兒童社區(qū)獲得性肺炎的研究進(jìn)展

鐘瓊龍

（廣西南寧市邕寧區(qū)人民醫(yī)院，廣西 南寧 530299）

兒童社區(qū)獲得性肺炎的研究進(jìn)展

鐘瓊龍

（廣西南寧市邕寧區(qū)人民醫(yī)院，廣西 南寧 530299）

兒童因免疫功能低下，易成為社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的主要高發(fā)人群，嚴(yán)重影響患兒的健康和成長(zhǎng)發(fā)育，為此需明確了解兒童CAP主要病原體及診斷方法，以利于臨床治療。為此本文將對(duì)兒童CAP的病原學(xué)、臨床特征、診斷措施、臨床治療措施等方面進(jìn)行綜合闡述。

兒童；社區(qū)；獲得性肺炎；研究進(jìn)展

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是指原本健康的兒童在院外獲得的感染性肺部炎癥，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，是相對(duì)于醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）。CAP是兒童期尤其是嬰幼期常見感染性疾病，是兒童住院的最常見原因。若治療不及時(shí)，可能引起全身炎性反應(yīng)綜合征，重者可能進(jìn)展為多器官功能障礙，甚至死亡，是5歲以下兒童死亡的首位病因。2010年據(jù)世界衛(wèi)生組織（WTO）于全球?qū)?歲以下兒童進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，每年有200萬～400萬兒童死于肺炎。針對(duì)病因?qū)ΠY治療是治療肺炎的理想治療方案，但由于兒童CAP病原譜較復(fù)雜，致使增加臨床診斷難度，同時(shí)，新的病原、病原變異體、混合感染及對(duì)抗生素產(chǎn)生細(xì)菌耐藥菌株均會(huì)增加臨床治療難度［1］。為此本文將對(duì)兒童CAP的病原學(xué)、臨床特征、診斷措施、臨床治療措施進(jìn)行綜合闡述，其宗旨為臨床診斷及合理用藥提供理論依據(jù)，現(xiàn)綜述如下。

1　兒童CAP的病原學(xué)分析

兒童CAP的病原體較復(fù)雜，其常見病原體包括細(xì)菌、病毒及支原體、衣原體、真菌、原蟲等，目前臨床上僅有24%～85%兒童CAP病例可明確病原，國(guó)內(nèi)近年對(duì)新生兒至15歲兒童進(jìn)行大樣本CAP病原譜調(diào)查發(fā)現(xiàn)，病毒是引起嬰兒肺炎的主要病因，肺炎鏈球菌（SP）、肺炎支原體（MP）、肺炎衣原體（CP）為學(xué)齡前兒童和年長(zhǎng)兒肺炎的主要病因［2］；而耐甲氧西林金葡菌（CA-MRSA）是CAP重要病原菌之一，多發(fā)生在年幼兒。兒童CAP常見病毒病原體主要有：呼吸道合胞病毒（RSV）、流感病毒（A型、B型）、副流感病毒（Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型）、腺病毒、鼻病毒、麻疹病毒，近10年來新發(fā)與兒童CAP相關(guān)的病毒：EV71、新型冠狀病毒、H7N9、H5N1等。肺炎支原體、肺炎衣原體、沙眼衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌等，亦是學(xué)齡前兒童、年長(zhǎng)兒及青少年CAP常見病原體，其中肺炎支原體發(fā)病率占9%～34.3%，肺炎衣原體發(fā)病率占2.7%～14.1%［3］?；旌细腥境蔀閮和疌AP的常見病因，臨床嬰幼兒常見有細(xì)菌-病毒、病毒-病毒混合感染，年長(zhǎng)兒多為細(xì)菌和非典型病原混合感染，肺炎衣原體也是最常發(fā)生混合感染的致病病原體。

2　兒童CAP的臨床診斷

兒童CAP的臨床診斷需根據(jù)患兒臨床特征、病原學(xué)診斷、放射學(xué)診斷及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查等綜合檢查進(jìn)行診斷。

2.1兒童CAP 的臨床特征：世界各國(guó)對(duì)兒童CAP的診療進(jìn)行不斷修訂，我國(guó)于2013年由中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)制定了《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南》（2013修訂）。兒童CAP的臨床特征主要表現(xiàn)為：發(fā)熱、咳嗽、喘鳴、呼吸增快、呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷、屏氣、胸痛、頭痛或腹痛等癥狀。①發(fā)熱是CAP的重要癥狀，腋溫＞38.5 ℃伴有三凹征，尤其是胸壁吸氣性凹陷和呼吸增快（除外因哭鬧、發(fā)熱所致），應(yīng)視為病情嚴(yán)重。②呼吸頻率（RR）。2月齡以下患兒呼吸頻率（RR）≥60次/分鐘，2月齡～1歲患兒RR≥50次/分鐘，1～5歲患兒RR≥40次/分鐘，5歲以上患兒RR≥30次/分鐘；提示呼吸增快。若呼吸困難，往往提示肺炎；③病毒性肺炎及支原體感染肺炎，可有喘鳴音；④MP肺炎經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療7 d后臨床癥狀仍未改善，且病情加重，可考慮難治性MP肺炎。另外兒童CAP的臨床特征也根據(jù)其年齡段、不同病原，而表現(xiàn)出不同特異性臨床特征，臨床需根據(jù)相應(yīng)的特征，根據(jù)特異性臨床表現(xiàn)，初步做出病因診斷［4］。

2.2病原學(xué)診斷：兒童CAP病原學(xué)診斷的關(guān)鍵是注重采集合格的標(biāo)本，包括痰標(biāo)本、鼻咽拭子等分泌物、血液、肺穿刺、纖維支氣管鏡收集灌洗液、經(jīng)氣管抽吸分泌物、血清、唾液以及糞便、尿液等。臨床常用病原學(xué)診斷方法主要有以下幾種：①病原體培養(yǎng)分離：該診斷方法用時(shí)較長(zhǎng)，且陽(yáng)性檢出率有限，其中痰液陽(yáng)性檢出率為20%～70%，但獲得合格的痰標(biāo)本困難，而在血液培養(yǎng)中，因CAP僅有短時(shí)的病毒血癥或菌血癥過程，致使血培養(yǎng)陽(yáng)性率較低，其陽(yáng)性率約11%。因此不建議對(duì)兒童CAP患兒采用該法進(jìn)行診斷。②血清學(xué)檢測(cè)：血清學(xué)檢測(cè)主要用于檢測(cè)非典型病原體，其檢測(cè)特異性較高，臨床常用微量免疫熒光法檢測(cè)肺炎衣原體IgM及IgG抗體，酶聯(lián)免疫法檢測(cè)肺炎支原體IgM抗體，間接免疫熒光法檢測(cè)嗜肺軍團(tuán)菌IgG抗體等，但血清學(xué)檢測(cè)中不同檢測(cè)方法和試劑盒則會(huì)影響血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果，且檢測(cè)敏感性為中度，同時(shí)對(duì)兒童CAP初期患病診斷無顯著性。③肺穿刺檢測(cè)：肺穿刺是兒童CAP病原學(xué)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但該法對(duì)檢測(cè)人員技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)要求較高，且對(duì)年幼患兒躁動(dòng)不配合下，可出現(xiàn)嚴(yán)重的合并癥，如氣胸、肺出血等。④經(jīng)氣管抽吸分泌物檢測(cè)：經(jīng)氣管抽吸分泌物檢測(cè)是近年普遍應(yīng)用于臨床檢測(cè)的診斷方法之一，該法因先經(jīng)0.5%碘伏進(jìn)行消毒，可排除纖維支氣管鏡污染對(duì)臨床取樣的干擾，進(jìn)一步增加了實(shí)驗(yàn)結(jié)果的可靠性，提高對(duì)分泌物培養(yǎng)的陽(yáng)性率［5］。

2.3胸部X線攝片診斷：胸部X線攝片對(duì)肺炎的診斷有極重要意義，臨床常對(duì)初始抗菌藥物治療失敗，需判斷是否存在病情加重或肺炎并發(fā)癥的患兒進(jìn)行胸部X線檢查，胸部X線實(shí)質(zhì)征象可診斷為肺炎（除肺不張、肺梗死等癥），但胸部X線攝片對(duì)CAP病原學(xué)提示性較差。另外，大多數(shù)新生兒胸部X線攝片都有曝光過度的缺點(diǎn)，致使部分患兒被漏診。

2.4實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查：①外周血白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)與中性粒細(xì)胞百分比，近年研究發(fā)現(xiàn)不能單獨(dú)應(yīng)用二者來預(yù)測(cè)細(xì)菌或病毒感染，應(yīng)結(jié)合臨床病史和其他實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷。②紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）濃度、血清降鈣素原（PCT）濃度不能單獨(dú)或聯(lián)合用來區(qū)分細(xì)菌性和病毒性CAP；③嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血氧飽和度，觀察患兒低氧血癥程度，以評(píng)定CAP病情；④對(duì)擬診為細(xì)菌性CAP患兒，行常規(guī)血培養(yǎng)，若為陽(yáng)性需在對(duì)癥治療后再進(jìn)行復(fù)查；⑤對(duì)擬診為病毒性CAP患兒，需根據(jù)當(dāng)?shù)亓鞲胁《景l(fā)作的病毒及常見呼吸道病毒進(jìn)行常規(guī)檢測(cè)；⑥對(duì)擬診為MP感染者，常規(guī)MP血清學(xué)檢測(cè)；⑦若合并胸腔積液，需進(jìn)行胸腔積液涂片染色及細(xì)菌培養(yǎng)。

3　兒童CAP的臨床治療

3.1原則：①輕癥CAP患兒可于社區(qū)門診治療，如治療48 h無效、高熱持續(xù)不退，對(duì)病情進(jìn)展惡化出現(xiàn)呼吸困難、呼吸急促、發(fā)紺、低氧血癥等患兒需立即入院接受治療。②重癥CAP應(yīng)收住院治療。

3.2對(duì)癥支持治療：若SaO2≤0.92或PaO2≤60 mm Hg，應(yīng)立即給予患兒氧療，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)RR、血氧飽和度、脈搏，同時(shí)及時(shí)對(duì)患兒靜脈補(bǔ)液，保持水電解質(zhì)平衡。

3.3CAP患兒無常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素的指征。

3.4經(jīng)驗(yàn)性治療：兒童CAP病情進(jìn)展較快，為此及時(shí)準(zhǔn)確治療對(duì)改善臨床預(yù)后意義重大，臨床有40%～60%兒童CAP患兒找不到病原體，且經(jīng)相關(guān)診斷用時(shí)較長(zhǎng)，因此在不明確病因情況下，往往需經(jīng)驗(yàn)性用藥治療，臨床醫(yī)師需根據(jù)患兒年齡、臨床表現(xiàn)、地區(qū)流行病學(xué)特征，并參考胸部X線攝片結(jié)果經(jīng)驗(yàn)性給藥。單純病毒性肺炎無使用抗菌藥物的指征，但要注意混合感染的可能。輕度CAP可口服抗菌藥物治療，不強(qiáng)調(diào)抗菌藥物聯(lián)合使用。輕度CAP：3個(gè)月以下有沙眼衣原體肺炎可能，對(duì)4個(gè)月～5歲以下患兒，首選阿莫西林治療，對(duì)5歲以上年長(zhǎng)兒，大多有衣原體、支原體感染風(fēng)險(xiǎn)，建議給予大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，并注意給藥劑量、方式及次數(shù)。治療初期既要在經(jīng)驗(yàn)性治療下“廣覆蓋”，又要避免廣譜抗生素藥物不良反應(yīng)及濫用發(fā)生，最后再根據(jù)病原學(xué)等相關(guān)檢測(cè)結(jié)果及用藥結(jié)果再給予窄譜抗生素治療［6］。

重癥CAP治療：①對(duì)重癥CAP建議多靜脈途徑給藥，首選阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林（阿莫西林）/舒巴坦、第三代頭孢菌素類抗生素，對(duì)擬診為金黃色葡萄球菌（SA）肺炎患兒，給予苯唑西林或氯唑西林，對(duì)擬診為MP或CP肺炎，給予大環(huán)內(nèi)酯類和第三代頭孢菌素類抗菌藥物治療；②若口服難以吸收，則給予胃腸道外抗菌藥物治療；③待明確病原微生物后，立即給予針對(duì)性藥物治療，并給予針對(duì)性對(duì)癥支持治療；④重癥CAP經(jīng)初始治療2 d后，需根據(jù)病情及療效作相應(yīng)評(píng)估，也評(píng)定是否更改治療方案。

綜上所述，兒童因免疫功能低下，導(dǎo)致成為CAP的主要高發(fā)人群，嚴(yán)重影響患兒的健康和成長(zhǎng)發(fā)育，為此需明確了解兒童CAP主要病原體及診斷方法，結(jié)合當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)特征，采取針對(duì)性預(yù)防措施，以此改善臨床預(yù)后。

［1］趙亮，劉洋.兒童重癥肺炎支原體肺炎診治進(jìn)展［J］.長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)（自科版）醫(yī)學(xué)卷，2013，3（1）：99-102.

［2］禚慧敏.兒童社區(qū)獲得性肺炎的放射線表現(xiàn)［J］.中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2013，15（10）：121-122.

［3］劉洋，李敏.肺炎支原體肺炎發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展［J］.臨床兒科雜志，2011，29（2）：196-198.

［4］廖婷婷，謝慶玲.兒童社區(qū)獲得性肺炎病毒病原學(xué)的研究［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2012，6（3）：336-340.

［5］曲歌平，劉長(zhǎng)庭.老年社區(qū)獲得性肺炎的診治進(jìn)展［J］.國(guó)際老年醫(yī)學(xué)雜志，2011，32（6）：277-281.

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1671-8194（2015）11-0036-02