對比不同類型心肌灌注結(jié)合CTCA判斷冠狀動脈狹窄準確率*

廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院放射科(廣東 廣州 511400)

鄧 煒 王 麗 黃 益 齊 燕

隨著64排螺旋CT在我國的普及，CT冠狀動脈造影(Computed to mographycoronaryangiography,CTCA)已逐漸成為冠心病診斷中的重要輔助檢查，并有部分醫(yī)院開始使用多排螺旋CT灌注成像(Multislicespiralcomputedtomographyperfusionimaging,MSCTP)評估心肌活性，本研究通過對比不同類型心肌灌注結(jié)合CTCA，探討提高CTCA診斷冠狀動脈狹窄準確率的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2009年7月～2014年1月于我院接受CTCA檢查，并于1個月內(nèi)接受CAG檢查患者共80例，其中男48例，女32例，年齡35～78歲，平均(57.1±8.2)歲，心率52～65次/min，平均(59.35±7.28)次/min。其中接受腺苷負荷心肌MSCTP檢查的患者28例，男15例，女13例，年齡55～75歲，平均(67.1±7.2)歲，心率50～63次/min，平均(57.35±5.18)次/min。排除左冠優(yōu)勢型、2支以上冠狀動脈狹窄、其他原因不能準確分析灌注缺損節(jié)段者。

1.2 儀器與掃描方法CTCA掃描及重建方法 采用Toshiba64排螺旋CT機，采用個性化掃描降低管電壓，使用管電流調(diào)制技術(shù)減低輻射劑量，管電壓100～120kV，管電流350～400mA，球管旋轉(zhuǎn)速度0.4s/rot，有效層厚0.5mm，重建層間距0.3mm，螺距0.35，掃描時間10～12s。以升主動脈中部為觸發(fā)點，使用雙筒高壓注射器以5ml/s流率，經(jīng)肘靜脈注入優(yōu)維顯(370mgI/ml)55～80ml，后追注40ml生理鹽水，注射對比劑8s后開始測量觸發(fā)點CT值，觸發(fā)閾值120HU，觸發(fā)后2s囑患者屏氣進行掃描。掃描結(jié)束后選擇舒張中期時相的清晰圖像進行重建。

1.3 心肌腺苷負荷及靜息MSCTP掃描及分析方法由于64排CT掃描范圍受限，需結(jié)合CTCA結(jié)果確定感興趣掃描區(qū)。靜息掃描，經(jīng)靜脈通道注射優(yōu)維顯70mL，注射速度6ml/s，觸發(fā)點達100Hu的閾值時開始掃描，采用動態(tài)穿梭模式獲取圖像。腺苷負荷掃描前建立雙靜脈通道，以140μg/(kg·min)的速度注入腺苷4min后，經(jīng)另一靜脈通道注射優(yōu)維顯70mL，注射速度6ml/s，觸發(fā)點達100Hu的閾值時開始掃描。

1.4 圖像評估方法

由兩名主治以上心血管影像專業(yè)方向的主治以上醫(yī)師分別對圖像進行判讀。應(yīng)用MRP、CPR、VR等后處理方法結(jié)合血管軸位圖，分別觀察冠狀動脈左主干、前降支、旋支及右冠狀動脈(粗大分支并入主支計算)，并測量狹窄程度，以狹窄≥50%為狹窄陽性。左心室的分組方法：采用美國心臟病協(xié)會推薦的17節(jié)段法，將其分為兩組，前壁及心尖為同一組，室間隔壁及左室側(cè)壁為同一組。參照國外學(xué)者Kachenoura[2]等的資料，判斷心肌供血節(jié)段與冠狀動脈的關(guān)系。心肌首過灌注以感興趣區(qū)心肌節(jié)段收縮期較正常節(jié)段明顯減低為陽性結(jié)果；靜息及腺苷負荷下心肌灌注以感興趣區(qū)出現(xiàn)灌注減低區(qū)為陽性結(jié)果。MSCTA+灌注診斷原則：灌注結(jié)果陽性時，相應(yīng)供血動脈有陽性、可疑陽性或顯示不清時，診斷為狹窄陽性，相應(yīng)供血動脈明確顯示為陰性時，診斷為狹窄陰性；灌注結(jié)果為陰性或可疑陽性時，當相應(yīng)冠脈CTCA顯示清晰時，按CTCA結(jié)果診斷，顯示不清時，診斷為狹窄陰性。

1.5 統(tǒng)計分析方法應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計分析軟件，以CAG結(jié)果為“金標準”，通過計算敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準確率，對比單純CTCA，與CTCA分別結(jié)合心肌首過灌注、靜息MSCTP、腺苷負荷下MSCTP對冠脈狹窄準確率的判斷，應(yīng)用χ2檢驗比較率的差異，以P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

CAG顯示80例患者共320支血管，其中有中重度狹窄者125支，CTCA及CTCA+MSCTP診斷狹窄冠狀動脈結(jié)果見表1、2及圖1-5。

3 討 論

多排螺旋CT冠狀動脈造影是診斷冠心病的重要檢查方法[1,8]，但受限于較低的空間分辨率，以及容易受如較大的鈣化斑塊、心率較快或不齊、高密度或較小的支架、呼吸配合不良等多種因素的干擾，往往對冠脈狹窄的診斷準確不及CAG[3-4]。心肌MSCTP通過測量對比劑通過心肌時的密度變化，反映了流經(jīng)心肌組織內(nèi)冠狀動脈血管網(wǎng)的血流。當冠狀動脈出現(xiàn)＞50%狹窄時，其分布區(qū)內(nèi)的血流將出現(xiàn)減少，從而在MSCTP中反映出來。然而，由于側(cè)枝循環(huán)程度不同、X綜合征、各種原因?qū)е碌膫斡暗?原因，使得不論那種心肌灌注均不能單獨準確的判斷冠狀動脈狹窄程度。

心肌首過灌注反映的是造影劑首次通過心血管時心肌密度的變化。研究認為，在收縮期首過灌注中，缺血心肌的密度明顯低于同組正常心肌，因此可利用此特點幫助CTCA判斷冠狀動脈狹窄。本研究結(jié)果顯示，CTCA結(jié)合心肌首過灌注可以在一定程度上提高冠狀動脈狹窄的準確率。在更進一步的研究中我們還發(fā)現(xiàn)，在存在干擾因素下的CTCA中，結(jié)合首過灌注有著更高的應(yīng)用價值[5]。

靜息動態(tài)心肌灌注不但能夠通過色彩編碼直觀定性分析低灌注區(qū)，還能夠通過時間密度曲線進行定量分析，理論上對心肌缺血的準確性要高于首過灌注。然而本研究結(jié)果顯示二者結(jié)合CTCA對冠脈狹窄診斷的準確性并無統(tǒng)計學(xué)差異。原因可能是冠狀動脈血流儲備能力很強，當冠狀動脈中度狹窄時，雖然血流儲備能力有所下降，但在靜息狀態(tài)下不會導(dǎo)致心肌血流灌注減低，或雖有輕微減低但不足以在CTP上顯示。而且本組病例數(shù)較少，也限制了統(tǒng)計分析的效率。

表1 CTCA及結(jié)合灌注與CAG診斷冠脈狹窄結(jié)果(支 )

表2 CTCA及CTCA結(jié)合灌注對冠脈狹窄診斷率對比

腺苷具有較強的血管擴張作用，可在正常冠狀動脈中引起明顯而快速的擴張，狹窄的血管則失去這種儲備功能而不能擴張[6]。實施負荷CTP時，由于正常冠狀動脈供血區(qū)血流量增加，而病變區(qū)血流不能相應(yīng)增加，甚至出現(xiàn)所謂“竊血”效應(yīng)而減少，從而使靜息下顯像正常的病變冠狀動脈供血區(qū)得以暴露。本研究結(jié)果顯示，結(jié)合腺苷負荷下CTP，CTCA對陽性冠狀動脈狹窄診斷的準確率不但明顯高于單獨CTCA，也高于CTCA結(jié)合另外兩種CTP。

另外，本研究CTCA診斷率較文獻報道低，可能是本研究入選患者包括多例受大鈣化斑、運動偽影等因素影響者，出現(xiàn)選擇偏倚，并且為了研究需要，對部分管腔顯示不清，本來不宜明確診斷狹窄程度的節(jié)段，按照經(jīng)驗進行了診斷。因此，本研究仍有一定的局限性，有待進一步探討不同成像質(zhì)量CTCA結(jié)合各種CTP的診斷價值。

總之，將CTCA結(jié)合心肌CTP，將可以有效提高中度以上冠狀動脈狹窄診斷的準確率。

圖1-5為同一病人，患者男，68歲，CAG顯示前降支近段狹窄約70%(圖1)，CTCA顯示前降支近段粗大鈣化斑(圖2)，管腔狹窄程度顯示欠清，首過灌注示室間隔CT值95.3±19.2HU，左室側(cè)壁CT值132.4±22.3HU(圖3)，靜息下心肌灌注偽彩圖顯示室間隔與左室側(cè)壁無明顯差異（圖4)，腺苷負荷下心肌灌注示室間隔灌注明顯減低(圖5)。

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3.中華放射學(xué)雜志心臟冠狀動脈多排CT臨床應(yīng)用協(xié)作組.心臟冠狀動脈多排CT臨床應(yīng)用專家共識[J].中華放射學(xué)雜志.2011.45(1):9-16.

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