64層螺旋CT對(duì)下肢動(dòng)脈疾病的評(píng)估價(jià)值與其兩種掃描方法的對(duì)照研究

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山醫(yī)院(中山市中醫(yī)院)CT室

2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山醫(yī)院(中山市中醫(yī)院)CT室超聲科(廣東 中山 528400)

楊宇凌1 鄒 斌2 郭永飛1 陳 菁1

現(xiàn)今，由于人們飲食習(xí)慣不良，長(zhǎng)期缺乏鍛煉，人口老齡化加速，工作生活長(zhǎng)時(shí)間不良坐姿的影響，及其他各種因素的作用下，下肢動(dòng)脈血管疾病的發(fā)病率越來(lái)越多[1]，在我國(guó)60歲以上的人群中發(fā)病率約為7.97‰[2]，人們對(duì)該病的重視程度及就診率逐年提高，目前下肢動(dòng)脈血管疾病的臨床診斷主要依靠影像學(xué)檢查，常用的影像檢查手段包括下肢血管超聲、CTA、MRA及DSA等，由于作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)的DSA由于其有創(chuàng)性，臨床則趨向首選無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單、快速、適應(yīng)癥廣泛的下肢動(dòng)脈CTA檢查，有望逐漸取代DSA檢查[3-5]，64層螺旋CT下肢動(dòng)脈造影可分為自動(dòng)觸發(fā)掃描及手動(dòng)觸發(fā)掃描兩種掃描方法，本文旨在探討64層螺旋CT血管造影對(duì)下肢動(dòng)脈疾病的評(píng)估價(jià)值及兩種掃描方法顯示效果的對(duì)比。

1 材料與方法

1.1 臨床材料收集本院2012年9月～2013年8月，總共41例臨床初診疑為下肢動(dòng)脈疾病的患者行64層螺旋CT血管成像，其中男29例，女12例，年齡30～90歲，平均年齡73歲。臨床表現(xiàn)為下肢腫脹、皮膚溫度減低、跛行、慢性感染、潰瘍、壞疽、外傷等。

1.2 掃描方法采用東芝64層螺旋CT進(jìn)行掃描，掃描范圍從腹主動(dòng)脈下段雙腎動(dòng)脈開(kāi)口水平至踝關(guān)節(jié)，采用日本TOSHIBAAquilion 64層螺旋CT機(jī)，患者取仰臥位進(jìn)行掃描。掃描參數(shù)：視野(FOV)400，掃描速率為0.5s/轉(zhuǎn)，矩陣512×512，準(zhǔn)直器寬度為32mm，螺距為0.5，重建層厚1.0mm。掃描條件：電壓120kV，自動(dòng)曝光控制電流，應(yīng)用非離子碘對(duì)比劑(優(yōu)維顯370mgI/m1)經(jīng)肘正中靜脈注射(肘正中靜脈注射失敗則由大隱靜脈注射)，注射速率為4.0ml/s，總量為80ml。掃描分為自動(dòng)觸發(fā)掃描及手動(dòng)觸發(fā)掃描兩組，自動(dòng)觸發(fā)掃描為注射對(duì)比劑后啟動(dòng)計(jì)算機(jī)造影劑自動(dòng)跟蹤技術(shù)，當(dāng)腹主動(dòng)脈下段CT值達(dá)到180U后，延遲5s自動(dòng)啟動(dòng)掃描；手動(dòng)觸發(fā)掃描為采用手動(dòng)計(jì)算機(jī)造影劑跟蹤技術(shù)，醫(yī)生利用CT透視目測(cè)監(jiān)視感興趣區(qū)造影劑濃度，肉眼判斷腘動(dòng)脈管腔內(nèi)對(duì)比劑充盈后延遲5s啟動(dòng)掃描。其中19例行自動(dòng)觸發(fā)掃描，22例行手動(dòng)觸發(fā)掃描。

1.3 圖像后處理掃描完成后用工作站對(duì)原始數(shù)據(jù)采用多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)、容積再現(xiàn)(VR)等方法進(jìn)行后處理重建。

1.4 CTA圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)本研究由2名有經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師(包括一名三年以上工作經(jīng)驗(yàn)初中級(jí)醫(yī)師及一名高年資副高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師)雙盲法進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)，意見(jiàn)不同時(shí)通過(guò)協(xié)商取得一致。將41例患者雙下肢動(dòng)脈分為髂總動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈、股總動(dòng)脈、股深動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、脛腓干、脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈共902個(gè)節(jié)段進(jìn)行評(píng)價(jià)。下肢動(dòng)脈病變分為5級(jí)：0級(jí)為管腔無(wú)明顯狹窄，I級(jí)為管腔輕度狹窄即狹窄程度＜50%，II級(jí)為管腔中度狹窄即狹窄程度50%～69%，III級(jí)為管腔重度狹窄即狹窄程度70%～99%，IV級(jí)為管腔閉塞，同一病例同一節(jié)段下肢動(dòng)脈有不同程度狹窄時(shí)，狹窄程度分級(jí)視為最重一級(jí)。

2 結(jié) 果

19例行自動(dòng)觸發(fā)掃描的患者中12例圖像下肢動(dòng)脈全程顯示清晰，各血管管腔內(nèi)狹窄程度可準(zhǔn)確判斷；5例圖像部分下肢動(dòng)脈節(jié)段清晰，圖像質(zhì)量佳，各血管管腔內(nèi)狹窄程度可準(zhǔn)確判斷，部分下肢動(dòng)脈節(jié)段管腔內(nèi)對(duì)比劑濃度低，CT值低于200HU，圖像質(zhì)量欠佳，管壁模糊，各血管管腔內(nèi)狹窄程度可大致判斷；2例圖像部分下肢動(dòng)脈節(jié)段管腔內(nèi)無(wú)對(duì)比劑充盈，圖像質(zhì)量差，無(wú)診斷價(jià)值(圖1-2)；5例部分下肢動(dòng)脈節(jié)段管腔內(nèi)對(duì)比劑濃度低及2例部分下肢動(dòng)脈節(jié)段管腔內(nèi)無(wú)對(duì)比劑充盈的病例中，圖像質(zhì)量欠佳或圖像質(zhì)量差的節(jié)段均發(fā)生在腘動(dòng)脈遠(yuǎn)端，包括腘動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、脛腓干、脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈。22例行手動(dòng)觸發(fā)掃描的患者中15例圖像下肢動(dòng)脈全程顯示清晰，各血管管腔內(nèi)狹窄程度可判斷(圖3-4)；5例圖像部分下肢動(dòng)脈節(jié)段管腔內(nèi)對(duì)比劑濃度低，CT值低于200HU，圖像質(zhì)量欠佳，管壁模糊，各血管管腔內(nèi)狹窄程度可大致判斷；1例圖像因部分下肢動(dòng)脈管壁廣泛管狀鈣化，管腔內(nèi)狹窄程度無(wú)法診斷；1例部分下肢動(dòng)脈節(jié)段管腔內(nèi)無(wú)對(duì)比劑充盈，圖像質(zhì)量差，無(wú)診斷價(jià)值；5例部分下肢動(dòng)脈節(jié)段管腔內(nèi)對(duì)比劑濃度低病例中，圖像質(zhì)量欠佳的節(jié)段主要發(fā)生在腘動(dòng)脈近側(cè)，包括髂內(nèi)動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈、股總動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈、腘動(dòng)脈；1例部分下肢動(dòng)脈節(jié)段管腔內(nèi)無(wú)對(duì)比劑充盈的病例圖像質(zhì)量差的節(jié)段發(fā)生在脛前動(dòng)脈、脛腓干、脛后動(dòng)脈及腓動(dòng)脈。

19例行雙下肢動(dòng)脈CTA自動(dòng)觸發(fā)掃描的病例中，1例為雙下肢動(dòng)脈未見(jiàn)明顯異常，18例伴有不同程度下肢動(dòng)脈血管粥樣硬化或閉塞的表現(xiàn)，其中306個(gè)節(jié)段(73.2%)為0級(jí)正?；騃、II級(jí)狹窄；112個(gè)節(jié)段(27.8%)為III、IV級(jí)狹窄或閉塞，部分病例閉塞血管周?chē)?jiàn)側(cè)支代償血管形成(圖5-6)，與閉塞動(dòng)脈的遠(yuǎn)端相連。22例行雙下肢動(dòng)脈CTA手動(dòng)觸發(fā)掃描的病例中，1例為雙下肢動(dòng)脈未見(jiàn)明顯異常，21例伴者有不同程度下肢血管粥樣硬化或閉塞的表現(xiàn)，其中366個(gè)節(jié)段(75.6%)為0級(jí)正常或I、II級(jí)狹窄；118個(gè)節(jié)段(24.4%)為III級(jí)狹窄或IV級(jí)閉塞，部分病例閉塞血管周?chē)?jiàn)側(cè)支代償血管形成，與閉塞動(dòng)脈的遠(yuǎn)端相連。III級(jí)重度狹窄及IV級(jí)閉塞患者為臨床主要治療對(duì)象，41例研究對(duì)象中，III級(jí)狹窄及IV級(jí)閉塞共累及下肢動(dòng)脈238個(gè)節(jié)段，主要累及脛前動(dòng)脈、脛腓干、脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈(63.5%)，其次為髂外動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈、腘動(dòng)脈(25.6%)。本研究41例患者中出現(xiàn)管壁廣泛、嚴(yán)重鈣化5例，一定程度影響管腔狹窄程度的準(zhǔn)確評(píng)估；出現(xiàn)雙下肢動(dòng)脈對(duì)比劑通過(guò)時(shí)間嚴(yán)重不相符，一側(cè)下肢動(dòng)脈未顯影2例，致血管情況無(wú)法評(píng)估。

圖1-2 男74歲雙下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者支架置入術(shù)后，用自動(dòng)觸發(fā)掃描行雙下肢動(dòng)脈CTA造影示右側(cè)腘動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管管腔內(nèi)無(wú)對(duì)比劑充盈，圖像質(zhì)量差，無(wú)診斷價(jià)值。圖3-4 男73歲雙下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者用手動(dòng)觸發(fā)掃描行雙下肢動(dòng)脈CTA造影示下肢動(dòng)脈全程顯示清晰，各血管管腔內(nèi)狹窄程度可判斷。圖5-6男72歲雙下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者用手動(dòng)觸發(fā)掃描行雙下肢動(dòng)脈CTA造影示左側(cè)股動(dòng)脈閉塞，閉塞血管周?chē)?jiàn)側(cè)支代償血管形成。管，準(zhǔn)確的診斷下肢動(dòng)脈疾病，對(duì)下肢動(dòng)脈管壁級(jí)閉塞動(dòng)脈遠(yuǎn)段側(cè)支循環(huán)形成的判定能力優(yōu)于傳統(tǒng)DSA造影檢查及超聲檢查[6-10]。綜上所述，下肢動(dòng)脈64層螺旋CTA檢查具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)檢查手段方便、快捷、無(wú)創(chuàng)，較DSA適應(yīng)癥更廣泛，較超聲檢查更全面、客觀，更適于作為急診檢查；(2)掃描速度快，檢查時(shí)間短，整個(gè)檢查過(guò)程時(shí)間只需5～10min，為臨床急診病例快速、準(zhǔn)確診斷提供基礎(chǔ)；(3)圖像質(zhì)量好，對(duì)狹窄動(dòng)脈管壁情況的評(píng)估優(yōu)于DSA及超聲檢查，如管壁鈣化、軟斑塊、混合斑塊及側(cè)支循環(huán)等；(4)圖像后處理功能強(qiáng)大，可提供清晰、立體、直觀、多方位、多角度、多平面的三維重建圖像，為準(zhǔn)確的觀察病變提供更好的基礎(chǔ)，尤其對(duì)于偏心型狹窄、閉塞動(dòng)脈遠(yuǎn)段側(cè)支代償血管的評(píng)估優(yōu)于DSA；(5)可重復(fù)性好，可用于臨床治療后追蹤隨訪及評(píng)估療效，評(píng)估病變血管治療后通暢性并提供治療前后對(duì)比，了解血管支架或橋血管情況。但下肢動(dòng)脈64層螺旋CTA檢查亦具有以下缺點(diǎn)：(1)檢查具有放射性，準(zhǔn)備懷孕婦女及已孕婦女需避免接受該項(xiàng)檢查；(2)需使用非離子對(duì)比劑；(3)圖像質(zhì)量下降因素包括動(dòng)脈管壁的廣泛、嚴(yán)重的鈣化，將影響動(dòng)脈狹窄程度判斷，足底、足背動(dòng)脈等小動(dòng)脈管腔情況評(píng)估能力有限；(4)雙下肢動(dòng)脈掃描時(shí)間同時(shí)進(jìn)行，不同患者下肢動(dòng)脈的血液循環(huán)時(shí)間個(gè)體差異較大致CT掃描速度快于對(duì)比劑通過(guò)血液速度，難以避免單側(cè)下肢動(dòng)脈血管圖像質(zhì)量下降，致部分節(jié)段血管未顯影而夸大動(dòng)脈狹窄程度或誤診為動(dòng)脈閉塞而提高CTA檢查的假陽(yáng)性[9、11]；(5)檢查過(guò)程中，特別是注射對(duì)比劑后，患者必須嚴(yán)格制動(dòng)，以避免圖像產(chǎn)生移動(dòng)偽影影響判斷；(6)受檢查設(shè)備影響，下肢金屬假體置入術(shù)后或牽引術(shù)后患者不應(yīng)首選該項(xiàng)檢查，以避免圖像產(chǎn)生金屬偽影影響判斷。

在對(duì)照研究方面，本研究結(jié)果顯示，具有臨床治療意義的下肢動(dòng)脈重度狹窄或閉塞主要發(fā)生在腘動(dòng)脈遠(yuǎn)端，通常包括脛前動(dòng)脈、脛腓干、脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈。本研究?jī)山M不同掃描方法對(duì)下肢動(dòng)脈顯影各有利弊，其中自動(dòng)觸發(fā)掃描由于不同患者對(duì)比劑通過(guò)血管速度差異，導(dǎo)致部分下肢動(dòng)脈尚未顯影或顯示圖像質(zhì)量不佳，影響診斷或無(wú)診斷價(jià)值，圖像質(zhì)量不佳的節(jié)段主要位于脛前動(dòng)脈、脛腓干、脛后動(dòng)脈及腓動(dòng)脈，與下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥血管狹窄好發(fā)部位一致，對(duì)診斷影響較大；手動(dòng)觸發(fā)掃描由于啟動(dòng)掃描時(shí)對(duì)比劑已充盈至腘動(dòng)脈，部分顯示圖像質(zhì)量不佳的血管節(jié)段發(fā)生于腘動(dòng)脈遠(yuǎn)端，主要包括髂外動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈、股總動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈、腘動(dòng)脈，但上述節(jié)段下肢動(dòng)脈重度狹窄或閉塞發(fā)生率遠(yuǎn)低于脛前動(dòng)脈、脛腓干、脛后動(dòng)脈及腓動(dòng)脈，故筆者認(rèn)為，下肢動(dòng)脈CTA檢查兩種方法中，手動(dòng)觸發(fā)掃描方法優(yōu)于自動(dòng)觸發(fā)掃描方法。

總之，64層螺旋CTA檢查在診斷下肢動(dòng)脈疾病方面具有較高的準(zhǔn)確性及成功率，已然成為臨床疑是下肢動(dòng)脈閉塞性疾病患者的主要檢查方法，明顯優(yōu)于DSA及超聲檢查。但本研究的局限性在于所有檢查多為急診、病情較重且需臨床立即溶栓或介入治療的患者，對(duì)于未出現(xiàn)臨床癥狀或臨床癥狀較輕、經(jīng)濟(jì)情況較差放棄治療的患者未納入研究范圍[10、12]。下肢動(dòng)脈64層螺旋CTA為臨床帶來(lái)客觀、準(zhǔn)確的診療依據(jù)，對(duì)臨床懷疑下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的患者，應(yīng)首選手動(dòng)觸發(fā)掃描。

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