170例自身免疫性甲狀腺炎女性孕期及產(chǎn)后的動(dòng)態(tài)觀察

魏慧生

（山西煤炭中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，山西 太原 030006）

170例自身免疫性甲狀腺炎女性孕期及產(chǎn)后的動(dòng)態(tài)觀察

魏慧生

（山西煤炭中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，山西 太原 030006）

甲狀腺；自身抗體陽性；孕婦妊娠期陽性；產(chǎn)后甲狀腺炎

血清甲狀腺過氧化物酶抗體（TpoAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）陽性是自身免疫性甲狀腺炎的重要診斷指標(biāo)。在甲狀腺功能正常而甲狀腺自身抗體陽性的女性，妊娠期可出現(xiàn)甲狀腺功能的異常。最常見的是妊娠合并亞臨床甲狀腺功能減退癥、甲狀腺功能減退癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥，而產(chǎn)后易發(fā)生產(chǎn)后甲狀腺炎［1］。本文選用本院門診近年來就診的患者甲狀腺功能正常而甲狀腺自身抗體陽性的妊娠期女性320例，具備完整資料的計(jì)170例，做妊娠期間及產(chǎn)后甲狀腺激素及自身及抗體陽性的追蹤觀察。報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：資料篩選2011年8月至2014年1月本院門診就診的患者計(jì)170例，平均年齡22～38歲，平均28.7歲，初產(chǎn)婦96例，經(jīng)產(chǎn)婦46例，人工助孕28例。妊娠前甲狀腺自身抗體陽性者103例，妊娠12周前甲狀腺自身抗體陽性者67例。其中甲狀腺手術(shù)者（結(jié)節(jié)、腺瘤）18例，甲狀腺疾病家族史98例，妊娠期間出現(xiàn)流產(chǎn)者及胎停育者未計(jì)入內(nèi)。以上病例全部完成正常妊娠。均在產(chǎn)后42 d做產(chǎn)后復(fù)查時(shí)檢查甲狀腺功能測定。

1.2臨床表現(xiàn)：以上病例在妊娠前均無自覺癥狀，甲狀腺功能檢測按正常成人標(biāo)準(zhǔn)均無異常。妊娠期間出現(xiàn)甲狀腺功能異常回顧性訪查中發(fā)現(xiàn)有36例在妊娠前促甲狀腺素（TSH）超過2.5 mIU/L。均未做臨床干預(yù)。170例甲狀腺自身抗體陽性的女性產(chǎn)后共計(jì)有78例出現(xiàn)甲狀腺異常。有36例主訴心悸、乏力、消瘦、煩躁易怒等甲狀腺毒癥，就診時(shí)間多在產(chǎn)后1～3個(gè)月內(nèi)。28例主訴顏面浮腫、畏寒、腹脹、納差、情緒沉默、便秘等甲狀腺功能減退癥狀，就診時(shí)間多在產(chǎn)后3～8個(gè)月。14例單純甲狀腺腫且無疼痛或壓痛表現(xiàn)。

1.3輔助檢查：甲狀腺功能測定及甲狀腺B超均在本院相關(guān)科室完成。甲功測定包括：三碘甲狀腺氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺激素（TSH）、甲狀腺球蛋白抗體、甲狀腺過氧化物酶抗體、促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）。170例患者TpoAb滴度升高者92例，TpoAb和TgAb均升高者78例，TRAb均陰性。甲狀腺彩超示，123例顯示甲狀腺彌漫性損害，回聲不均勻。甲狀腺腫大伴結(jié)節(jié)48例，因特殊時(shí)期未做甲狀腺穿刺檢查。確診產(chǎn)后甲狀腺炎的患者中，36例甲狀腺毒癥發(fā)病者血清FT3、FT4，不同程度升高伴有TSH降低；28例甲狀腺功能減退癥血清TSH升高，伴FT3、FT4下降或單純TSH升高；14例甲狀腺腫患者甲功正常。血沉正常。彩超檢查示，甲狀腺彌漫性腫大，回聲不均勻或低回聲區(qū)。16例行彩超引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺，活檢示；甲狀腺組織局限性或廣泛淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤，無生發(fā)中心及淋巴濾泡。

1.4診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用中華醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌分會(huì)和圍產(chǎn)期分會(huì)建議的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①妊娠期血清TSH升高超過妊娠期特定的參考值上限，而FT4水平在參考值范圍內(nèi)，為妊娠期亞甲減。如FT4水平低于參考值下限，為妊娠期甲減。②指南建議：TSH控制目標(biāo)是T1期（1～12周）0.1～2.5 mIU/L，T2期（3～27周）0.2～3 mIU/L，T3期（28～40周）0.3～3 mIU/L。③計(jì)劃妊娠期女性需要將血清TSH控制到＜2.5 mIU/L水平后懷孕。產(chǎn)后甲狀腺炎是自身免疫性甲狀腺炎的一個(gè)類型，產(chǎn)后一年內(nèi)發(fā)病，典型病例臨床經(jīng)歷3期，即甲狀腺毒癥期，甲減期和恢復(fù)期。非典型病例可以僅表現(xiàn)為甲狀腺毒癥期或者甲減期。

1.5監(jiān)測程序及結(jié)果：全部病例在妊娠期間隔6周復(fù)查甲功。分娩前均做甲功檢測。監(jiān)測結(jié)果顯示：妊娠前甲狀腺自身抗體陽性的孕婦抗體滴度在T1、T2期多數(shù)較妊娠前降低。TSH水平隨妊娠進(jìn)展而逐漸升高，在妊娠第12～16周呈高峰態(tài)勢，平均升高0.3～3.1 mIU/L。妊娠前甲狀腺自身抗體滴度水平高，妊娠期亞臨床甲減和臨床甲減的發(fā)生較早，且發(fā)生率偏高。產(chǎn)后出現(xiàn)甲狀腺毒癥或甲減癥狀，每4～8周復(fù)查一次甲狀腺功能。

1.6治療及轉(zhuǎn)歸：170例甲狀腺自身抗體陽性者在妊娠期診斷臨床甲減和亞臨床甲減分別為82例和53例，全部給予左甲狀腺素鈉片治療，以TSH的監(jiān)測結(jié)果為依據(jù)修正藥物劑量。維持TSH在指南推薦的允許范圍內(nèi)。有11例出現(xiàn)先兆流產(chǎn)，經(jīng)臨床干預(yù)后繼續(xù)完成妊娠。6例在35～37周出現(xiàn)早產(chǎn)。新生兒足跟血檢測未出現(xiàn)甲狀腺功能異常。發(fā)生產(chǎn)后甲狀腺炎的患者，甲狀腺毒癥期對有癥狀的女性選用β受體阻斷劑（如普萘洛爾）使用最小劑量，需要用藥數(shù)月。不給予抗甲狀腺藥物治療。甲減期給予左甲狀腺素治療，定期復(fù)查甲狀腺功能以此調(diào)整藥量。如果此時(shí)患者正在哺乳，暫不減少左甲狀腺素的劑量。

2　討 論

自身免疫性甲狀腺炎在預(yù)齡期婦女的發(fā)病率為5%～20%［2］，值得提出的是，自身甲狀腺抗體與抗原結(jié)合后可抑制酶的活性，引發(fā)補(bǔ)體效應(yīng)，通過激活B淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞裂解作用破壞甲狀腺細(xì)胞，導(dǎo)致甲狀腺細(xì)胞功能受損，隨妊娠進(jìn)展，孕婦在甲狀腺激素需求增加的情況下，TpoAb陽性者的甲狀腺不能隨妊娠周數(shù)的增加而分泌足量的甲狀腺激素，保證母子的生理需求。臨床上可出現(xiàn)妊娠期甲減或亞甲減。要保證妊娠的正常進(jìn)行。必須補(bǔ)充外源性的甲狀腺激素。Negro的觀察也說明此點(diǎn)［3］。

從監(jiān)測中可以看出，自身抗體陽性的女性計(jì)劃懷孕或在妊娠期間，將TSH調(diào)整到允許范圍內(nèi)，能改善其引起的不良妊娠結(jié)局，在檢測甲狀腺功能的前提下，安全性較好。健康的完成妊娠及生育過程。

自身免疫性甲狀腺炎的孕婦，由于妊娠期免疫抑制作用，妊娠前的甲狀腺自身抗體滴度有所下降，產(chǎn)后免疫抑制作用消失，出現(xiàn)暫時(shí)性反彈抗體滴度恢復(fù)至妊娠前水平甚至更高，引發(fā)一系列免疫反應(yīng)使甲狀腺濾泡細(xì)胞破壞，導(dǎo)致產(chǎn)后甲狀腺炎的發(fā)生。使產(chǎn)婦出現(xiàn)身心受損。產(chǎn)后甲狀腺炎具有自限性，多數(shù)病例呈一過性改變，典型病例經(jīng)歷3期即甲狀腺毒癥期、甲減期和恢復(fù)期。不同時(shí)期需與Graves病、亞急性甲狀腺炎、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎相鑒別。有些患者無典型的臨床經(jīng)過，就診時(shí)已進(jìn)入甲狀腺功能減退階段。也有患者產(chǎn)后甲狀腺毒癥期及甲狀腺功能減退期均不出現(xiàn)或出現(xiàn)不明顯，有時(shí)只有甲狀腺腫大。本病一般于1年內(nèi)自行緩解，有報(bào)道稱產(chǎn)后甲狀腺炎患者發(fā)病后8年內(nèi)有50%發(fā)展為永久性甲減［4］。應(yīng)當(dāng)每年復(fù)查TSH，近早發(fā)現(xiàn)。我們應(yīng)進(jìn)行產(chǎn)后甲狀腺功能的長期隨訪。

在臨床實(shí)踐中，貫徹指南提出的要求，按照指南推薦的TSH控制目標(biāo)指導(dǎo)臨床工作。妊娠期甲減及亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風(fēng)險(xiǎn)。而自身免疫性甲狀腺炎的育齡期女性在妊娠期發(fā)生甲狀腺功能異常的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于健康婦女。建議對高危人群進(jìn)行準(zhǔn)備懷孕前的監(jiān)測。如有反復(fù)流產(chǎn)史、甲狀腺疾病家族史、甲狀腺手術(shù)或碘131治療史，自身甲狀腺抗體陽性史。妊娠后再6～12周應(yīng)進(jìn)行甲狀腺功能的檢測，合理的指標(biāo)是FT3、TSH和TpoAb。監(jiān)測頻率4～6周一次為宜。

［1］騰衛(wèi)平，段濤，寧光，等.妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（5）:354-371.

［2］吳潔.再論甲狀腺功能與女性生殖［J］.生殖醫(yī)學(xué)雜志，2014，23（5）: 345-349.

［3］Negro R，F(xiàn)ormoso G，Mangieri T，et al.Levothyroxine treatment in thyroid pregnant women with autoimmune thyroid disease: effets on obstetrical complications［J］.J Clin Endocrimol Metab，2006，91（7）:2587-2591.

［4］邵加慶，田成功.為嬰兒著想，進(jìn)一步支持妊娠期甲狀腺功能篩查［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2010，26（7）:611-612.

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1671-8194（2015）18-0052-02