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    何慶勇運用九痛丸治療急性心肌梗死的經(jīng)驗*

    2015-01-25 02:44:49吳海芳尹湘君指導(dǎo)何慶勇
    中國中醫(yī)急癥 2015年9期
    關(guān)鍵詞:方證經(jīng)方主癥

    吳海芳 尹湘君 指導(dǎo) 何慶勇

    (1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京100053;2.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京100029)

    ·專家經(jīng)驗·

    何慶勇運用九痛丸治療急性心肌梗死的經(jīng)驗*

    吳海芳1,2尹湘君1,2指導(dǎo)何慶勇1△

    (1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京100053;2.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京100029)

    九痛丸急性心肌梗死方證辨證經(jīng)方疊用經(jīng)驗

    急性心肌梗死(AMI)是指主要由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂,引起血栓性阻塞,導(dǎo)致心肌細(xì)胞因長時間缺血而死亡[1]。AMI屬于急性冠脈綜合征的范疇,包括ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死。據(jù)《中國心血管報告2013》估計,目前全國心肌梗死人數(shù)為250萬,2011年AMI死亡率農(nóng)村為48.53/10萬,城市為47.36/10萬[2]。中醫(yī)治療AMI具有一定的優(yōu)勢及特色。九痛丸出自《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》,由附子、巴豆、吳茱萸等藥物組成,有破積逐寒,宣痹除痰之功,主治9種心痛及諸積冷邪閉血疾,在臨床上合理應(yīng)用常收奇效。然縱觀近代醫(yī)家著述,竟無人用此方,棄醫(yī)圣奇方于茫茫書海若此,實為可惜。何慶勇副教授系中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心內(nèi)科副主任醫(yī)師,何師心懷繼承發(fā)揚往圣絕學(xué)之志,夙耽于醫(yī)圣之書而以為樂,擅長運用經(jīng)方治療疑難雜癥[3-4]?,F(xiàn)僅就其應(yīng)用九痛丸治療急性心肌梗死的經(jīng)驗介紹如下。

    1 九痛丸的方證

    《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》說“九痛丸治九種心痛……兼治卒中惡,腹脹痛,口不能言;又治連年積冷,流注心胸痛,并冷腫上氣,落馬墜車血疾等,皆主之。忌口如常法”。張仲景用九痛丸治療9種心痛,亦可治中惡不通、沉寒痼冷而致胸痛及冷腫上氣,又可治療外傷類疾病。關(guān)于此方主治,后世醫(yī)家有不少論述。如唐代孫思邈在《備急千金要方·卷十三》中說“九痛丸治九種心痛:一蟲心痛,二注心痛,三風(fēng)心痛,四悸心痛,五食心痛,六飲心痛,七冷心痛,八熱心痛,九去來心痛。此之謂九痛。此方悉主之……好好將息,神驗”。藥王之言稍詳于仲景,解釋了九痛的具體含義。再如,明代王肯堂的《雜病證治準(zhǔn)繩·諸痛門》有言“溫利謂治口食寒物于里者,如仲景九痛丸……治大實心痛之類是也”。王氏以為九痛丸可用來治療大實寒心痛類疾病。此外,清·尤在涇在《金匱要略心典·胸痹心痛短氣病脈證治第九》說“九痛者……而并以一藥治之者,豈痛雖有九,其因于積冷結(jié)氣所致者多耶”。尤氏認(rèn)為9種心痛多由積寒所致,治病求因,是可以九痛丸溫開之。

    何師反復(fù)品讀仲景原文及結(jié)合臨床實踐,認(rèn)為人體經(jīng)脈臟腑當(dāng)以通為順,以結(jié)、塞為逆,而寒邪性收引凝滯易結(jié),熱邪性炎上易動。又《神農(nóng)本草經(jīng)》言附子“味辛,溫。主風(fēng)寒咳逆邪氣,溫中,金創(chuàng),破癥堅積聚,血瘕,寒濕”;又巴豆“味辛,溫。主傷寒、溫瘧、寒熱,破癥瘕、結(jié)聚、堅積,留飲、淡癖……開通閉塞,利水谷道”,可知附子、巴豆皆性溫味辛而具溫通之性,所以九痛丸當(dāng)以附子、巴豆為君,以溫通蕩滌五臟六腑之沉寒痼冷、癥瘕積聚。又吳茱萸、干姜、狼牙3藥有溫中散寒、除痹祛痰之功,以之為臣,以逐臟腑之寒熱。佐以人參以補五臟、除邪氣。故九痛丸可治療心胸積冷、卒中惡及外科血疾等。何師充分梳理古文獻(xiàn)及結(jié)合自身臨床實踐,認(rèn)為九痛丸的方證是“心痛或胸悶,遇寒誘發(fā)或加重,舌淡苔白,脈沉弦緊”。

    2 運用九痛丸治療急性心肌梗死的經(jīng)驗

    2.1方證辨證與抓主癥辨證論治是中醫(yī)的特色,其可簡化為“辨方證,抓主癥,定方劑”。經(jīng)方大家胡希恕曾強調(diào)“方證是辨證的尖端”,可見方證是一種高級的辨證論治方法[5]。何師認(rèn)為《傷寒雜病論》是仲景當(dāng)年臨床的實踐記錄而方證辨證便是在還原以及重復(fù)仲景當(dāng)年的臨床實踐過程。譬如,若遇見某位患者出現(xiàn)“常欲蹈其胸上”,遂用旋覆花湯,此過程便是《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一》記載的“肝著,其人常欲蹈其胸上……旋覆花湯主之”,即醫(yī)圣某日某時診療經(jīng)過的再現(xiàn)。古代醫(yī)家亦有類似論述,柯韻伯在《傷寒論翼》說“仲景之方,因癥而設(shè),非因經(jīng)而設(shè),見此癥便與此方,是仲景活法”。那么何為方證?方證便是應(yīng)用方劑的依據(jù)憑證[6]。而九痛丸證,根據(jù)《金匱要略》原文可歸納為“九種心痛,卒中惡,積冷流注心胸痛,冷腫上氣,落馬墜車血疾,舌淡苔白,脈沉弦緊”。徐靈胎《傷寒類方》序中有言“不論從何經(jīng)來,從何經(jīng)去,而見癥施治,與仲景之意,無不吻合,豈非至便之法乎”,可見方證辨證在臨床上既實用又便捷。雖爾,經(jīng)方的方證往往多個,臨床上患者病情千變?nèi)f端,臨證之時常思緒繁雜、彷徨于諸方之中而莫之指歸。故在方證辨證的同時還應(yīng)抓主癥以執(zhí)簡馭繁。何謂主癥?何師認(rèn)為每首方必有與其相對應(yīng)的主癥,此主癥能揭示該方的病機。通常情況,一方有一個主癥,一般不會超過3個。關(guān)于九痛丸的主癥,何師臨床經(jīng)驗總結(jié)是“心痛,遇寒誘發(fā)或加重”,而急性心肌梗死患者無論是ST段抬高型還是非ST段抬高型,只要符合“心痛,遇寒誘發(fā)或加重”方證者,皆可用之。

    2.2重視相對劑量及煎服法近代名醫(yī)岳美中《岳美中醫(yī)學(xué)文集》說“在學(xué)習(xí)古方時,不但要牢記方內(nèi)的藥物,而且應(yīng)當(dāng)牢記藥物的劑量,各藥之間的比例關(guān)系,以及煎服法等,只有這樣做,才能真正學(xué)到方劑的妙處”。經(jīng)方作為萬方之祖,尤當(dāng)重視臨床上的藥物劑量。至于藥物劑量的重要性,以經(jīng)方為證。四逆湯原方“炙甘草二兩,干姜一兩半,生附子一枚”主治陽虛陰盛之四肢厥逆,惡寒倦臥,下利清谷,脈微細(xì)。若在四逆湯中生附子用大者一枚,干姜增至三兩,則變?yōu)橥}四逆湯,主治里寒極盛、格陽于外之手足厥逆,身反不惡寒,面赤,脈微細(xì)欲絕。加大干姜、附子用量,以有破陰回陽,通陽復(fù)脈之功。同樣的藥物組成,劑量一變,方名就變,主治也變了。再如桂枝湯,桂枝、芍藥等量,加桂二兩則為桂枝加桂湯,倍芍藥則為桂枝加芍藥湯,主治功用皆因劑量改變而變化。仲景之書中諸如此類例子不勝枚舉,可見醫(yī)圣用心良苦,唯恐后世醫(yī)家忽視劑量的重要性。盡管當(dāng)代名醫(yī)李可呼吁“恢復(fù)經(jīng)方劑量,中醫(yī)再造輝煌”,然而實際臨床上應(yīng)用經(jīng)方時往往難以遵從原方原量,故選擇使用相對劑量(即方劑中各藥物之間的比例用量)。九痛丸原方劑量是“附子三兩,生狼牙一兩,巴豆一兩,人參、干姜、吳茱萸各一兩”,實際中由于藥房常不備巴豆、狼牙,故舍去之。何師秉承尊崇醫(yī)圣經(jīng)方本義及尊重臨床事實的精神,強調(diào)遵循相對劑量,即人參、干姜、吳茱萸等量,附子劑量應(yīng)該是方中諸藥的最大劑量(一般應(yīng)在15g以上,為安全起見可逐漸加量)。

    仲景之書是東漢之前中醫(yī)臨床經(jīng)驗的結(jié)晶,極其重視煎服法。徐靈胎《醫(yī)學(xué)源流論》亦言“煎藥之法,最宜深講,藥之效不效,全在乎此……病之愈不愈,不但方必中病,方雖中病,而服之不得其法,則特?zé)o功,而反有害,此不可不知也”。考慮到急性心肌梗死患者病情危重,遂將丸劑改為湯劑,取其“湯者,蕩也”之意也。何師強調(diào)九痛丸原方是“酒下”,所以在服用前,可以往溫藥液中兌入10~20 mL左右白酒(具體量可視患者平日喝酒情況而定)。酒,《千金翼方·米谷部二十八味》言其“味苦,甘,辛,大熱……主行藥勢”,知其可以溫通心陽,故效果更佳。

    2.3經(jīng)方疊用經(jīng)方疊用是方劑應(yīng)用的特殊形式,是在中醫(yī)辨證論治思想指導(dǎo)下將兩首或兩首以上經(jīng)方相合為用[7]。經(jīng)方疊用首見于仲景,如治療表郁輕證的桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯以及治療太陽少陽并病的柴胡桂枝湯等方劑。后世醫(yī)家受仲景啟迪常經(jīng)方疊用而獲奇功,如劉完素的三一承氣湯即大小承氣湯與調(diào)胃承氣湯的疊用。

    何師受先賢的啟發(fā)影響,臨證多疊加使用經(jīng)方,并在臨床上常取得較好的療效。九痛丸可用于治療遇寒誘發(fā)或加重的疾病,如急性心肌梗死,而臨床上此類患者可兼有胸悶、心前區(qū)刺痛,心懸痛,小便不利等癥狀,故可疊加其他經(jīng)方。若患者出現(xiàn)胸悶,后背發(fā)緊、疼痛,舌苔厚膩等癥狀,可以合用瓜蔞薤白半夏湯。若患者出現(xiàn)胸腹逆滿,兩脅下不適,脈弦等癥狀,可以合用枳實薤白桂枝湯。若患者自覺心臟有懸空感,胸脅悶痛,便可合用桂枝生姜枳實湯。若患者感覺心前區(qū)刺痛,皮膚粗糙起屑,舌質(zhì)暗,舌上有瘀點,即可合用桂枝茯苓丸。若患者出現(xiàn)小便淋漓不盡,口苦口干,尿色黃赤等癥狀,可以合用當(dāng)歸貝母苦參丸。

    3 典型醫(yī)案

    患某,男性,74歲,初診日期:2015年1月26日。主訴:間斷胸痛16年,加重4 d?;颊哂?999年因受寒勞累后出現(xiàn)胸痛,就診于北京急救中心住院治療,診斷為急性心肌梗死,予輸液治療后(具體藥物不詳),癥狀緩解出院。2002年患者因胸痛反復(fù)發(fā)作,就診于北京朝陽醫(yī)院,診斷為“冠心病,不穩(wěn)定型心絞痛,陳舊性心肌梗死”,冠脈造影提示冠脈3支病變,予冠脈旁路移植術(shù)治療,術(shù)后胸痛程度及發(fā)作頻率較前明顯緩解。同年后,又因心慌,就診于某醫(yī)院,診斷為“心律失常、房顫”,曾予口服鹽酸胺碘酮片治療,癥狀稍有緩解,后未系統(tǒng)治療。其后,患者定期就診于我院門診,接受口服燈盞生脈膠囊、丹蔞片等中成藥治療,但胸痛、心慌仍間斷發(fā)作,癥狀未見明顯緩解。2015年1月22日下午,患者因勞累、受涼后突發(fā)心前區(qū)疼痛,疼痛放射至左上臂,自行吸氧,舌下含服速效救心丸,1 h后癥狀緩解。近4 d來,上述癥狀于饑餓、飽食、受涼后反復(fù)加重,今日就診于本院急診,考慮急性心肌梗死,予硝酸甘油、丹紅注射液等藥物靜滴治療,癥狀未見明顯緩解。遂前往我處以求診治??滔掳Y:頻繁發(fā)作心前區(qū)疼痛,疼痛劇烈,嚴(yán)重時不能忍受。每次疼痛持續(xù)10~15 min,一受寒則誘發(fā),以刺痛為主,偶可放射至左上臂,幾乎每天均發(fā)作心前區(qū)疼痛,今晨2∶00小便后受寒,即發(fā)作疼痛,疼痛持續(xù)20 min,動則氣喘,胸前區(qū)不適,平素全身怕涼,少量白痰,不稠易咳,時有心慌,雙下肢輕度水腫,口干,納眠差,尿頻尿急,尿淋漓不盡,夜尿3次,大便每日2次,成形。舌淡暗,苔白膩,中間部分無苔,脈弦滑。輔助檢查:心肌肌鈣蛋白Ⅰ(CTNI)16.445μg/L。心電圖提示心房顫動,頻發(fā)室早,室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,陳舊性下壁心肌梗死,V1~V6T波低平。西醫(yī)診斷:急性冠脈綜合征,急性非ST段抬高性心肌梗死(廣泛前壁),冠脈旁路移植術(shù)后,永久性心房顫動;中醫(yī)診斷:真心痛,證屬心陽痹阻、沉寒痼冷、血瘀濕停證。治則:溫通心陽,活血利濕。方用九痛丸合桂枝茯苓丸合當(dāng)歸貝母苦參丸:黑順片15 g(先煎),黨參13 g,干姜13 g,制吳茱萸13 g,桂枝15 g,茯苓15 g,桃仁15 g,白芍15 g,牡丹皮15 g,當(dāng)歸20 g,苦參20 g,滑石塊10 g,浙貝母20 g。急煎1劑,水煎服,日1劑,分2次服用。服用5劑藥后胸痛已愈,全身怕冷明顯緩解。遂將黑順片降至10 g,制吳茱萸降至9 g,余藥不變。服用7劑藥后尿頻尿急尿亦明顯減輕,CTNI降至0.254 μg/L。隨訪患者2個月,病情穩(wěn)定,未見明顯不適。

    按語:本案患者為老年男性,平素嗜食膏粱厚味,吸煙日久,遂致化運失司,瘀血水濕,諸邪互擾,阻遏陽氣,陽氣受阻,榮衛(wèi)相干,陽損陰勝,陰寒蓄結(jié),經(jīng)脈凝滯,結(jié)塞不通,瘀血諸邪,愈發(fā)積結(jié),久之以成心陽痹阻、沉寒痼冷、血瘀濕停之證?;颊咝年柋宰?,陽損陰勝,遂其癥可見“平素畏寒,每因受涼而誘發(fā)心痛”,符合“心痛,遇寒誘發(fā)或加重”的九痛丸方證?;颊摺靶那皡^(qū)疼痛,以刺痛為主,舌淡暗”,此為久病成瘀,瘀血痹阻經(jīng)脈的表現(xiàn),符合桂枝茯苓丸證。又患者陽氣受損,州都之腑,化氣失司,津液難出,小便失約,水濕難行,濕停生熱,故可見“雙下肢輕度水腫,尿頻尿急,淋漓不盡,夜尿3次”,符合當(dāng)歸貝母苦參丸證。綜合本案四診信息,據(jù)方證辨證,遂用九痛丸合桂枝茯苓丸合當(dāng)歸貝母苦參丸,3方疊用,共奏溫通心陽、活血利濕之功。

    [1]Thygesen K,AIPert JS,White HD,et al.Universal definition of myocardial infarction[J].J Am Coll Cardiol,2007,28(20):2173-2195.

    [2]陳偉偉,高潤霖,劉力生,等.中國心血管病報告2013概要[J].中國循環(huán)雜志,2014,29(7):487-491.

    [3]鐘小雪,趙桂芳,何慶勇.何慶勇副主任醫(yī)師應(yīng)用木防己湯治療頑固性水腫的經(jīng)驗[J].中國中醫(yī)急癥,2015,24(3):447-449.

    [4]尹湘君.何慶勇運用黃連阿膠湯治療頑固性失眠經(jīng)驗[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2015,22(3):104-105.

    [5]馮世倫,李惠治,張長恩,等.經(jīng)方傳真[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,1994:5.

    [6]熊興江.論方證對應(yīng)中證之內(nèi)涵[N].中國中醫(yī)藥報,2010-12-06(04).

    [7]何慶勇.經(jīng)方疊用[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2014:2.

    R249.8

    A

    1004-745X(2015)09-1556-03

    10.3969/j.issn.1004-745X.2015.09.018

    2015-04-22)

    國家自然科學(xué)基金項目(81202803)

    (電子郵箱:heqingyongg@163.com)

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