膝關(guān)節(jié)滑膜炎辨治心得

陳世龍　羅士義　張丙超

（河北省承德縣中醫(yī)院，河北承德3114624）

·證治探討·

膝關(guān)節(jié)滑膜炎辨治心得

陳世龍羅士義張丙超

（河北省承德縣中醫(yī)院，河北承德3114624）

中醫(yī)辨治膝關(guān)節(jié)滑膜炎，應(yīng)當(dāng)把五臟辨證作為核心，探求本虛之根源，標(biāo)實(shí)之性質(zhì)，從而標(biāo)本兼治，從根源上進(jìn)行治療。筆者認(rèn)為膝關(guān)節(jié)之病證根源更來自五臟功能的失調(diào)。在辨析病邪性質(zhì)上，筆者分別從陽氣不足，陰濕內(nèi)蘊(yùn)，跌打損傷瘀血留滯，素體肥胖痰濁內(nèi)阻，年老體衰大氣下陷，久病入絡(luò)微小癥瘕形成等方面進(jìn)行詳細(xì)論述。

膝關(guān)節(jié)滑膜炎五臟辨證

膝關(guān)節(jié)滑膜炎是一種無菌型炎癥，是由于膝關(guān)節(jié)扭傷和多種關(guān)節(jié)內(nèi)損傷而引起。本病屬于“痹證”“鶴膝風(fēng)”“傷筋”等范疇，一般認(rèn)為本病發(fā)病的內(nèi)在因素是肝腎不足，精氣、血脈失養(yǎng)，筋骨失榮所造成；或因?yàn)轶w虛風(fēng)寒濕邪阻絡(luò)或因跌打損傷積瘀［1-4］。

筆者認(rèn)為膝關(guān)節(jié)滑膜炎雖然為全身一域之病變，但應(yīng)用中醫(yī)整體觀念來審視該病。本病病理性質(zhì)是本虛標(biāo)實(shí)。氣血陰陽的虛損為本虛，血瘀，陰濕內(nèi)蘊(yùn)，水液停留為標(biāo)實(shí)。主要病機(jī)為素有五臟、氣血津液的虛弱，導(dǎo)致外邪侵襲，產(chǎn)生陰濕流注，痰濁，瘀滯等病理產(chǎn)物，留戀于關(guān)節(jié)，加之外傷勞損，素體肥胖壓迫，形成本病。另外筆者認(rèn)為本病遷延日久在膝關(guān)節(jié)微小脈絡(luò)中會(huì)形成微小癥瘕，這一理論為軟堅(jiān)散結(jié)類藥物和蟲類藥物應(yīng)用于本病奠定了理論基礎(chǔ)。本病早期以邪實(shí)為主，中后期以正虛邪實(shí)為主，臨床辨證需靈活對(duì)待，現(xiàn)闡介如下。

1　把五臟辨證作為核心，探求本虛根源

1.1肝腎不足，精虧血弱肝者主藏血，筋氣所出，罷極之本也，《素問·宣明五氣》篇“肝主筋，膝為筋之海”，《脈要精微論》曰“膝者筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣”。《厥論》篇曰“厥陰之厥，則少腹腫痛，腹痛，涇溲不利，好臥，屈膝”?！督饏T真言論篇第四》曰“北方黑色，入通于腎，開竅于二陰，藏精于腎，故病在膝”。趙新秀等［5］認(rèn)為由虛引起的關(guān)節(jié)疼痛多因?yàn)楦文I不足，氣血虧虛引起。對(duì)于此種類型采取補(bǔ)益肝腎的方法，多收到較好療效?！稄埵厢t(yī)通》云“膝為筋之府也，膝痛者，無有不因肝腎虛者”。由此可見肝腎虛弱者乃是本病重要病因。

1.2心肺氣虛，大氣下陷心主血脈，心氣不足則不能榮養(yǎng)百骸，心血虛則四肢厥冷，屈伸不利?！毒霸廊珪Q膝風(fēng)》曰“凡肘膝腫痛，臂細(xì)小者，名為鶴膝風(fēng)，枯細(xì)者，必有血虛”?！秲?nèi)經(jīng)·大奇論》篇“心脈滿大，癎瘈筋攣”。《陰陽應(yīng)象大論》“東方生風(fēng)，風(fēng)生木，木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心，膝者筋之府也”。由此可見心本臟與膝關(guān)節(jié)病變有著非常重要的聯(lián)系。肺主氣而司皮毛，肺氣虛則皮毛不堅(jiān)固，皮毛不堅(jiān)則風(fēng)寒濕邪易侵犯人體，滯留關(guān)節(jié)以成膝痹?！毒霸廊珪Q膝風(fēng)》應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯治療中氣不足型膝風(fēng)，《內(nèi)經(jīng)·臟器法時(shí)論》“肺病者，喘咳逆氣，肩背痛，汗出，尻陰股膝髀腨胻足皆痛”。心肺者乃一身氣血之源泉，兩者“君相”相合為胸中大氣生成的重要場所，若兩者不足，則大氣下陷，氣失固護(hù)，筋骨肌肉松懈則關(guān)節(jié)容易損傷，而且損傷的關(guān)節(jié)不容易痊愈，《類證治裁》云“諸痹良由營衛(wèi)先虛，腠理不密風(fēng)寒濕邪乘虛內(nèi)襲，氣血凝澀久而成痹”。唐勇等［6］認(rèn)為氣虛是膝關(guān)節(jié)病變的主要病因之一，應(yīng)用補(bǔ)腎益氣行血方治療膝關(guān)節(jié)病變?nèi)〉煤芎玫呐R床療效。

1.3脾胃虛弱生化乏源脾胃者后天之本也，濡養(yǎng)五臟，一身氣血之來源，脾胃健運(yùn)則四肢百骸灌注有力，脾胃一虛則全身皮、肉、筋、骨、脈失養(yǎng)，關(guān)節(jié)屈伸不利?！端貑枴び駲C(jī)真藏論》有云“脾脈者土也，孤臟，以灌四傍者也”?！端貑枴な緩娜菡摗酚盅浴八闹鈮?，此脾精之不行也”，筆者發(fā)現(xiàn)對(duì)于罹患本病的中老年患者，脾胃虛弱者非常之多，因此對(duì)于中老年患者必須健運(yùn)脾胃?！额愖C治裁》曰“婦人鶴膝風(fēng)，因郁怒致?lián)p肝脾，而為風(fēng)邪所襲，或先肢體筋攣，膝漸大，腿漸細(xì)，如鶴膝狀”，由此可見脾胃虛弱濡養(yǎng)不足亦為本病發(fā)病之緣由。

2　注重辨病性，區(qū)分病邪性質(zhì)

2.1陽氣不足，陰濕內(nèi)蘊(yùn)《內(nèi)經(jīng)》有云“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰，假若人一身陽氣虛衰而不足，必當(dāng)陰濕內(nèi)蘊(yùn)留戀四肢關(guān)節(jié)，寒凝則痛，濕結(jié)成飲，關(guān)節(jié)不利，又況陽氣者精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，膝者筋之海也，故陽虛則膝必病矣”。筆者［7］經(jīng)過大量的臨床觀察創(chuàng)制補(bǔ)陽瀉陰湯治療本病，處方如下：生黃芪20 g，制附子6 g，肉桂3 g，升麻15 g，防己6 g，仙茅10 g，巴戟天12g，薏苡仁30g，澤瀉12g，澤蘭12g，白茅根30g。

2.2跌打損傷，瘀血留滯一部分膝關(guān)節(jié)滑膜炎年輕患者有外傷病史，因其受傷后沒有得到足夠的休息治療，從而繼發(fā)性滑膜積液，腫脹，在這類患者中瘀血停滯關(guān)節(jié)，久而不去阻礙氣機(jī)通暢，水液代謝失常，王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》有“痹癥必有淤血”之說，付冬瑞［8］認(rèn)為外傷，勞損等致使膝部脈絡(luò)受損，血不循經(jīng)，溢出脈外，以成瘀血，瘀血阻絡(luò)，久而成疾。曹會(huì)錦［9］應(yīng)用桃紅四妙湯治療創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)滑膜炎取得良好療效。筆者應(yīng)用《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》之活絡(luò)效靈丹加減方（乳香10 g，沒藥10 g，丹參15 g，當(dāng)歸10 g，自然銅20 g，土元6 g，紅花8 g），取得良好療效。

2.3風(fēng)寒濕邪，內(nèi)侵筋?！秲?nèi)經(jīng)·痹論》曰“所謂痹者，各以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕之氣也”?！毒霸廊珪穼?duì)此論述極為詳細(xì)“蓋風(fēng)者善行數(shù)變，故其為痹，則走注歷節(jié)，是為行痹，寒氣勝者為痛痹。以血?dú)馐芎畡t凝而留聚，聚則為痛，濕氣勝者為著痹。以血?dú)馐軡駝t濡，留著不移，是為著痹。凡此三者，即痹之大則也”。佟興業(yè)等［10］認(rèn)為風(fēng)寒濕邪郁滯膝關(guān)節(jié)，濕盛則腫，氣血不通則痛，筋脈失養(yǎng)引起膝關(guān)節(jié)滑膜炎。筆者認(rèn)為應(yīng)用此論，必須首先分清“風(fēng)”“寒”“濕”三者誰是致病的主要矛盾，若風(fēng)重者關(guān)節(jié)疼痛輕，游走性強(qiáng)，法當(dāng)應(yīng)用獨(dú)活、防風(fēng)、蜈蚣、烏蛇等藥；若寒重者，法當(dāng)應(yīng)用制附子、細(xì)辛、肉桂之輩；若濕重者則重用四妙湯加減，臨床療效顯著。

2.4素體肥胖，痰濁內(nèi)阻肥胖患者體質(zhì)量超標(biāo)，對(duì)膝關(guān)節(jié)的超負(fù)荷壓迫，嚴(yán)重?fù)p害關(guān)節(jié)面，致使滑膜囊損傷，滲出積液，不易痊愈。另外肥人多痰濕，關(guān)節(jié)損傷后，痰飲素盛流注關(guān)節(jié)不化，郁久成濁《證治準(zhǔn)繩·雜病》有云“肥人多是風(fēng)濕與痰飲流注經(jīng)絡(luò)而痛，宜南星、半夏”。《雜病廣要》亦曰“痹證之濕勝者，其體必重，或多寒，或多痰，或多汗，皆脾弱陰寒證也”。喬建玲等［11］認(rèn)為痰濁是痹證的主要原因，認(rèn)為痰濁形成后可以阻遏經(jīng)絡(luò)，壅遏邪氣，故痹證可以出現(xiàn)疼痛，腫脹，重濁等癥狀。筆者自擬化濁強(qiáng)足湯治療該證型，處方為：膽南星6 g，半夏6 g，茯苓20 g，天竺黃12 g，白術(shù)15 g，川牛膝15 g，川續(xù)斷15 g，白芥子8 g，陳皮10 g，骨碎補(bǔ)15 g。

2.5年老體衰，大氣下陷張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》獨(dú)名為大氣者，誠以其能撐持全身，為諸氣之綱領(lǐng)。筆者認(rèn)為：膝關(guān)節(jié)滑膜炎老年患者，年老體衰，氣血衰弱，尤以氣虛為主，大氣下陷體質(zhì)瘦弱常常伴有內(nèi)臟的下垂。第一，氣陷則筋肉固攝關(guān)節(jié)無力，肌肉筋膜松弛膝關(guān)節(jié)易于錯(cuò)位，損傷。其次，氣陷則氣化升騰無力，使水濕不能很好運(yùn)行，流注關(guān)節(jié)不去。第三，氣陷使膝部皮肉薄弱，抵御風(fēng)寒能力下降，致使關(guān)節(jié)容易感受邪氣，留戀不去。第四，氣陷使骨骼柔脆，抗壓能力以及堅(jiān)固性減弱更易受到外力創(chuàng)傷?！毒霸廊珪吩弧胺搀w氣虛弱，邪入骨界，遏絕隧道……開散關(guān)節(jié)腠理之寒邪，通暢隧道經(jīng)絡(luò)之氣血，決不能愈”。張景岳治療此型疾患應(yīng)用，補(bǔ)中益氣湯加減，筆者應(yīng)用升陷湯加減（生黃芪30 g，知母10 g，柴胡8 g，桔梗10 g，升麻10 g，川斷15 g，懷牛膝15 g，菟絲子20 g），臨床療效顯著。

2.6久病入絡(luò)，微小癥瘕形成清代葉天士《臨證指南醫(yī)案》提出“初病在經(jīng)，久病，久痛則入絡(luò)”。蔡秋生等［12］認(rèn)為久病入絡(luò)是臨床慢性病和疑難病的共同病機(jī)。筆者［13］經(jīng)過長時(shí)間臨床和思考，結(jié)合呂仁和教授提出的腎絡(luò)微型癥瘕學(xué)說，提出久病入絡(luò)的實(shí)質(zhì)是絡(luò)脈微小癥瘕形成，提出微癥瘕阻絡(luò)的理論，并且將微小癥瘕進(jìn)行分類，分為微血瘕，微痰瘕，微風(fēng)瘕和微脂瘕等。筆者認(rèn)為本病遷延日久必將有微癥瘕阻絡(luò)之病機(jī)，故而創(chuàng)立散瘕通絡(luò)湯對(duì)癥治療難治型膝關(guān)節(jié)滑膜炎，處方如下：三棱10 g，莪術(shù)10 g，水蛭3 g，蜈蚣2條，烏蛇12 g，姜黃12 g，丹參15 g，天麻10 g，鱉甲10 g，路路通10 g，膽南星6 g。療效較好。

3　驗(yàn)案舉例

患某，男性，52歲。2012年4月5日初診。右膝關(guān)節(jié)腫痛半個(gè)月，自覺畏寒，全身乏力，雙膝冰冷，有外傷史，自服滑膜炎顆粒，芬必得等藥不見效果，診查：右膝關(guān)節(jié)腫脹，兩膝眼飽滿，發(fā)硬，皮色蒼白，皮溫較低，浮髕試驗(yàn)（+），不能屈伸。X線片顯示：右膝關(guān)節(jié)間隙狹窄。脛骨髁間隆起變尖。舌質(zhì)淡苔膩，脈沉滑。臨床診斷：右膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎，滑膜炎?；颊呷矸αξ泛?，皮溫較低，皮色蒼白，此陽氣不足，兩膝飽滿，浮髕試驗(yàn)陽性，舌質(zhì)淡苔膩，脈沉滑。辨證為陰濕內(nèi)蘊(yùn)，法當(dāng)溫陽補(bǔ)氣，瀉陰除濕，應(yīng)用補(bǔ)陽瀉陰湯加減：生黃芪20 g，制附子6 g，肉桂3 g，升麻15 g，防己6 g，仙茅10 g，巴戟天12 g，薏苡仁30 g，澤瀉12 g，澤蘭12 g，白茅根30 g。每日1劑，水煎服1周。5月20日患者復(fù)診右膝腫脹漸消，活動(dòng)進(jìn)步疼痛減輕，舌苔好轉(zhuǎn)。囑患者按原方繼續(xù)服1周?；枷セ鞠?，基本不痛，但行走時(shí)仍有輕度疼痛，治用前方加入烏蛇12 g，蜈蚣1條，三棱12 g，延胡索15 g，路路通10 g。繼續(xù)服用2周調(diào)理而痊愈。

按語：本例患者素體陽氣不足自覺畏寒怕冷，膝關(guān)節(jié)怕涼，此陽氣不足。兩膝飽滿，浮髕試驗(yàn)陽性，舌質(zhì)淡苔膩，脈沉滑此為陰濕內(nèi)蘊(yùn)。膝關(guān)節(jié)是人體最大的滑膜腔，一有損傷，加之人體天陽不足，陽不化氣，水飲流注，陰濕內(nèi)蘊(yùn)。筆者應(yīng)用制附子，肉桂補(bǔ)充腎中元陽，應(yīng)用生黃芪，升麻，升騰胸中脾陽，人身兩大陽氣相合則陰霾自銷，更應(yīng)用防己、澤蘭、澤瀉，化腎中之濁陰，薏苡仁瀉脾胃之濕，以絕生痰之源，白茅根利五臟之陰，從腎通利之性，欲瀉于補(bǔ)，此補(bǔ)陽瀉陰，蒸騰化濕之要妙。后者加入烏蛇、蜈蚣、三棱、延胡索、路路通此乃應(yīng)用散瘕通絡(luò)之理論，使膝關(guān)節(jié)絡(luò)脈通利，從而加快了本病的痊愈。

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1004-745X（2015）09-1575-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.09.025

2015-03-22）