有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)在危重復(fù)雜大手術(shù)和心內(nèi)直視手術(shù)中的應(yīng)用

石麗琴

（麗江市玉龍縣人民醫(yī)院麻醉科，云南 麗江 674100）

有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)在危重復(fù)雜大手術(shù)和心內(nèi)直視手術(shù)中的應(yīng)用

石麗琴

（麗江市玉龍縣人民醫(yī)院麻醉科，云南 麗江 674100）

目的 動(dòng)脈穿刺置管行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)在危重復(fù)雜大手術(shù)及心內(nèi)直視手術(shù)中的應(yīng)用。方法 自2011年3月始我科對(duì)43例擬行心內(nèi)直視下瓣膜置換術(shù)、先心病房缺室缺修補(bǔ)術(shù)、胃及食道癌根治術(shù)、膿胸及剖胸探查術(shù)患者于手術(shù)前行動(dòng)脈穿刺置管行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，根據(jù)血壓值及其他生命體征綜合判斷麻醉深淺，指導(dǎo)血管活性藥物應(yīng)用。結(jié)果43例患者即使血壓較低的情況下也能精確反應(yīng)瞬時(shí)血壓變化，及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估循環(huán)功能，指導(dǎo)術(shù)中對(duì)患者生命體征的維持。結(jié)論有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)能獲得瞬時(shí)血壓變化值，麻醉醫(yī)師能根據(jù)急性血流動(dòng)力學(xué)改變的趨勢(shì)做出迅速的判斷并實(shí)施正確的臨床干預(yù)，以糾正血流動(dòng)力學(xué)失衡和改善預(yù)后。

有創(chuàng)動(dòng)脈壓；復(fù)雜大手術(shù)；心內(nèi)直視手術(shù)

動(dòng)脈穿刺置管后持續(xù)壓力測(cè)定和波形顯示是一種較為普遍的麻醉操作技術(shù)，我科自2011年3月始對(duì)危重患者、復(fù)雜的大手術(shù)、有大出血及體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)者進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，可顯示出瞬時(shí)的血壓變化值與直觀的壓力波形，對(duì)于血壓波動(dòng)較大的危重患者，動(dòng)脈穿刺獲得的瞬時(shí)血壓監(jiān)測(cè)相當(dāng)重要，對(duì)于異常肥胖、重度燒傷與休克患者，動(dòng)脈穿刺是準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)血壓評(píng)估循環(huán)功能的必要手段［1-2］。

1　資料與方法

1.1一般資料：我科自2011年3月始選擇擬行心內(nèi)直視手術(shù)患者22例（風(fēng)心病瓣膜置換術(shù)13例，先心病房室缺損7例，外傷心臟破裂修補(bǔ)2例）患者如室后行心電監(jiān)護(hù)、吸氧、開(kāi)放外周靜脈，選擇左橈動(dòng)脈行動(dòng)脈穿刺置管。穿刺前先行Allen試驗(yàn)，Allen試驗(yàn)陰性后在局部麻醉下行左橈動(dòng)脈穿刺置管，穿刺針選Introcan-W20 G穿刺針。穿刺置管手法用穿入法，失敗后用穿透法。有2例橈動(dòng)脈穿刺失敗后選左肱動(dòng)脈穿刺置管。穿刺成功后連接安特醫(yī)療有創(chuàng)壓力傳感器，規(guī)格型號(hào)：PT-01；接GE多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀。為有效防止血凝塊阻塞測(cè)壓管道，用含肝素濃度2～4 U/mL的肝素鹽水塑料輸液袋加壓至300 mm Hg，經(jīng)調(diào)節(jié)器調(diào)節(jié)滴速，以每分鐘2～4 mL的速度連續(xù)沖洗管道。連接前排盡測(cè)壓管道通路的空氣。測(cè)壓過(guò)程中發(fā)現(xiàn)壓力波形減幅、失真時(shí)按快速?zèng)_洗杠桿以提供5 mL/s的速度進(jìn)行快速?zèng)_洗［3］。

另21例擬行胃及食道癌根治術(shù)、膿胸、剖胸探查術(shù)及雙上肢骨折患者，1例失血性休克患者于麻醉誘導(dǎo)前在局部麻醉下行左橈動(dòng)脈穿刺置管外，其余患者麻醉誘導(dǎo)后行動(dòng)脈穿刺置管。1例雙上肢骨折手術(shù)患者選足背動(dòng)脈穿刺置管。

2　結(jié)　果

43例患者行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)后能連續(xù)實(shí)時(shí)的監(jiān)測(cè)血壓，反應(yīng)每一心動(dòng)周期的血壓變化情況，間接的反映患者的心血管狀況。即使血壓較低的情況下也能精確反應(yīng)瞬時(shí)血壓變化，指導(dǎo)術(shù)中對(duì)患者生命體征的維持、血管活性藥物應(yīng)用以及判斷麻醉深淺。在休克、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流的患者其監(jiān)測(cè)結(jié)果更可靠。術(shù)中方便反復(fù)采取動(dòng)脈血樣作血?dú)夥治?，了解包括外呼吸、血液運(yùn)輸和內(nèi)呼吸在內(nèi)的氣體代謝的各個(gè)環(huán)節(jié)以及電解質(zhì)平衡失常和血液酸堿平衡失常，指導(dǎo)圍手術(shù)期的監(jiān)測(cè)和治療。

3　討　論

有創(chuàng)動(dòng)脈壓測(cè)量是一種經(jīng)動(dòng)脈穿刺置管后直接測(cè)量血壓的方法，連接有連續(xù)壓力傳導(dǎo)系統(tǒng)的動(dòng)脈穿刺導(dǎo)管可以顯示出瞬時(shí)的血壓變化值與直觀的壓力波型，可根據(jù)動(dòng)脈壓波形初步判斷心臟功能。麻醉醫(yī)師能根據(jù)急性心流動(dòng)力學(xué)改變的趨勢(shì)做出迅速的判斷并實(shí)施正確的臨床干預(yù)，以糾正血流動(dòng)力學(xué)失衡和改善預(yù)后。

動(dòng)脈穿刺置管的適應(yīng)證。①連續(xù)實(shí)時(shí)的血壓監(jiān)測(cè)：各種危重患者、循環(huán)功能不全，體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)，大血管外科及顱內(nèi)手術(shù)患者，需要連續(xù)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血壓；②無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)困難的患者：嚴(yán)重低血壓、休克和需要反復(fù)監(jiān)測(cè)血壓的患者，或間接法監(jiān)測(cè)不準(zhǔn)、難以測(cè)出以及無(wú)法監(jiān)測(cè)的患者，如四肢燒傷、嚴(yán)重病理性肥胖等；③需對(duì)心血管系統(tǒng)進(jìn)行藥物或機(jī)械性調(diào)控：術(shù)中需行控制性降血壓，血液稀釋的患者，需用血管收縮藥或擴(kuò)張藥物治療時(shí)；④反復(fù)采樣：需反復(fù)采取動(dòng)脈血樣作血?dú)夥治?、進(jìn)行藥物代謝動(dòng)力學(xué)研究等患者；⑤監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓力波形：需要從動(dòng)脈波形中獲得補(bǔ)充性的診斷信息；⑥通過(guò)舒張壓或脈壓改變判斷對(duì)容量治療的反應(yīng)；⑦呼吸心跳停止后復(fù)蘇的患者［4］。

動(dòng)脈穿刺針的規(guī)格和型號(hào)：成人常用18G或20G穿刺針，長(zhǎng)3.2～4.5 cm，小兒常用22 G或24 G穿刺針，嬰兒用24 G或26 G。

動(dòng)脈穿刺置管的禁忌證：①局部感染；②凝血功能障礙；③近端阻塞；④有血管疾病的患者：如血栓閉塞行脈管炎，雷諾現(xiàn)象；⑤Allen試驗(yàn)：遇尺動(dòng)脈血供不良應(yīng)避免做橈動(dòng)脈穿刺置管；⑥手術(shù)操作所涉及的部位。

動(dòng)脈穿刺部位的選擇：需綜合考慮下列因素。①穿刺動(dòng)脈的目的：目的是為了監(jiān)測(cè)直接動(dòng)脈壓，宜選擇上肢動(dòng)脈，如橈動(dòng)脈。如目的是進(jìn)行介入治療或主動(dòng)脈球囊反搏輔助循環(huán)則宜選擇股動(dòng)脈。②患者體位：穿刺部位應(yīng)不影響手術(shù)為原則。③患者體位：患者側(cè)臥位時(shí)宜選擇下側(cè)肢體動(dòng)脈；俯臥、截石位宜選擇上肢動(dòng)脈。④局部動(dòng)脈狀況。⑤不同部位血壓的差異。⑥導(dǎo)管保留時(shí)間：需較長(zhǎng)時(shí)間保留導(dǎo)管，則應(yīng)選擇導(dǎo)管易固定、血管栓塞和感染發(fā)生概率低的部位。

動(dòng)脈穿刺前準(zhǔn)備：①肝素液的準(zhǔn)備：用于置管期間連續(xù)沖洗導(dǎo)管，肝素濃度2～4 U/mL；②壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的準(zhǔn)備。

測(cè)壓時(shí)注意事項(xiàng)。①不同部位的壓差：在周圍動(dòng)脈不同部位測(cè)壓，需要考慮到不同部位的動(dòng)脈壓差，人仰臥時(shí)測(cè)定主動(dòng)脈、大動(dòng)脈及其分支和周圍動(dòng)脈壓力時(shí)，收縮壓依次升高，而舒張壓逐漸降低，脈壓相應(yīng)的增寬。決定血流的平均動(dòng)脈壓從主動(dòng)脈至周圍小動(dòng)脈逐漸降低。足背動(dòng)脈離心臟的距離為橈動(dòng)脈離心臟距離的兩倍，平臥時(shí)同時(shí)測(cè)量此二者的壓力，不但波形不同，壓力數(shù)值也顯著不同［5］。足背動(dòng)脈收縮壓可能較橈動(dòng)脈高約10 mm Hg，而舒張壓低約10 mm Hg；②較零：換能器高度應(yīng)與心臟在同一水平，當(dāng)患者體位改變時(shí)應(yīng)隨時(shí)調(diào)整高度；③導(dǎo)管口方向：采用插管測(cè)壓比較正確的測(cè)法應(yīng)該是管口方向與血流方向垂直；④直接測(cè)壓與間接測(cè)壓的比較：一般認(rèn)為直接測(cè)得的動(dòng)脈壓比間接測(cè)得的高，收縮壓常會(huì)高出5～20 mm Hg。對(duì)休克、低血壓和低體溫患者，這種差別還會(huì)增大。⑤測(cè)壓路徑保持通暢；⑥血腫與止血：拔針后用紗布或棉球壓迫止血，壓迫后仍出血不止者，需加壓包扎至完全止血，以防形成血腫：⑦置管時(shí)間：置管時(shí)間不宜超過(guò)4 d，以防發(fā)生導(dǎo)管源性感染。

并發(fā)癥的防治：①感染：動(dòng)脈置管期間嚴(yán)格無(wú)菌和局部消毒。導(dǎo)管留置時(shí)間越長(zhǎng)感染機(jī)會(huì)越多，留管一般不要超過(guò)3～4 d；②出血、血腫：穿刺時(shí)的損傷、出血可引起血腫，穿刺后壓迫5～10 min可預(yù)防血腫的發(fā)生；③血栓和指端缺血：栓子多來(lái)自圍繞在導(dǎo)管尖端的小血塊、沖洗時(shí)誤入氣泡或混入測(cè)壓系統(tǒng)的顆粒物質(zhì)，一般認(rèn)為連續(xù)沖洗可減少血栓發(fā)生的機(jī)會(huì)，在血管阻塞時(shí)可使用注射器間斷性抽吸；④皮膚壞死：目前已有報(bào)道橈動(dòng)脈穿刺后前臂血管上方的皮膚容易壞死，這可能與橈動(dòng)脈栓塞后栓子波及橈動(dòng)脈皮支有關(guān)；⑤神經(jīng)損傷：反復(fù)多次穿刺或形成血腫可造成神經(jīng)損傷；⑥延遲的血管并發(fā)癥：由于有創(chuàng)動(dòng)脈穿刺置管可引起動(dòng)脈壁的部分破壞，所以穿刺后可能引起假性動(dòng)脈瘤；⑦血壓讀數(shù)誤差：盡管動(dòng)脈穿刺置管測(cè)得的血壓一般都很準(zhǔn)確，但以下情況也會(huì)引起血壓讀數(shù)誤差。如監(jiān)測(cè)系統(tǒng)沒(méi)有正確調(diào)零、定標(biāo)，換能器未設(shè)定在相對(duì)的零點(diǎn)水平（心臟水平），導(dǎo)管扭曲打折或形成血栓，測(cè)壓管道內(nèi)有空氣，均可使動(dòng)脈血壓讀數(shù)誤報(bào)。

總之，通過(guò)這34例患者的觀察，有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)能連續(xù)實(shí)時(shí)的監(jiān)測(cè)血壓，反應(yīng)每一心動(dòng)周期的血壓變化情況，嚴(yán)重低血壓、休克或間接法測(cè)壓不準(zhǔn)，難以測(cè)出血壓的患者，即使血壓較低的情況下也能精確反應(yīng)瞬時(shí)血壓變，極大的方便反復(fù)采取動(dòng)脈血作動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

［1］Miller RD，鄧小明，曾因明.米勒麻醉學(xué)［M］.7版.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2011：1282-1295.

［2］姚尚龍，薛富善，徐世元，等.臨床麻醉基本技術(shù)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：241-251.

［3］曾因明，鄧小明.危重病醫(yī)學(xué)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：82-84.

［4］王祥瑞，于布為.重癥監(jiān)測(cè)與治療技術(shù)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：1-8.

［5］Joel A，Kapla N，David L，et al普蘭心臟麻醉學(xué)［M］.5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：325-331.

R543.5

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1671-8194（2015）11-0103-02