魏軍平治療橋本氏病合并亞甲減臨證舉隅*

韓 煦，魏軍平

(中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

魏軍平治療橋本氏病合并亞甲減臨證舉隅*

韓 煦，魏軍平△

(中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

近年來，橋本氏病合并亞臨床甲狀腺功能減退癥(以下簡稱橋本亞甲減)發(fā)病率不斷提高，極大影響了患者的生活質(zhì)量，很多患者治療多年癥狀沒有明顯改善甚至發(fā)展成甲狀腺功能減退癥(以下簡稱甲減)。魏軍平教授從事臨床治療甲狀腺疾病20余年，學驗俱豐，根據(jù)橋本甲減的發(fā)展過程即肝郁氣滯、氣郁化熱、脾腎陽虛把治療分為疏肝理氣、養(yǎng)陰清熱、溫腎健脾3期，治療效果顯著。筆者跟隨魏軍平老師門診學習一年余，稍有體悟，茲將其治療經(jīng)驗總結(jié)如下。

橋本氏病;亞甲減;經(jīng)驗;魏軍平

1 現(xiàn)代醫(yī)學認識

橋本氏病是最常見的自身免疫性甲狀腺病，我國學者報告患病率為1.6%，國外報告女性發(fā)病率是男性的3～4倍。其病理表現(xiàn)為甲狀腺堅硬腫大，甲狀腺濾泡萎縮、孤立，并廣泛被浸潤的淋巴細胞、漿細胞及其淋巴發(fā)生中心替代。實驗室檢查多顯示甲功正常的同時抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)和甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)滴度顯著增高。亞臨床甲狀腺功能減退癥(以下簡稱亞甲減)是指血清中促甲狀腺激素(TSH)水平升高，血清游離甲狀腺素(FT4)和游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)水平正常，是甲減的前期。亞甲減在臨床上常沒有甲狀腺功能減退癥的典型癥狀，患者多表現(xiàn)為乏力、困倦，因而漏診、誤診率很高?，F(xiàn)代醫(yī)學對亞甲減的確診多依靠實驗室檢查。當橋本氏病發(fā)生后，免疫損傷導(dǎo)致甲狀腺濾泡破壞，甲狀腺萎縮和功能低下，造成甲狀腺激素不足，這種狀況負反饋至下丘腦-垂體-甲狀腺軸則促甲狀腺激素水平增高，使甲狀腺激素的分泌量足夠多以維持機體正常新陳代新，這種情況稱為亞臨床甲減狀態(tài)。由此可見，亞臨床甲減狀態(tài)若不及時予以糾正治療，可能發(fā)展成為臨床性甲減。

橋本氏病尚無針對病因的治療措施，左甲狀腺素鈉替代治療的療效尚不確切［1］。亞甲減的治療也少有進展，目前缺乏統(tǒng)一的治療方法和藥物。國內(nèi)外研究均認為，只有當TSH≥10 uIU/mL時［2-3］，使用左甲狀腺素鈉治療方見療效。也有研究認為，心理干預(yù)治療對亞臨床甲減有所幫助，但療效仍未被臨床廣泛接受和應(yīng)用［4］。由此可見，當橋本氏病合并亞臨床甲減時，左甲狀腺素鈉成為無藥可用時的首選用藥，但當患者TSH＜10uIU/mL時，臨床治療往往被動。近年來有人提出用左甲狀腺素鈉合并激素治療橋本亞甲減的方法，但療效及其對骨骼和心肌細胞等損傷作用仍不確切［5］。

2 病機探究和辨證論治

魏軍平教授為中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師，從事甲狀腺疾病臨床與教學研究工作20余年。在甲狀腺疾病的診療中，注重早期診斷、早期干預(yù)，致力于采用中藥預(yù)防亞臨床甲減轉(zhuǎn)化為臨床甲減的研究，并認為橋本甲減的發(fā)展一般分為肝郁氣滯、氣郁化熱、脾腎陽虛3個階段。無論疾病發(fā)生在哪一部位，其基本病機都可概括為陰陽不調(diào)，治療原則和目的都離不開調(diào)和陰陽使其恢復(fù)到平衡狀態(tài)，甲狀腺疾病也是如此。橋本甲減3個階段病情發(fā)展也是陽氣功能減退、陽氣相對亢盛、陽氣絕對不足的體現(xiàn)。

2.1 氣機郁滯

最初階段的基本病機為氣機郁滯、陽氣功能差。橋本甲減的發(fā)生與情志關(guān)系密切，患者多生活工作壓力大、情緒體力欠佳，這種抑郁、低落、下降的狀態(tài)可歸結(jié)于陽氣的功能減退。因肝生理上能疏能泄，喜調(diào)達惡抑郁，一身氣機與精神情志的暢達主要在肝，情緒低落或易怒也多因肝，故此期治療從肝論治，通過恢復(fù)肝的疏泄功能調(diào)暢全身氣機，借助陽氣的鼓舞興奮促使各個臟腑自發(fā)的陰陽調(diào)和，從而恢復(fù)健康。脾胃是氣血生化之源，脾升胃降的功能是氣機的樞紐，同時肝木克脾土，肝失疏泄則易橫逆乘脾，癥見便溏、口淡無味理應(yīng)健脾。此期治療意在鼓勵臟腑的自我恢復(fù)功能，故以疏肝理氣健脾為主，用藥主要有柴胡、郁金、青皮、枳殼、陳皮、焦三仙等。脾性喜燥惡濕，故給予大隊芳香化濕、健脾化濕藥，如佩蘭、藿香、茯苓、白扁豆等醒脾健脾，配合行氣藥厚樸等行氣化濕，以防濕阻氣機之弊。

2.2 化熱傷陰

病情遷延中期主要病機為氣滯日久氣郁化熱傷陰，陽氣相對亢盛，癥見渾身燥熱、心情煩躁、口干、汗出、喉中有痰等。發(fā)展至本期臟腑的自我調(diào)和能力差，則應(yīng)祛邪扶正兼顧，補陰之不足、損陽之有余，以養(yǎng)陰清熱、健脾化痰為主，用麥冬、天冬、白芍、桔梗、陳皮、半夏等，陰虛癥狀嚴重如烘然汗出、五心煩熱、胃脹便秘加用生地和大劑量酸棗仁養(yǎng)陰清熱生津。

2.3 脾腎陽虛

隨病情遷延陽氣虧耗，橋本亞甲減后期一派清冷、水濕之象，體現(xiàn)了一身陽氣不足，癥見雙下肢或全身浮腫、畏寒喜暖、全身乏力、倦怠懶言等，根據(jù)腎為先天之本和脾為后天之本的理論，溫腎健脾用藥多在前兩期基礎(chǔ)上加干姜、附子、黃芪等。

3 典型驗案

孫某某，女，58歲，2014年10月21日初診:主訴“渾身乏力、多汗、嗜睡兩月余”?；颊哂?014年8月7日因乏力就診于外院，查甲狀腺功能及抗體TSH 7.52uIU/mL(正常值 0.27～4.2 uIU/mL)，TGAb 626.0U/mL(正常值 ＜115 U/mL)，TPOAb 460.3U/mL(正常值＜34 U/mL)。后于某中醫(yī)院湯藥調(diào)理并物理治療1月余。2014年9月16日于外院復(fù)查甲狀腺功能及抗體TSH 8.09uIU/mL(正常值0.27～4.2 uIU/mL)，TGAb 532.2U/mL(正常值＜115 U/mL)，TPOAb 383.3 U/mL(正常值＜115 U/mL)，不適癥狀未見明顯改善。癥見渾身乏力、口干、性情急躁、烘熱汗出濕冷、眠欠安，尿頻、夜尿尤多、偶便溏稀，每日1行，舌邊尖紅有齒痕、苔白厚、脈沉。查體甲狀腺Ⅰ度腫大、質(zhì)韌、無壓痛。西醫(yī)診斷橋本病伴亞臨床甲減，中醫(yī)診斷肉癭，證屬胃陰不足、脾氣虛弱型，治宜氣陰雙補。方藥:北沙參12 g，麥冬12 g，白術(shù)20 g，佩蘭20 g，太子參15 g，醋五味子9 g，炒蒼術(shù)20 g，厚樸6 g，茯苓20 g，白扁豆6 g，浮小麥30 g，首烏藤15 g，炒酸棗仁30 g。14劑水煎服，每日1劑，分2次服。

2014年11月4日二診:時乏力、口干急躁、烘熱汗出好轉(zhuǎn)，飯前胃脹，大便每日1～2行不成形。夜尿2次，舌暗紅苔薄白，脈弦細。2014年10月29日于我院復(fù)查甲狀腺功能及其抗體，TSH 6.039 uIU/mL(正常值0.55～4.78)，TGAb＞500 U/mL(正常值0～60 U/mL)，TPOAb＞1300 U/mL(正常值0～85 U/mL)。方藥:前方基礎(chǔ)上加干姜9 g、香櫞皮10 g、玫瑰花10 g、柴胡6 g，14劑水煎服，每日1劑，分2次服。

2014年11月18日三診:諸不適只余煩躁、體力差，大便成形每日一行，夜尿1次，舌暗紅苔薄白、脈細。方藥:10月21日方去太子參加黨參15 g、炙甘草6 g，14劑水煎服，每日1劑分2次服。后又按上方服藥1個月，于2015年2月2日我院復(fù)查甲功及抗體，TSH 6.2805 uIU/mL(正常值0.55～4.78 uIU/mL)，TGAb 122.52 U/mL(正常值0～60 U/ mL)，TPOAb＞1000 U/mL(正常值0～85 U/mL)。除偶爾乏力外無明顯不適。

4 討論

此病例初診為病癥初期氣機郁滯向化熱傷陰的第二期發(fā)展之中，且有向第三期脾腎陽虛發(fā)展之勢。魏軍平從脾胃論治并注意固護陽氣，滋肺腎之陰的同時大力化濕，防止?jié)裥白瓒絷枤狻７街斜鄙硡?、太子參、麥冬補肺胃之陰，用白術(shù)、蒼術(shù)、白扁豆健脾化濕，佩蘭、茯苓從上下兩焦化濕，厚樸行氣?！侗窘?jīng)逢原》論浮小麥“能斂盜汗，取其散皮腠之熱也”。五味子、浮小麥一斂一放，使陽氣補而不壅塞、濕氣散而不傷陰。又加首烏藤和酸棗仁以為佐使入心，補心以安神。由此形與神悉皆得養(yǎng)，鼓舞正氣的修復(fù)功能。二診中濕氣得化、陽氣漸復(fù)，因訴胃脹且脈有弦象給予干姜進一步補胃陽，香櫞皮、玫瑰花、柴胡性皆燥且行肝經(jīng)，逆疾病發(fā)展之勢疏肝理氣。三診濕熱已清，肺胃之陰得養(yǎng)，陽氣漸復(fù)，但仍有乏力煩躁。張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》有西洋參“不若黨參具有生發(fā)之力”，甘草“性微溫，其味至甘，得土氣最全”，故去微苦之西洋參而用黨參，溫補氣力而助陽之生發(fā)，甘草與脾同氣相求，兩藥合用健脾益氣。三診治療后患者癥狀明顯改善，良好控制病情向第三階段脾腎陽虛發(fā)展。

5 結(jié)論

魏軍平通過多年來的臨床經(jīng)驗和實踐，證明中藥治療橋本亞甲減在改善患者癥狀方面具有明顯療效。從三期發(fā)展即肝郁氣滯、氣郁化熱、脾腎陽虛辨證論治，分別疏肝理氣、養(yǎng)陰清熱、溫腎健脾，意在早期鼓舞陽氣促進機體的自我修復(fù)、陰陽的自行調(diào)和，中期補不足損有余，后期挽陽且助生陽，可明顯改善患者的臨床癥狀，并在一定程度上改善患者的免疫功能。他認為橋本亞甲減病情易反復(fù)，且與患者的個人情緒、生活作息密切相關(guān)，對于橋本亞甲減的效果更加穩(wěn)固的治療方法還需要我們在臨床過程中不斷發(fā)現(xiàn)和總結(jié)。

［1］ 葛均波，徐永?。畠?nèi)科學［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2013: 696-697．

［2］ 谷鴻彥．亞臨床甲狀腺功能減退癥的研究進展［J］．中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2012，8:1337-1338．

［3］ Charles J．Glueck MD，Patricia Streicher RD．Cardiovascular and medical ramifications of treatment of subclinical hypothyroidism ［J］．Current Atherosclerosis Reports，2003，Volume 5，Issue 1: 73-77．

［4］ 連小蘭．亞臨床甲狀腺功能減退癥治療現(xiàn)狀［J］．中國處方藥，2005，1:44-46

［5］ 方瑾．口服甲狀腺素聯(lián)合甲狀腺內(nèi)注射地塞米松治療伴亞臨床甲減和臨床甲減的橋本甲狀腺炎［D］．第二軍醫(yī)大學，2006．

R581

A

1006-3250(2015)10-1311-02

2015-03-14

中國中醫(yī)科學院“名醫(yī)名家傳承”項目(CM2014GD1003)

韓 煦(1990-)，女，在讀碩士，從事中醫(yī)內(nèi)科學的臨床與研究。

魏軍平，E-mail:weijunping@126．com。