肺挫裂傷31例CT與X線片診斷分析比較

李春洞

隨著社會車輛增多及人口增長，交通事故及各種意外損傷明顯增加。肺挫裂傷是一種常見的損傷，且常有復合傷并存[1-2]。需要盡快進行影像學檢查，為臨床提供早期診斷依據(jù)。我們將臨床癥狀較重，懷疑有肺挫裂傷的患者進行多層螺旋CT掃描、X線片檢查?，F(xiàn)將31例肺挫裂傷患者的影像學資料分析如下。

1 資料與方法

回顧分析在2012年5月至2015年2月間收治于本院經(jīng)過多層螺旋CT掃描、X線片檢查，診為肺挫裂傷的31例患者。男性17例，女性14例，年齡21～65歲，平均年齡43歲。創(chuàng)傷原因中，車禍21例，墜落傷5例，擠壓傷3例，刀扎傷2例。臨床表現(xiàn)，胸痛31例，咳嗽21例，胸悶25例，咳血13例，昏迷1例，并有不同程度的呼吸困難19例。3例并發(fā)顱腦/或腹腔臟器損傷而死亡。所有傷者均在傷后0.5～3小時進行第一次檢查。兩種檢查間隔不超多1.5小時。于傷后2天～5個月根據(jù)情況進行動態(tài)復查。CT機使用GElightspeedplus16排螺旋CT機進行掃描，層厚5mm，螺距0.55mm，并將原始數(shù)據(jù)用層厚0.625mm進行重建，運用多平面重建(MPR)進行多角度觀察。根據(jù)病人情況用GE-6000胸片機進行立位或臥位投照。

2 結 果

2.1 肺部病變

2.1.1 肺挫傷：多層螺旋CT顯示肺挫傷26例。是最常見的肺實質損傷。一般在創(chuàng)傷后6小時內肺內就可以出現(xiàn)異常改變。最初消散相對迅速，在24～48小時內可完全吸收，更常見的是在72小時內完全吸收。CT影像特點是不按肺段分布，表現(xiàn)為肺紋理增多、增粗、伴有斑點狀陰影或邊緣模糊不清的絮狀影，輪廓不清晰，有的成大片融合滲出性改變。最常見于受傷臨近部位，也有少數(shù)彌散于一側或雙側肺野。非常嚴重的挫傷可導致急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。因為支氣管內一般充滿血液，所以支氣管氣相常表現(xiàn)不典型。如果傷后3天，實變陰影吸收緩慢或范圍擴大，則應考慮肺實質內有繼續(xù)出血、感染、肺不張、肺水腫、ARDS等并發(fā)癥出現(xiàn)。X線平片發(fā)現(xiàn)病變18例，漏診5例，誤診1例見圖1-4。

2.1.2 肺撕裂傷：多層螺旋CT顯示肺撕裂傷5例。是嚴重的創(chuàng)傷，可導致肺實質結構的破壞，引起肺撕裂傷。肺撕裂傷常伴有肺挫傷，并且剛開始時可能被周圍的血液滲出所掩蓋。特征性表現(xiàn)是一橢圓形的透光區(qū)由一假包膜所包繞形成的肺氣囊[3]。腔內出血可形成氣液平面或空氣半月征(如果血液已凝固)。肺氣囊通常較小(小于5mm)，但超過10mm的病變也可能發(fā)生。病變最快可以9天吸收，一般吸收緩慢，可持續(xù)數(shù)周。而血腫可形成一肺內孤立的結節(jié)或腫塊，可持續(xù)存在數(shù)月。如果對病史不了解，可能會誤認為是肺癌[4]。撕裂傷多見于肋骨骨折斷端附近。X線平片漏診1例，誤診1例，見圖5。

2.1.3 肺內血腫3例：表現(xiàn)為圓形、橢圓形或不規(guī)則形的高密度團塊影，邊界清楚，多在肺的淺表面，近肋骨骨折斷端附近，多在傷后24小時內出現(xiàn)。血腫邊界不清楚一般考慮與周圍滲出有關，過24小時復查一般周圍滲出性病變基本吸收，見圖6-7。

2.1.4 肺不張5例：劇烈創(chuàng)傷后，常因病人畏懼疼痛，咳嗽幅度減小，使肺內或氣管內粘液、痰液、血液不易咳出，從而引起肺不張。多發(fā)生于肺的后部，以下葉后基底段更多見，表現(xiàn)為肺葉或肺段收縮，密度較均勻，邊界清晰，向肺門方向聚攏。

2.2 合并癥

2.2.1 外傷性膈疝1例：平片示右側膈肌升高、膈面模糊。多層螺旋CT顯示升橫結腸部分位于胸腔內，縱膈右移。

2.2.2 縱膈氣腫及皮下氣腫5例：皮下氣腫大部分位于臨近肋骨骨折外的肌層間，如果是銳器損傷可見游離氣體位于全肌層內。如果伴有縱隔氣腫，平片顯示縱膈旁可見氣體影，多層螺旋CT顯示在縱膈內大血管、氣管、食道周圍的散在或彌漫性氣體影。

2.2.3 其他合并癥：肋骨骨折23例，胸骨骨折2例，胸腔積液27例，氣胸17例，胸壁血腫9例，心包積液1例，肝臟破裂1例，脾臟破裂2例，左腎挫裂傷1例，右腎挫裂傷1例。

3 討 論

胸部創(chuàng)傷是外傷中比較常見的類型，國內報道在45569例外傷中，胸部創(chuàng)傷占1.47%，美國報道創(chuàng)傷患者的1/15死于胸部創(chuàng)傷[5-6]。肺挫裂傷常見于胸壁受到鈍器的強烈撞擊、高壓氣流的沖擊或銳器刺傷等而發(fā)生。其發(fā)生機制主要是：①氣浪通過固定的不同肺組織界面產(chǎn)生的剪切傷；②由于肋骨骨折而直接引起；③在肺組織與胸膜緊密連續(xù)處的胸壁猛烈運動而引起；④支氣管受壓，管腔內高壓使遠端肺泡破裂；⑤后部肺實質受壓或推擠碰到椎體和肋骨所致[7]。如果傷及支氣管則由肺組織牽拉而形成肺氣囊。若同時有小血管破裂，血液進入則出現(xiàn)氣液囊腫。如果臟層胸膜未破裂，血液可聚積在破裂口內形成肺內血腫[8]。肺挫傷及肺裂傷常并存，故稱肺挫裂傷。主要病理改變是：由于外傷造成肺泡或肺間質毛細血管充血、水腫、通透性增高，血管擴張甚至破裂出血，使血液漏至肺泡及肺間質內而產(chǎn)生。

多層螺旋CT、X線片表現(xiàn)與創(chuàng)傷程度、傷后檢查時間有關[9]。X線平片常因胸部解剖結構重疊及圖像分辨率低等影響而容易出現(xiàn)誤診漏診。

圖1肺挫傷：不按肺段分布的絮狀陰影，邊界模糊；圖2與圖1同一患者，48小時復查，挫傷已吸收；圖3肺挫傷肺紋理增多、增粗、伴有斑點狀陰影并左側氣胸；圖4肺挫傷成大片融合滲出性改變；圖5肺裂傷左側脊柱旁課件小肺氣囊伴臨近肺內血腫；圖6肺血腫、左下肺胸膜下橢圓形陰影并胸腔積液；圖7與圖6同一病人，縱膈窗。本組病例經(jīng)多層螺旋CT掃描證實，X線平片漏診6例，誤診2例。因為CT密度分辨率、空間分辨率明顯高于X線平片，并能從軸位、失狀位、冠狀位多角度觀察，所以較X線平片，具有更高的敏感度。許多患者在臨床上出現(xiàn)明顯癥狀前，螺旋CT即可發(fā)現(xiàn)陽性病變。

重癥患者臥位胸片，當有大量積液時，X線平片表現(xiàn)為均勻、大片狀致密影，從而掩蓋了肺內的病變，引起漏診，而螺旋CT可以明確的顯示位于后胸壁的積液，并能清晰顯示肺挫傷、肺裂傷是否存在、部位、范圍。當少量氣胸時，臥位X線平片很難顯示，而螺旋CT可以清晰的顯示位于胸部壁層及臟層之間的氣體。X線平片及螺旋CT還用于肺部疾病的鑒別診斷及隨訪觀察[10]。創(chuàng)傷性肺氣囊應與囊狀支氣管擴張、結核空洞、肺膿腫等鑒別；肺血腫與球形肺炎、包裹性積液、腫瘤等鑒別。鑒別的關鍵應結合創(chuàng)傷史及肺損傷的合并癥如血氣胸、肋骨骨折、縱膈或皮下氣腫等。

由于X線平片具有方便、快捷、廉價的優(yōu)點，是胸部創(chuàng)傷的首選檢查方法。但其分辨率低，特異性差，容易誤診、漏診。螺旋CT具有極高的特異性及敏感性，能夠明確肺挫裂傷是否存在、病變部位、性質、程度以及是否存在嚴重合并癥。能夠快速明確診斷，為臨床及時提供準確的診斷、治療依據(jù)。從而挽救重癥患者生命，大大提高了患者的治愈率。

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