經(jīng)皮克氏針手法復(fù)位臨時固定聯(lián)合微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折的療效觀察

陸永剛　唐廣應(yīng)　任 一　蘇 軍　陳其寬　曹楊彬

（黔南州中醫(yī)醫(yī)院，貴州 都勻 558000）

經(jīng)皮克氏針手法復(fù)位臨時固定聯(lián)合微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折的療效觀察

陸永剛唐廣應(yīng)任 一蘇 軍陳其寬曹楊彬

（黔南州中醫(yī)醫(yī)院，貴州 都勻 558000）

目的探討經(jīng)皮克氏針手法復(fù)位臨時固定聯(lián)合微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折的臨床效果。方法采用經(jīng)皮克氏針手法復(fù)位臨時固定聯(lián)合微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定治療成人肱骨近端骨折，然后通過小切口插入鎖定鋼板，既達到復(fù)位固定的目的，又減少對周圍軟組織及骨折塊血運的破壞，為患者骨折愈合和功能恢復(fù)創(chuàng)造良好條件。結(jié)果所有骨折在術(shù)后8周左右，無延遲愈合和不愈合，無固定失敗。隨訪期無肱骨頭壞死病例，4例偶有肩痛，所有患者均能完成日常生活動作。結(jié)論經(jīng)皮克氏針手法復(fù)位臨時固定，聯(lián)合微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折強調(diào)微創(chuàng)技術(shù)，保護骨折周圍軟組織及血運，固定牢靠，能早期功能鍛煉，使患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能得到了最大的恢復(fù)，獲得了滿意的臨床效果。

經(jīng)皮克氏針手法復(fù)位臨時固定；微創(chuàng)；鎖定鋼板；肱骨近端骨折

對于移位嚴重的肱骨近端骨折因閉合復(fù)位困難或復(fù)位后術(shù)中難以維持復(fù)位及術(shù)后功能鍛煉骨折再移位，治療棘手，預(yù)后較差，常導致疼痛、肩關(guān)節(jié)活動受限、患肢無力等功能障礙，我院自2013年8月至2014年3月，采用經(jīng)皮克氏針手法復(fù)位臨時固定聯(lián)合微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折，術(shù)中既能夠更幫助復(fù)位又能夠有效維持骨折端的穩(wěn)定，術(shù)后又能夠早期功能鍛煉防止肩關(guān)節(jié)僵硬，報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料：我院共收治患者31例，男21例，女10例；年齡22～55歲，平均37歲；均為閉合性骨折。按Neer分類方法，其中二部分骨折18例，三部分骨折11例，四部分骨折2例。入院時詳細詢問病史，全面檢查，完善影像學及心肺功能等術(shù)前相關(guān)檢查。待腫脹消退后，均采用經(jīng)皮克氏針手法復(fù)位臨時固定聯(lián)合微創(chuàng)鎖定鋼板治療［1］。

1.2治療方法：患者仰臥位，待麻醉生效后，肩部墊枕，一助手用無菌寬布帶繞患肩腋下至對側(cè)胸廓對抗牽引，另一助手握住患肢前臂外展45°～60°對抗牽引，邊牽引邊均勻搖擺患肢矯正短縮旋轉(zhuǎn)移位。經(jīng)近端骨折塊插入克氏針作為操縱桿調(diào)整骨折端的內(nèi)翻或外翻移位，注意動作要輕柔，防止醫(yī)源性骨折發(fā)生，C臂透視確認骨折復(fù)位情況，一旦完成復(fù)位，則從肱骨頭向肱骨干打入2根克氏針以維持肱骨頭-干的臨時穩(wěn)定（注意克氏針不能夠影響后面鋼板的植入）。如果存在大結(jié)節(jié)骨折移位，輕輕向前下內(nèi)推壓大結(jié)節(jié)達到復(fù)位。

從肩峰前外側(cè)小切口插入鋼板，鋼板則應(yīng)置于骨折復(fù)位后肱骨大結(jié)節(jié)頂點下1 cm處的前外側(cè)，插入鋼板時要保證鋼板和骨質(zhì)直接接觸，避免將腋神經(jīng)壓在鋼板下方，使鋼板貼附，維持復(fù)位狀態(tài)下放置鉆頭導向器，于肱骨頭處至少植入3枚鎖定螺釘，注意不要鉆透對側(cè)骨皮質(zhì)，否則螺釘尾部會穿過關(guān)節(jié)面進入關(guān)節(jié)腔從而影響關(guān)節(jié)活動功能［2］。在三角肌粗隆處做遠端小切口，骨折遠端也植入至少3枚鎖定螺釘固定。拔出臨時固定的克氏針，被動輕輕活動肩關(guān)節(jié)，檢查骨折端固定的穩(wěn)定性以及近端螺釘長短。

1.3術(shù)后處理：術(shù)后患肢三角巾懸吊，第2天開始行手、腕、肘關(guān)節(jié)主動功能鍛煉，3 d后逐漸開始肩關(guān)節(jié)擺動鍛煉及輕度旋轉(zhuǎn)活動，以后開始逐步加大肩關(guān)節(jié)被動功能鍛煉，6周內(nèi)避免肩關(guān)節(jié)的主動屈曲和外展，6周后除去三角巾懸吊，加強主動功能鍛煉。術(shù)后應(yīng)每月攝片復(fù)查。

2　結(jié)　果

所有骨折在術(shù)后8周左右，無延遲愈合和不愈合，無固定失敗，攝片均顯示骨折線模糊，有骨痂生長。本組所有患者手術(shù)后無感染及血管神經(jīng)副損傷。隨訪期無肱骨頭壞死病例，4例偶有肩痛，所有患者均能完成日常生活動作。術(shù)后根據(jù)日本JOA評分標準，20例關(guān)節(jié)功能恢復(fù)為優(yōu)（90～100分），7例為良（80～89分），優(yōu)良率為87.1%；4例為可（60～79分），0例為差（＜60分），平均JOA評分（92.2±3.1）分。

3　討　論

肱骨近端骨折是一直是骨科的治療難點，選擇操作簡單、固定可靠、并發(fā)癥少的術(shù)式一直是骨科醫(yī)師探討的焦點。經(jīng)皮克氏針手法復(fù)位臨時固定聯(lián)合微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折具有創(chuàng)傷小、血運破壞少、固定可靠等優(yōu)點。術(shù)中既達到快速方便復(fù)位，軟組織剝離又少，將手術(shù)的創(chuàng)傷降到最小，避免了后期肱骨頭壞死的發(fā)生；同時穩(wěn)定內(nèi)固定又能保證術(shù)后關(guān)節(jié)的早期功能活動，使得肩關(guān)節(jié)功能迅速恢復(fù)。Hertel［3］等在100例手術(shù)治療肱骨近端骨折的研究中，對骨折的形態(tài)與肱骨頭的血液灌注進行比較，證實了肱骨頭缺血壞死的概率與骨折形態(tài)密切相關(guān)。這些情況表明肱骨頭壞死的發(fā)生不僅是因為肱骨頭移位所造成，還應(yīng)避免在內(nèi)固定時對內(nèi)側(cè)軟組織的剝離，顯露肱二頭肌間溝時應(yīng)避免對旋肱前動脈上升支的損傷。

鎖定接骨板的優(yōu)勢肱骨近端骨折手術(shù)治療的目的在于恢復(fù)其解剖關(guān)系和生物力學關(guān)系，穩(wěn)定內(nèi)固定，避免畸形愈合，并能早期功能鍛煉。對于能耐受手術(shù)，移位不穩(wěn)定骨折（移位＞1 cm，成角＞45°）的二部分骨折，三部分和四部分骨折，建議行手術(shù)治療。就手術(shù)而言，肱骨近端鎖定接骨板不強求骨折必須解剖復(fù)位，可經(jīng)肩部前外側(cè)小切口微創(chuàng)置入，在肌層下將鋼板插入遠端，減少對骨折血運的破壞。Lill等［4］報道35例通過前外側(cè)分離三角肌小切口入路LPHP治療肱骨近端骨折，平均年齡63（33～92）歲，隨訪29例，2部骨折8例Constant評分平均77.6為良，3部骨折16例評分平均75.1為良，4部骨折5例評分平均64.8為可；多數(shù)病例術(shù)后3個月骨愈合。

術(shù)后早期功能鍛煉對功能恢復(fù)非常重要，骨折和手術(shù)創(chuàng)傷均可使軟組織出現(xiàn)粘連，可致關(guān)節(jié)囊和肌肉粘連纖維化，而且術(shù)后關(guān)節(jié)制動，使肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)進一步受到影響，有可能出現(xiàn)長時間肩痛及活動受限等肩關(guān)節(jié)周圍炎癥狀。肱骨近端鎖定接骨板固定牢靠，能早期功能鍛煉，使患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能得到了最大的恢復(fù)［5］。經(jīng)皮克氏針手法復(fù)位臨時固定聯(lián)合微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折強調(diào)微創(chuàng)技術(shù)，保護骨折周圍軟組織及血運，固定堅強，早期練功，獲得了滿意的臨床效果。

［1］Neer CS 2nd.Displaced proximal humeral fracture，treatment of three part and four part displacement［J］.J Bone Joint Surg（Am），1 970，52（6）：1090-1103.

［2］Shrader MW，Sanchez Sotelo J，Sperling JW，et al.Understanding proximal humerus fractures： image analysis，classification，and treatment［J］.J Shoulder Elbow Surg，2005，14（5）：497-505.

［3］Hertel R，Hempfing A，Stiehler M，et al. Predictors of humeral head ischemia after intracapsuar fracture of the proximal humerus［J］. J Shoulder Elbow Surg，2004，13（4）：427-433.

［4］Lill H，Hepp P，Rose T，et al.The angle stable locking proximal humerus plate（LPHP）for proximal humeral fracture susingasmallanterior lateral deltoid-splitting approach technique and first result［J］.Zentralbl Chir，2004，129（1）：4.

［5］Ruchholtz S，Nast Kolb D.Humeral head fracture［J］.Unfall chirurg，2003，106（6）：498-512.

R683.41

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1671-8194（2015）11-0138-02