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    論“西藥為君”在急危重癥中的應(yīng)用

    2015-01-25 02:44:49陳琦軍
    中國(guó)中醫(yī)急癥 2015年9期
    關(guān)鍵詞:君藥黑箱西藥

    陳琦軍

    (浙江省紹興市中醫(yī)院,浙江紹興312000)

    ·證治探討·

    論“西藥為君”在急危重癥中的應(yīng)用

    陳琦軍

    (浙江省紹興市中醫(yī)院,浙江紹興312000)

    西藥為君西藥中藥化中醫(yī)臨床中醫(yī)急癥

    醫(yī)學(xué)的目的是改善人民的健康水平,用藥的目的則是解決疾病相關(guān)的一系列問題。中醫(yī)和西醫(yī)分別從宏觀和微觀出發(fā),形成了各自的診療體系。目前中醫(yī)由于中藥等因素的限制,在臨床急危重癥中的應(yīng)用日益萎縮。80年代初,中國(guó)中醫(yī)研究院中藥研究所岳鳳先氏曾提出“西藥中藥化”的觀點(diǎn)[1],但一直以來未取得顯著成果,也招致了多方質(zhì)疑[2]。其主要原因在于“西藥中藥化”內(nèi)涵過于寬泛,缺乏臨床實(shí)用性。本文從臨床實(shí)用性出發(fā),通過回顧中西藥物的發(fā)展史,比較中西藥的優(yōu)勢(shì)和先天缺陷,提出“西藥為君”的觀點(diǎn),闡述其在臨床急危重癥中應(yīng)用的可行性和必要性

    1 中藥的優(yōu)勢(shì)與先天缺陷

    中醫(yī)藥理論是由“藥-方-法-理”的認(rèn)識(shí)順序發(fā)展而來,繼而按“理-法-方-藥”的順序應(yīng)用于臨床。中藥的優(yōu)勢(shì)在于他源于自然,同時(shí)具有幾千年的人體使用經(jīng)驗(yàn),可靠而且安全。雖然目前有一些中藥毒副作用的相關(guān)報(bào)道,但那是由于使用不當(dāng)所造成的。中醫(yī)歷來重視藥物的毒副作用,經(jīng)典的“十八反”和“十九畏”就是明證。中藥作為天然藥物,不可避免的受到天時(shí)、地利、人為因素的影響。沒有按照規(guī)定的季節(jié)采摘,沒有按照道地藥材的方式培育,其他如土壤污染、重金屬超標(biāo),任意使用農(nóng)藥及化肥,人工炮制不當(dāng),處方劑量超標(biāo)、藥物服用時(shí)間過長(zhǎng)等均可造成毒副作用的增加。如果嚴(yán)格按照傳統(tǒng)中醫(yī)古法炮制,很多藥物的毒性是可以避免的;按照辨證論治理論指導(dǎo)用藥,不長(zhǎng)期超量服用,即使在動(dòng)物毒理試驗(yàn)中是陽(yáng)性的,小量辨證使用也是安全的[3]。中藥自然資源的日益匱乏及珍稀動(dòng)物的保護(hù),也使許多中醫(yī)經(jīng)典名方的君藥缺失,如犀角地黃湯,安宮牛黃丸中的犀角等,不可避免地影響了中醫(yī)在急危重癥中的療效。優(yōu)質(zhì)中藥資源的日益匱乏,有效成分含量減少,處方劑量日益增大,毒副作用增加,中藥的品質(zhì)管理的重要性日益突出[4]。

    2 西藥的優(yōu)勢(shì)和先天缺陷

    西藥是建立在現(xiàn)代藥理學(xué)基礎(chǔ)之上,針對(duì)特定疾病,開展臨床試驗(yàn),所獲得的有效成分相對(duì)穩(wěn)定,療效相對(duì)專一、確切的藥物。藥物成分的穩(wěn)定性和療效的專一性是其主要優(yōu)勢(shì)。但由于其在臨床應(yīng)用時(shí)間相對(duì)較短,尤其是新藥,某些藥理作用依然無(wú)法得到全面解釋,某些副作用也無(wú)法避免。藥物的長(zhǎng)期副作用也未得到很好的認(rèn)識(shí),上市后臨床隨訪試驗(yàn)成為了西藥監(jiān)測(cè)用藥安全的重要手段。同時(shí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)某些疾病的診斷和治療依然存在缺陷,單味西藥并不能解決疾病的方方面面。

    目前在老年患者的治療中,已經(jīng)可以看到越來越多的聯(lián)合用藥,如聯(lián)合降壓、降脂、降糖、抗血小板等。如一名糖尿病合并心腦血管疾病的老年患者,一天的用藥品種多達(dá)10余種,儼然已類似于一張中藥處方,無(wú)非使用的是提取或化學(xué)合成的西藥而已,藥物之間的相互作用無(wú)法避免[5],尤其是老年患者伴有多個(gè)合并癥,腎功能差的時(shí)候,聯(lián)合用藥的風(fēng)險(xiǎn)非常明顯,而中醫(yī)“君臣佐使”的處方原則恰恰能解決這些問題。目前西醫(yī)中多藥聯(lián)合應(yīng)用的臨床研究,由于經(jīng)費(fèi)問題和試驗(yàn)的復(fù)雜性,臨床研究困難,不同研究出現(xiàn)相反研究結(jié)果的情況也很常見[5-6],使臨床應(yīng)用感到困惑。由于單味西藥并不能解決疾病的方方面面,目前也有許多針對(duì)單一疾病的循證醫(yī)學(xué)指南來指導(dǎo)單一疾病的聯(lián)合用藥[7],西藥復(fù)方制劑也成為了關(guān)注的焦點(diǎn)[8],但多疾病的聯(lián)合用藥的安全性,依然是一個(gè)盲點(diǎn)。

    3 “西藥為君”的可行性和必要性

    1982年初,中國(guó)中醫(yī)研究院中藥研究所岳鳳先氏首先提出了“西藥中藥化”的觀點(diǎn),“就是使西藥具備中藥學(xué)的內(nèi)容,即具備中醫(yī)藥學(xué)理論體系所表示的藥物特性、功效和使用規(guī)律,能按中醫(yī)藥學(xué)理論體系使用”[1],論證了西藥中藥化的可行性。但其“把西藥納入中藥學(xué)[9]”的觀點(diǎn)得到了很多學(xué)者的質(zhì)疑[2]。同時(shí)有學(xué)者提出客觀地從中醫(yī)藥學(xué)角度來考慮某些西藥療效的不足和副作用,并通過實(shí)驗(yàn)找到對(duì)策,也是一種有益的方法,可為促進(jìn)中西醫(yī)藥學(xué)理論認(rèn)識(shí)的互補(bǔ)提供一種途徑或思路[10]。

    有研究者認(rèn)為,中醫(yī)藥理論類似控制論的“黑箱理論”,而西醫(yī)藥理論則是以打開黑箱、使黑箱變成白箱的方法形成的.所以,試圖西藥中藥化,就如將明確了的白箱重新變成黑箱一樣毫無(wú)價(jià)值[11]。但無(wú)論現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展到何種程度,黑箱的區(qū)域是永遠(yuǎn)存在的,中醫(yī)中藥的黑箱理論恰恰能解決這一問題?!拔魉帪榫钡乃枷胍舱窍M馨选鞍紫洹钡男Ч畲蠡瑫r(shí)發(fā)揮中藥“黑箱”的優(yōu)勢(shì)。所以隨著技術(shù)的進(jìn)步,越來越多的中藥會(huì)被提純和認(rèn)識(shí),成為“白箱”,這是歷史的必然,而不是去走“白箱”變成“黑箱”的倒退之路。

    中醫(yī)主張辨證用藥,按“君臣佐使”處方才是中醫(yī)辨證論治思想精髓的體現(xiàn)。至于藥物的選擇,歷來是主張“藥力強(qiáng)”者為君,而不是固守一藥。西藥同為藥物,同樣可以作為中醫(yī)處方的藥物備選。回顧中醫(yī)處方“君藥”的發(fā)展史,隨著時(shí)代變遷,中醫(yī)處方中的君藥一直在變化,新藥物不斷引入中醫(yī)處方之中。經(jīng)典的當(dāng)屬中西醫(yī)匯通學(xué)派代表醫(yī)家張錫純創(chuàng)制阿司匹林石膏湯就是采用阿司匹林替代了麻黃的君藥地位。但后續(xù)隨著對(duì)阿司匹林副作用的認(rèn)識(shí),麻黃素的提取,在許多西藥感冒復(fù)方藥中卻廣泛采用了麻黃素,發(fā)揮著中醫(yī)經(jīng)典處方麻黃湯中麻黃的君藥地位,麻黃這一經(jīng)典中藥,以麻黃素的身份得到了中西藥界的共識(shí)。

    “西藥為君”就是充分發(fā)揮西藥藥理清晰,質(zhì)量可控,療效確切迅速的優(yōu)勢(shì),同時(shí)發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的特色,提高中醫(yī)在急危重癥中的療效,避免單純西藥的副作用,如單純使用大劑量糖皮質(zhì)激素引起缺血性股骨頭壞死[12-13]。臨床中沒有必要把所有西藥都中藥化,也不是把白箱回到黑箱的倒退,也不是對(duì)中醫(yī)傳統(tǒng)中醫(yī)處方君藥的放棄,中藥依然可以通過自身特色的深入研究和藥物品質(zhì)的提高重回君藥地位。比如廣泛使用的銀杏葉制劑、麻黃素等就是中藥品質(zhì)的提高和藥物地位的回歸。

    我們不應(yīng)該糾結(jié)于“西藥中藥化”或者“中藥西藥化”,中藥、西藥本身就是各自按照中醫(yī)或者西醫(yī)的理論發(fā)展而來,具有各自的優(yōu)勢(shì)和缺陷。中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)主要在與辨證論治,辨證選方、君臣佐使的配伍才是關(guān)鍵之所在。選藥處方的過程中自然可以包括各種藥物包括西藥、中藥,甚至是藥物炮制、服藥方法等,均是處方的內(nèi)容。如傷寒論經(jīng)典的桂枝湯對(duì)藥物的藥物服用方法,藥后護(hù)理等,均有詳細(xì)的要求,較之西藥處方考慮的細(xì)節(jié)完備得多。

    4 “西藥中藥化”在急危重癥中的優(yōu)勢(shì)

    4.1解決急危重癥治療中“君藥”匱乏的現(xiàn)狀由于中藥自然資源的日益匱乏,珍稀動(dòng)植物急需保護(hù),某些療效確切的野生珍貴藥材的獲得變得日益困難,同時(shí)也被法律所禁止。人工培育中藥材的有效成分含量等也受到多種因素的制約。缺失關(guān)鍵“君藥”的中醫(yī)經(jīng)典名方的療效自然大打折扣。此外,中藥炮制、煎煮等傳統(tǒng)因素,也同樣制約著中醫(yī)在急危重癥中的應(yīng)用。比如:中醫(yī)雖然自古有“以臟養(yǎng)臟”之說,但中醫(yī)至今未找到與胰島素相當(dāng)?shù)闹兴幰詰?yīng)用于糖尿病酮癥酸中毒的治療中。其實(shí),重新審視胰島素的發(fā)展歷程,可以發(fā)現(xiàn)胰島素最初正是來源于中醫(yī)“以臟養(yǎng)臟”的學(xué)術(shù)思想,是從胰腺中提取而來。在以胰島素為主,中藥輔助治療糖尿病酮癥酸中毒的臨床研究中發(fā)現(xiàn),加用中藥可提高總有效率,縮短血糖控制、尿酮體消失及酸中毒糾正時(shí)間[14]。其實(shí)從本質(zhì)上來講,這就是“西藥為君”的思想的體現(xiàn):以胰島素為君藥,中藥辨證為“臣、佐、使”藥。又如在成人緩慢進(jìn)展型自身免疫性糖尿病的治療中,根據(jù)辨證屬氣陰兩虛為主,以胰島素為君藥,益氣養(yǎng)陰活血中藥為輔,研究顯示了中藥與胰島素協(xié)同增效的作用[15],正是“君臣佐使”思想的體現(xiàn)?!拔魉帪榫钡乃枷肟奢^為迅速有效的解決中醫(yī)治療中“君藥”匱乏的問題,同時(shí)發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢(shì)。事實(shí)上有大量的臨床醫(yī)師早已在臨床中不自覺的加以應(yīng)用,只是沒有將之上升到“西藥為君”的高度上來認(rèn)識(shí),將西藥納入辨證論治的體系之中。

    4.2發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢(shì)西醫(yī)的診治多依賴于循證醫(yī)學(xué),目前已趨向于關(guān)注疾病終點(diǎn)事件的發(fā)生,不再是簡(jiǎn)單的對(duì)癥治療,與中醫(yī)辨證處方有異曲同工之妙。中醫(yī)經(jīng)典處方也正是古代醫(yī)家千百年來的經(jīng)驗(yàn)積累,唯一的區(qū)別是循證醫(yī)學(xué)借助了可靠的臨床研究。但同時(shí)也應(yīng)該看到循證醫(yī)學(xué)的局限性,可靠的臨床研究的數(shù)量是有限的,臨床研究的都是針對(duì)特定地區(qū)的特定對(duì)象開展的,所以循證醫(yī)學(xué)成果使用的時(shí)效性和普適性就受到了限制。最常見的就是拿美國(guó)的循證醫(yī)學(xué)成果應(yīng)用于中國(guó)人中,則有必要進(jìn)行本土化的再研究。

    中醫(yī)辨證論治則是在普適性的總原則指導(dǎo)下,每個(gè)患者的不同階段都分別對(duì)待,一人一方,兼顧了規(guī)范性和個(gè)體化。如老年人和青年人均患肺炎,應(yīng)用抗菌藥物治療時(shí),老年人的療效較青年人差。因?yàn)槔夏耆送潜咎摌?biāo)實(shí),在祛邪的同時(shí)應(yīng)注意扶正。如果采取“西藥為君”的方式辨證論治,則可以取人參敗毒散之意,同時(shí)發(fā)揮抗生素之祛邪之功和中藥之扶正之力,增進(jìn)療效。而抗生素使用之后,人體又易出現(xiàn)胃納減退,腹瀉等苦寒傷脾的表現(xiàn),后續(xù)配合溫中健脾的中藥可起到良好效果。

    中醫(yī)依然不應(yīng)固步自封,而應(yīng)以一種包容的態(tài)度,將循證醫(yī)學(xué)的普適性成果納入辨證論治的體系之中,將符合“君藥”特點(diǎn)的西藥運(yùn)用在中醫(yī)處方之中,“西藥為君”將是一種可行的嘗試。

    [1]岳鳳先.試論西藥中藥化[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),1982,1(1):33-36,48.

    [2]王強(qiáng),辛國(guó)芳.“西藥中藥化”何以舉步維艱[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),1997,21(3):212-213.

    [3]梁愛華,李春英,王金華,等.雄黃的毒性研究[J].中國(guó)中藥雜志,2011,36(14):1889-1894.

    [4]肖小河,張定堃,王伽伯,等.中藥品質(zhì)綜合量化評(píng)控體系——標(biāo)準(zhǔn)評(píng)控力金字塔[J].中國(guó)中藥雜志,2015,40(1):7-12.

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    [6]齊樂,陳洪.不同質(zhì)子泵抑制劑與抗血小板藥物聯(lián)用時(shí)心血管安全性Meta分析[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2013,32(3):308-316.

    [7]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中國(guó)糖尿病雜志,2014,22(8):2-42.

    [8]蘇曉燕,吳建珊,林心君,等.西格列汀二甲雙胍片治療2型糖尿病的臨床研究[J].醫(yī)藥前沿,2014,35(19):161-162.

    [9]岳鳳先,高繼剛.簡(jiǎn)論中西藥學(xué)結(jié)合[J].中國(guó)中藥雜志,1994,19(4):195-198.

    [10]王強(qiáng).“西藥中藥化”研究十八年述評(píng)——與呂士選、岳鳳先同志商榷[J].上海中醫(yī)藥雜志,2000,34(8):31-33.

    [11]汪衛(wèi)平.也談西藥中藥化[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),1991,7(7):54.

    [12]潘曉雯,張禹,潘樹義,等.高壓氧治療SARS后股骨頭壞死六例[J].中華航海醫(yī)學(xué)與高氣壓醫(yī)學(xué)雜志,2004,11(2):105-106.

    [13]張華峰,馬信龍.激素性股骨頭壞死的骨質(zhì)疏松學(xué)說[J].中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志,2007,13(2):130-133.

    [14]張小玲.中藥輔助治療糖尿病酮癥酸中毒[J].中國(guó)中醫(yī)急癥,2012,21(5):830-831.

    [15]朱立群,劉英華,黃曼,等.益氣養(yǎng)陰活血中藥結(jié)合西藥改善成人緩慢進(jìn)展型自身免疫性糖尿病胰島β細(xì)胞功能的研究[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,2004,24(7):581-584.

    R278

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    1004-745X(2015)09-1572-03

    10.3969/j.issn.1004-745X.2015.09.024

    2015-04-28)

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