researcher more focused on observing the changes of fasting blood lipid levels,while ignoring the research about boby’s day of the vast majority of time in the dynamic change of postprandial lipid.Postprandial plasma lipoprotein of the lipid metabolism mainly rich in triglycerides(TGRLP) and its residual grain significantly increasesd.For the first time,someone who are put forward atherosclerosis a key period, postprandial blood lipid research have also been more and more attention in recent years.Now reviews postprandial blood lipid and atherosclerosis related research progress.

通訊作者※為

收稿日期：2015-11-15

Postprandial blood lipid and atherosclerosis(QIAOXiaoyan,LIHua.Departmentofgeriatrics,FirstaffiliatedhospitalofKunmingmedicaluniversity650032,China.)

【Key words】postprandial blood lipid, atherosclerosis, mechanism, treatment

當(dāng)前，以動(dòng)脈粥樣硬化(AS)為基礎(chǔ)的心腦血管疾病已成為危害人類健康的頭號(hào)殺手[1]。而AS是由多種因素作用于不同環(huán)節(jié)所致，其主要因素有血脂異常、高血壓、吸煙、糖尿病和糖耐量異常等，這些因素稱為危險(xiǎn)因素，其中血脂異常是最重要危險(xiǎn)因素[2]。然而，隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，人民生活水平的提高，血脂異常人群逐年增加，2007年已達(dá)到1.6億[3]，控制血脂水平已成為防治AS的重要步驟。目前公認(rèn)的導(dǎo)致AS的血脂異常指標(biāo)有低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoproten-cholesterol, LDL-C)和甘油三酯(triglyceride,TG)的升高及高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol, HDL-C)的降低，其中LDL-C是導(dǎo)致AS的基本因素。LDL通過血管內(nèi)皮進(jìn)入血管壁內(nèi)，在內(nèi)皮下滯留的LDL被修飾成氧化型LDL(Ox-LDL),巨噬細(xì)胞吞噬Ox-LDL后形成泡沫細(xì)胞，后者不斷地增多、融合，構(gòu)成了動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的脂質(zhì)核心。然而多項(xiàng)臨床試驗(yàn)表明即使采用大劑量的他汀類藥物強(qiáng)化治療使LDL-C水平降低至1.8mmol/L(70mg/dl)，仍存在約50%的心血管事件危險(xiǎn)[4,5]，這就意味LDL-C不是心腦血管疾病發(fā)病的唯一風(fēng)險(xiǎn)，其他血脂異常也參與AS的過程。我們忽略了人類一天中的大部分時(shí)間都是處于餐后(食物消化及其后6～8小時(shí)內(nèi))狀態(tài)，而流行病學(xué)研究和目前臨床上應(yīng)用的血脂參數(shù)都是在空腹?fàn)顟B(tài)下測(cè)定的，空腹?fàn)顟B(tài)下的血脂參數(shù)不能準(zhǔn)確、全面地反映血脂代謝的全進(jìn)程及其導(dǎo)致AS的機(jī)理，而且延遲的餐后代謝常發(fā)生在空腹血脂異常之前[6]，結(jié)合餐后血脂測(cè)定可以更早、更及時(shí)地預(yù)測(cè)發(fā)生AS的危險(xiǎn)程度[7]。因此，對(duì)餐后血脂代謝的研究更為重要和引人關(guān)注。本文就餐后血脂的特點(diǎn)、意義及對(duì)AS的影響與防治措施做一綜述。

1.空腹血脂與餐后血脂的特點(diǎn)及意義

1.1空腹血脂的特點(diǎn)及意義空腹血脂是指禁食12小時(shí)后檢測(cè)的血漿脂質(zhì)水平，主要包括總膽固醇(total cholesterol,TC)，TG，HDL-C和LDL-C。我國的隊(duì)列研究表明，血清總膽固醇(TC)或低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高是冠心病和缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[8,9]。Saghafi H等選取114例研究對(duì)象進(jìn)行一級(jí)親屬心血管危險(xiǎn)因素研究發(fā)現(xiàn)，同時(shí)存在高TG水平、低HDL-C及高LDL-C是導(dǎo)致AS的血漿脂蛋白譜[10]。TC，LDL-C升高1%，冠心病(CHD)患病率增加2%~3%[11]，HDL-C與CHD患病率呈負(fù)相關(guān)，HDL-C降低0.026mmol/L，CHD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增高2%~3%[12]。然而，王淼等通過一項(xiàng)關(guān)于中國35~64歲人群血清甘油三酯與心血管病發(fā)病危險(xiǎn)關(guān)系的研究顯示，在35~64歲中國人群中，TG是急性冠心病事件發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,急性冠心病事件的發(fā)病危險(xiǎn)從TG≥1.15mmol/L即開始升高[13]，而該研究檢測(cè)的TG是空腹TG。由于TG是甘油三脂肪酸酯，主要來源于飲食脂肪的吸收和體內(nèi)合成，因此，餐后TG水平變化能夠準(zhǔn)確反映其代謝狀況。

1.2餐后血脂的特點(diǎn)及意義

1.2.1餐后血脂的特點(diǎn)：餐后血脂是指進(jìn)食至血中葡萄糖、氨基酸、甘油三酯等營養(yǎng)物質(zhì)恢復(fù)到餐前水平這一段時(shí)間的血脂變化情況。餐后血脂代謝異常主要表現(xiàn)為餐后甘油三酯升高[14]。正常人TG在餐后2小時(shí)達(dá)高峰，峰值為空腹時(shí)1.7~3倍(平均2倍)，8小時(shí)接近空腹水平；AS患者餐后TG峰值延遲至3~4小時(shí)，8小時(shí)不能恢復(fù)至空腹水平[15]。由于目前關(guān)于餐后血脂的研究中以不同的研究對(duì)象脂肪餐后TG代謝的情況作為參比，故尚缺乏統(tǒng)一檢驗(yàn)值的標(biāo)準(zhǔn)。傅曉英等通過對(duì)33例空腹甘油三酯水平正常的2型糖尿病患者高脂肪餐負(fù)荷試驗(yàn)/脂肪耐量試驗(yàn)的研究提出：TG4h值>2mmol/L定為餐后TG水平增高，TG4h值≤2mmol/L為餐后TG水平正常[16]。

1.2.2餐后血脂的測(cè)定方法：目前由于受飲食及抽血時(shí)間等多因素的影響，臨床上尚無測(cè)定餐后TG的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)方法。早期的一些實(shí)驗(yàn)研究通常以TG曲線下面積(AUGTG)=2TG2h+TG4h+TG6h+TG8h)-7TG0作為反映高脂餐負(fù)荷后血清TG反應(yīng)水平的綜合指標(biāo)。因此種檢測(cè)需測(cè)定餐后多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血清TG值，在臨床實(shí)際操作過程中存在一定難度。后來有研究發(fā)現(xiàn)CHD，高血壓等患者餐后4小時(shí)TG濃度顯著高于正常人群，餐后血清TG反應(yīng)水平(尤其是餐后4小時(shí))與空腹TG水平相比是CHD更敏感的預(yù)測(cè)指標(biāo)[17,18]。故2004年有學(xué)者開始嘗試將餐后4hTG水平作為某些受試者AUGTG的替代指標(biāo)[19]。

餐后甘油三酯測(cè)定需要對(duì)受檢者進(jìn)行高脂肪餐負(fù)荷試驗(yàn)/脂肪耐量試驗(yàn)，目前高脂餐負(fù)荷試驗(yàn)/脂肪耐量試驗(yàn)的方法尚未統(tǒng)一。國內(nèi)學(xué)者根據(jù)各自研究的對(duì)象和目的，參照相關(guān)國外標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合中國人飲食習(xí)慣，制定了不同的脂肪餐負(fù)荷試驗(yàn)。例如，劉玲參照Vogel等[20]的改良方案,總熱量為800kcal,脂肪的熱量占56%。所有被檢者在受試前禁食12～14小時(shí)，第二天清晨10~15分鐘內(nèi)進(jìn)食完脂肪餐，分別采集餐前及餐后4小時(shí)的血標(biāo)本各5ml。在受試期間被檢者只飲水，輕體力和腦力活動(dòng)。由于國外的脂肪餐負(fù)荷試驗(yàn)一般明顯高于普通中國人飲食量，不符合中國人的飲食習(xí)慣和熱量需求，研究并建立一種更加適合中國人的脂餐方案實(shí)屬必要。

1.2.3餐后血脂的意義：血清TG主要存在于極低密度脂蛋白(VLDL)及乳糜微粒(CM)中，合稱為富含甘油三酯的脂蛋白(TRL)。餐后血脂代謝異常主要表現(xiàn)為TRL水平的增高及清除延遲，致餐后高血脂，是AS的重要原因[21~23]。早在50年代，Gofman等就曾通過分離型超速離心方法發(fā)現(xiàn)TRL濃度增加與早期CHD有密切關(guān)系[24]。20世紀(jì)70年代，美國學(xué)者Zilversmit提出餐后階段的血脂代謝是致AS的關(guān)鍵時(shí)期[25]。近年來也有學(xué)者對(duì)餐后血脂進(jìn)行了相關(guān)的研究，認(rèn)為餐后血脂異常與AS密切相關(guān)，是一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[26]。Nordestgaard等的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，不論男女餐后TG的增高會(huì)增加心肌梗死(MI)、缺血性心臟病(IHD)及死亡的風(fēng)險(xiǎn)，餐后高TRL預(yù)測(cè)CHD的準(zhǔn)確率高于空腹TG及低HDL[27]；李超[28]等通過對(duì)餐后血脂異常與缺血性腦卒中關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，餐后血脂異常與缺血性腦卒中密切相關(guān)。

在排除其他致AS的危險(xiǎn)因素后，餐后血脂參數(shù)更能準(zhǔn)確而真實(shí)地反映人體發(fā)生AS的危險(xiǎn)程度，如兒童脂肪餐后不同體重指數(shù)TG水平均升高，并且體重指數(shù)越高，餐后TG升高越明顯，餐后TG達(dá)高峰時(shí)間也顯著延長[29]；健康青年人脂肪餐后出現(xiàn)血脂異常，主要表現(xiàn)為餐后TG的升高[30]；老年人餐后血脂高于空腹血脂，以TG和LDL增高明顯[31]。在T2DM中，不良的餐后血脂可能會(huì)導(dǎo)致急性冠脈綜合征(ACS)和AS的發(fā)展，而T2DM患者較正常人有明顯的餐后血脂代謝紊亂，只有空腹TG升高的T2DM患者其空腹TG水平與頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(CAIMT)顯著相關(guān),而當(dāng)空腹TG水平正常時(shí)則無此相關(guān),但餐后TG水平與CAIMT顯著正相關(guān)[32~34]；因此餐后血脂異常也應(yīng)引起高度重視，除了避免高脂飲食、控制體重外，不同年齡人群、不同疾病患者均應(yīng)增加餐后血脂的檢測(cè)，對(duì)評(píng)估腦卒中、ACS的危險(xiǎn)因素，及時(shí)做到一級(jí)預(yù)防有重要意義，從而達(dá)到使心腦血管病不發(fā)生或推遲發(fā)生的目的。

2.餐后血脂異常對(duì)AS的影響

2.1TRL致ASTRL是血漿中TG主要的存在形式，血漿中增高的TRL可以直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，通過內(nèi)皮屏障進(jìn)入動(dòng)脈壁內(nèi)沉積[35]，對(duì)于餐后血脂代謝異常的患者，餐后TRL微粒的清除障礙，使內(nèi)皮細(xì)胞長時(shí)間暴露于高濃度TRL微粒的作用下，從而促進(jìn)AS的發(fā)生和發(fā)展。Ceriello等研究顯示，一次性高脂飲食造成的一過性餐后高TG改變，就可以引起內(nèi)皮細(xì)胞氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損害，隨著餐后富含TG脂蛋白水平的增加，內(nèi)皮功能進(jìn)一步惡化[36]。此外餐后高TG可明顯促進(jìn)游離脂肪酸(FFA)水平升高，導(dǎo)致高凝低纖溶狀態(tài)，炎性細(xì)胞因子表達(dá)和補(bǔ)體系統(tǒng)激活,從而誘導(dǎo)炎癥反應(yīng),導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生[37]。

2.2餐后低HDL及高小而密低密度脂蛋白(smLDL)致AS餐后TG血癥不僅表現(xiàn)為TG水平升高，而且產(chǎn)生大量富含膽固醇酯(CE)的TRLS殘粒，同時(shí)使HDL-C水平降低及smLDL濃度升高。各種血漿脂蛋白之間存在有膽固醇酯轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(CETP)和脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(LTP)介導(dǎo)的膽固醇酯(CE)與TG的平衡，當(dāng)餐后TG升高時(shí)，CETP的水平也升高，而且由于濃度梯度差而相互轉(zhuǎn)移(HDL富含CE，TRL富含TG)，HDL與TRL的脂質(zhì)交換增加，HDL的CE向TRL轉(zhuǎn)移增加，并交換TG，使HDL-C下降，HDL-C被視為是人體內(nèi)具有抗AS的脂蛋白[38,39]，HDL-C的下降促進(jìn)AS發(fā)生、發(fā)展[40]。TRL除具有直接致AS作用外，還可以決定LDL亞型，TRL在CE轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白介導(dǎo)下與LDL和HDL發(fā)生脂質(zhì)交換，使LDL和HDL輸出CE，回收TG。LDL中的TG經(jīng)肝脂酶作用水解，產(chǎn)生smLDL，后者易被氧化修飾，氧化后的LDL易致AS[41]。

2.3其他因素餐后TRL濃度的增高可以激活凝血因子VII、FX促進(jìn)凝血反應(yīng)傾向，激活纖維蛋白溶酶原激活抑制因子，并可以抑制纖溶酶原受體，抑制纖溶，促進(jìn)血栓形成，而血栓形成是AS形成的關(guān)鍵因素[17]。此外，餐后高TG血癥對(duì)血管平滑肌細(xì)胞有促進(jìn)增殖的作用，對(duì)AS的形成也有重要影響[42]。

3.餐后血脂異常的防治措施

多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，TG是遠(yuǎn)期心血管事件的報(bào)警器[19,43]。因此早期預(yù)防及治療餐后血脂異常至關(guān)重要。有研究證實(shí)除了臨床藥物的治療干預(yù)，改善飲食習(xí)慣，降脂飲食對(duì)脂代謝紊亂的易感人群有積極的輔助治療和預(yù)防意義，具體如下：

3.1非藥物治療①改善生活方式：限制高脂肪食品攝入，選擇膽固醇含量低的食品，如蔬菜、豆制品、瘦肉等；適量攝入含較多不飽和脂肪酸(控制飽和脂肪酸)，如各種植物油類，控制動(dòng)物油類的攝入；改變做菜方式，少吃煎炸食品。②戒煙，限酒，適量飲酒可使冠心病的患病率下降[44]。酗酒或長期飲酒，則可以刺激肝臟合成更多的內(nèi)源性三酰甘油，使血液中LDL濃度增高引起高膽固醇血癥[45]。嗜煙者冠心病的發(fā)病率和病死率是不吸煙者的2～6倍，且與每日吸煙支數(shù)呈正比[2]。③加強(qiáng)鍛煉，控制體重：超重者要減輕體重，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下逐步減輕體重，以每月減重1~2kg為宜。加強(qiáng)體力活動(dòng)和體育鍛煉，體力活動(dòng)不僅能增加熱能的消耗，而且可以增強(qiáng)機(jī)體代謝，提高體內(nèi)某些酶，尤其是脂蛋白酯酶的活性，活化β氧化途徑，使肌肉能更多攝取和利用FFA及膽固醇[46]。

3.2藥物治療在非藥物治療的基礎(chǔ)上血脂仍未控制在理想水平的患者，可選擇使用他汀、貝特、煙酸、膽酸整合劑類及血液生物療法等調(diào)脂藥物治療。

綜上所述，餐后高血脂是形成AS的基礎(chǔ)，是心腦血管疾病事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素，控制餐后血脂對(duì)預(yù)防心腦血管病變具有重要意義。但是目前臨床醫(yī)生對(duì)于餐后血脂的認(rèn)知及重視程度仍不夠，對(duì)于餐后血脂的測(cè)定尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，許多研究也主要在于探討。希望在不久的將來餐后血脂能夠得到更大的重視并制定出統(tǒng)一的測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)及參考值。這樣我們就可以把空腹與餐后血脂相結(jié)合進(jìn)行動(dòng)脈粥樣斑塊的動(dòng)脈預(yù)防及健康保健工作。

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