6個月以下嬰兒法洛四聯(lián)癥的圍術(shù)期護理

張淑萍　陳明寶　方永娟　朱 紅　榮艷林

（宿遷市兒童醫(yī)院心胸外科，江蘇 宿遷 223800）

6個月以下嬰兒法洛四聯(lián)癥的圍術(shù)期護理

張淑萍陳明寶方永娟朱 紅榮艷林

（宿遷市兒童醫(yī)院心胸外科，江蘇 宿遷 223800）

目的 探討6個月齡以下嬰兒法洛四聯(lián)癥外科根治手術(shù)圍手術(shù)期護理要點及護理體會。方法 2010年1月至2013年5月對80例6個月以下TOF嬰兒術(shù)前完善相關(guān)檢查，加強術(shù)前護理訪視，術(shù)中細致操作，熟練術(shù)中配合，矯正心內(nèi)畸形，術(shù)后加強監(jiān)護治療等處理。結(jié)果 術(shù)后發(fā)生低心排5例，全組手術(shù)死亡1例系嚴重低心排合并多臟器功能不全，肺不張2例；引流過多，再次開胸止血2例；膈神經(jīng)麻痹1例，均經(jīng)積極治療后恢復。結(jié)論 6個月以下嬰兒行TOF根治術(shù)，充分有效的圍手術(shù)期處理及護理配合，是保證手術(shù)成功的重要因素。

法洛四聯(lián)癥；心臟外科手術(shù)；圍手術(shù)期，護理

法洛四聯(lián)癥（tetralogy of fallot，TOF）是一常見的發(fā)紺型先天性心臟病，占各類先天性心臟病的10%～15%。隨著手術(shù)技術(shù)及相關(guān)學科的發(fā)展，一期根治手術(shù)的成功率在不斷提高，一期根治術(shù)已經(jīng)是單純型TOF首選手術(shù)方式［1］。目前TOF合并肺動脈狹窄，總體病死率＜2%。2010年1月至2013年5月南京兒童醫(yī)院心胸外科共對81例6個月以下TOF嬰兒施行一期根治手術(shù)，圍手術(shù)期根據(jù)特殊病情制定護理計劃并嚴格執(zhí)行，對手術(shù)的順利進行和術(shù)后恢復具有重要的促進作用。本文總結(jié)作者在該院學習體會，總結(jié)報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料：全組患兒共81例，男49例，女32例。年齡3～6個月，體質(zhì)量4.1～8.0 kg，其中＜5 kg者19例，術(shù)前均有不同程度的發(fā)紺，動脈血氣氧飽和度（SpO2） 0.65～0.85。均經(jīng)超聲心動圖檢查確診。部分患兒行心臟大血管64排CT增強重建檢查。術(shù)中探查證實：單純右室流出道漏斗部狹窄27例，漏斗部及肺動脈瓣狹窄例41，主肺動脈及左右肺動脈狹窄21例，合并畸形為：冠狀動脈畸形2例，動脈導管未閉（PDA）18例，肌部VSD1例。

1.2手術(shù)方法：胸骨前正中入路切口，肝素化后，建立體外循環(huán)，轉(zhuǎn)流過程中保持深度到中度低溫，經(jīng)右房三尖瓣路徑探查室間隔缺損（VSD）及右室流出道（ROVT）解剖，必要右室漏斗部切口，疏通流出道，對肥厚肌束做簡單離斷為主，尤其要辨別調(diào)節(jié)束并保留其結(jié)構(gòu)，調(diào)節(jié)束是右心室功能的中央支柱［2］；疏通滿意后，經(jīng)右心房途徑閉合VSD，通常經(jīng)三尖瓣常能充分顯露VSD，在離斷或切除梗阻肌肉束后視野更佳［3］。采用6-0Prolene 線連續(xù)縫合自體心包片修補VSD，注水測試三尖瓣，如有反流，前瓣及隔瓣間斷縫合成形；縫合心包補片，加寬流出道，需跨肺動脈瓣環(huán)者，盡量沿肺動脈瓣前交界切開肺動脈，以便保留肺動脈瓣功能。

合并畸形的處理：主動脈阻斷前，顯露并游離PDA，套繞2根10#絲線結(jié)扎閉合；合并冠狀動脈起源異常者，異常冠脈上方切口疏通流出道，補片拓寬流出道及肺動脈，避免損傷前降支；1例合并肌部缺損，使用VSD封堵傘術(shù)中直視下封堵。對于合并ASD者，于修補VSD后修補之；肺動脈發(fā)育相對差者，卵圓孔給予保留。

心內(nèi)手術(shù)結(jié)束后，給以多巴胺、米力農(nóng)、腎上腺素藥物輔助，逐漸減流量脫離體外循環(huán)，血壓偏低時，給予小劑量腎上腺素（5～10 μg）間斷靜脈注射（iv），同時給以高頻小潮氣量氣囊加壓輔助，體外循環(huán)術(shù)中常規(guī)超濾和停機后改良超濾，Hct在40%左右，以減輕組織水腫，促進術(shù)后各臟器功能的恢復［4］。

2　結(jié) 果

首次呼吸機使用時間為6～80 h，平均20.3 h：再次使用呼吸機4例，占4.9%；監(jiān)護室逗留時間為2～5 d，平均2.5 d。低心排綜合征6例7.5%，1術(shù)后反復低心排多臟器功能不全，死亡。肺不張2例，占2.4%；術(shù)后引流過多，心包填塞，再次開胸止血2例，占2.2%；術(shù)后發(fā)生膈神經(jīng)麻痹1例，經(jīng)給予膈肌折疊，恢復好，占1.1%?；純撼鲈汉箅S訪3～12個月，生長發(fā)育良好，無出院后死亡，VSD殘余漏4例，占4.9%，殘余漏直徑約大小為1～2 mm；右心室流出道殘梗阻5例，占6.2% ，心臟超聲評估壓力階差30～40 mm Hg，繼續(xù)隨訪觀察。

3　圍術(shù)期護理

3.1術(shù)前準備及護理：由專科護士認真術(shù)前訪視，熟悉病情，了解患兒家長的心理狀態(tài)，配合醫(yī)師耐心溝通，宣講手術(shù)的必要性、注意事項及預后，解除其思想顧慮，積極配合治療。掌握術(shù)前關(guān)鍵檢查資料，與手術(shù)醫(yī)師溝通，明晰手術(shù)特殊要求，做好術(shù)前特殊物品與器械準備。術(shù)前1 d做好清潔衛(wèi)生工作，晚上保證患兒充足睡眠。次日入手術(shù)室前，再次宣講全身麻醉特點，及術(shù)后護理的相關(guān)知識等。

3.2術(shù)中的配合與護理：給患兒建立靜脈通道，配合醫(yī)師做好麻醉誘導，氣管插管，動脈穿刺及橈動脈測壓、中心靜插管。常規(guī)牢固各管道。安置患兒仰臥位，肩背部墊高，使術(shù)野暴露良好。約束帶固定肢體，嚴格防止肢體受壓。

按照手術(shù)要求準備專用心臟手術(shù)器械包。TOF根治手術(shù)復雜，嬰兒心臟組織較脆，護士要熟悉手術(shù)常規(guī)，修補VSD及加寬流出道時，多需自體心包片或牛心包補片，自體心包片取下后，平鋪其于彎盤內(nèi)，壓平、展開，以0.6%戊二醛固定20～30 min后，生理鹽水（NS）徹底清洗3次備用。擬用牛心包片時，根據(jù)手術(shù)需要，選擇相應尺寸牛心包補片NS充分清洗3遍后備用。選擇相應型號（16～20）直靜脈留置針并距針尖3 mm固定短橡皮條，制作主動脈根部灌注針（其鋒利并可以有限進入主動脈，避免損傷主動脈后壁）。備好0～4 ℃兒童型晶體心臟停跳液，在術(shù)者插管建立體外循環(huán)后連接灌注管道，注意仔細排盡管道內(nèi)氣體。備好冰水，心臟停跳后置入心包腔內(nèi)心表降溫。洗手護士要密切關(guān)注手術(shù)進程，和術(shù)者默契配合，臺上特殊情況時，及時添加必要特殊縫線及器械。

患兒體質(zhì)量小，體溫受環(huán)境影響大，巡回護士要及時根據(jù)術(shù)中對溫度的要求，開啟暖風毯，及房間空調(diào)，根據(jù)手術(shù)進展保持適宜的體溫，低溫血制品應適當復溫后再輸入。要熟知各種手術(shù)縫線、儀器，配合臺上工作；術(shù)后轉(zhuǎn)運時備好轉(zhuǎn)運器材，注意保暖，密切配合安全轉(zhuǎn)運。

3.3術(shù)后護理：患兒入ICU后，積極配合醫(yī)師做好各項監(jiān)護治療，術(shù)后各種管道諸如：氣管插管、動靜脈插管、心包縱隔、胸腔引流管、留置導尿管、胃管等要妥善固定，特殊藥物輸入管均需在連接處做好標記。做好各種引流液的顏色、性質(zhì)、數(shù)量的記錄，如縱隔引流量＞3 mL/（kg·h），應懷疑術(shù)后大量出血的可能。

根據(jù)患兒病情，及血氣分析結(jié)果，正確調(diào)節(jié)呼吸機，密切觀察患兒呼吸道是否通暢，及時清除口腔分泌物。吸痰前后球囊純氧加壓輔助呼吸5～10次；如果痰液較為黏稠，可用生理鹽水沖洗每次0.5～2 mL；必要時給予普米克令舒、鹽酸氨澳索氧氣驅(qū)動霧化后再吸痰；定時翻身拍背體位引流。

TOF根治術(shù)后低心排的發(fā)生率比較高，術(shù)后根據(jù)持續(xù)BP，CVP監(jiān)測，補充血容量，調(diào)整正性肌力藥物，嚴密監(jiān)測尿量，尿量連續(xù)少于2 mL/（kg·h），要通知醫(yī)師及時處理。若利尿效果不佳，適當早期給與腹膜透析干預。對于低心排左心功能不全者，適當延長呼吸機輔助時間，即使脫機后患兒嚴重出現(xiàn)低心排癥狀，亦需及時再次給予插管輔助呼吸。

TOF的手術(shù)結(jié)果不僅需要精細的外科手術(shù)操作，麻醉和體外循環(huán)、術(shù)后監(jiān)護治療的優(yōu)化，也需要手術(shù)室護士術(shù)前充分的準備，術(shù)中嫻熟配合，相關(guān)護士熟練各儀器設(shè)備的性能、操作，配合醫(yī)師，盡量縮短手術(shù)時間，提高手術(shù)效率［5］。根據(jù)疾病特點和患兒具體病情，制定合理的護理計劃并嚴格執(zhí)行，能有效提高TOF外科治療的成功率，保證了患兒恢復。

［1］徐志偉.小兒心臟手術(shù)學［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2006:384-395.

［2］劉錦紛（譯）.先天性心臟病外科綜合治療學［M］.北京:北京大學醫(yī)學出版社，2009:279-300.

［3］馬維國，張懷君，朱曉東，等.先天性心臟病外科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:373-375.

［4］陳鳳，夏建海，莫緒明，等.5千克以下嬰幼兒先天性心臟病的體外循環(huán)管理［J］.中國體外循環(huán)雜志，2010，8（8）:l83-184.

［5］呂文萍.法洛氏四聯(lián)癥根治術(shù)手術(shù)配合及護理［J］.哈爾醫(yī)學院學報，2011，32（12）:2026-2027.

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1671-8194（2015）18-0230-02