下腔靜脈濾過(guò)器的置入對(duì)于治療下肢深靜脈血栓的療效觀察

繆 勇*

（江蘇省儀征市鼓樓醫(yī)院集團(tuán)儀征醫(yī)院 放射科，江蘇 揚(yáng)州 211900）

下腔靜脈濾過(guò)器的置入對(duì)于治療下肢深靜脈血栓的療效觀察

繆 勇*

（江蘇省儀征市鼓樓醫(yī)院集團(tuán)儀征醫(yī)院 放射科，江蘇 揚(yáng)州 211900）

目的 探討下腔靜脈濾器的置入聯(lián)合常規(guī)抗凝綜合治療下肢深靜脈血栓形成的療效。方法 對(duì)我院2006年2月至2015年2月進(jìn)行治療的28例DVT患者作為臨床觀察對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行下腔靜脈濾器置入，并同時(shí)進(jìn)行足背淺靜脈溶栓治療。結(jié)果 隨訪23例，其中20例患者的DVT均消失，患者下肢無(wú)腫脹，同時(shí)未見(jiàn)復(fù)發(fā)病例。結(jié)論 下肢深靜脈的血栓會(huì)引起栓子脫落，進(jìn)一步導(dǎo)致肺栓塞，可以使得患者死亡，但是予以下腔靜脈濾器置入同時(shí)合并患肢淺靜脈輸入溶栓劑，可以很好的預(yù)防肺栓塞，并減輕下肢的腫脹。

下肢深靜脈血栓；下腔靜脈濾器置入；抗凝

下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis of the lower limbs，DVT）是一種有嚴(yán)重危害的常見(jiàn)血管疾病，因其與肺動(dòng)脈栓塞關(guān)系密切，故將二者統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥（venOklS thromboembolism，VTE）。防止肺動(dòng)脈栓塞、恢復(fù)靜脈血流、預(yù)防血栓復(fù)發(fā)是急性DVT三大治療目的?？偟膩?lái)說(shuō)DVT多是由手術(shù)、外傷、分娩和嚴(yán)重的心腦疾病所引起，近期并發(fā)癥為血栓脫落后易造成急性肺栓塞而造成患者死亡，遠(yuǎn)期并發(fā)癥是深靜脈血栓后綜合征，嚴(yán)重影響了患者的日常生活和工作。臨床治療DVT的最理想的目標(biāo)是迅速祛除下肢深靜脈血栓，緩解下肢的脹痛，拒絕栓子的脫落而導(dǎo)致肺栓塞的形成，進(jìn)而減少患者的病死率。傳統(tǒng)治療方法是進(jìn)行全身抗凝治療，但是全身的抗凝治療風(fēng)險(xiǎn)很大，控制不好的話，會(huì)導(dǎo)致全身的凝血功能障礙，非但血栓清除不徹底，還會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)重要臟器的出血，并且還會(huì)有復(fù)發(fā)的可能。手術(shù)治療現(xiàn)在已經(jīng)較少采用，主要原因是手術(shù)取栓，去栓難度非常之大，容易復(fù)發(fā)。局部溶栓治療已經(jīng)成為DVT主要的治療方法，但不同的用藥途徑對(duì)治療效果有影響，最好是既要達(dá)到溶栓效果，患者下肢靜脈血流通暢，下肢腫脹消失，患者下肢活動(dòng)自如，又要達(dá)到栓子不能脫落而導(dǎo)致的肺栓塞。本研究觀察采用下腔靜脈濾器（inferior vena cava filter，IVCF）置入，同時(shí)采用止血帶壓迫下肢的淺靜脈，采取足背靜脈輸入溶栓劑等手段綜合治療DVT的效果。

1　資料與方法

1.1一般資料：現(xiàn)在一般認(rèn)為，國(guó)人的發(fā)病率要小于西方國(guó)家，但由于生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變以及對(duì)DVT的認(rèn)識(shí)和檢測(cè)水平的提高等原因，國(guó)內(nèi)患者DVT的發(fā)病率有增高的趨勢(shì)。筆者選擇2006年2月至2015年2月到我院進(jìn)行治療的28例DVT患者作為臨床觀察對(duì)象。其中男性9例，女性19例；年齡25～75歲，平均60.1歲。致病原因：大多數(shù)原因是老年患者長(zhǎng)時(shí)間臥床，孕婦分娩之后，糖尿病患者，再者就是下肢出現(xiàn)外傷或者剛做完手術(shù)，其中單側(cè)下肢20例，左側(cè)15例，右側(cè)5例；雙側(cè)下肢8例。所有患者下肢均出現(xiàn)明顯腫脹、增粗、脹痛，皮膚緊繃，以及“股青腫”等癥狀，同時(shí)，患者下肢活動(dòng)障礙，均經(jīng)彩色多普勒和下肢靜脈造影確診。病程5 h～100 d。

1.2治療方法：下腔靜脈濾器置入術(shù) 主要是通過(guò)健側(cè)股靜脈或頸靜脈途徑，在下腔靜脈內(nèi)置入濾器，防止血栓脫落至肺動(dòng)脈，避免肺動(dòng)脈栓塞所致的猝死。值得一提的是，濾器僅能避免大塊血栓栓塞，防止致死性肺栓塞，不能阻止能通過(guò)濾器的小血栓。具體操作為患者在DSA室平臥于手術(shù)臺(tái)上，對(duì)健肢腹股溝區(qū)消毒，進(jìn)行局部麻醉的情況下，采用Seldinger技術(shù)穿刺健側(cè)股靜脈，置入導(dǎo)管鞘及“豬尾巴”導(dǎo)管，經(jīng)“豬尾巴”導(dǎo)管造影檢查，以確定下腔靜脈內(nèi)是否有血栓，有無(wú)畸形以及腎靜脈開口的位置，并測(cè)量下腔靜脈直徑［6］，再換置濾器輸送鞘，將輸送鞘頂端的金屬標(biāo)志放置在最低側(cè)腎靜脈開口下方，通常在第3腰椎椎體上緣平面的下方（一般來(lái)說(shuō)將濾器放置于最低側(cè)腎靜脈開口下方0.5～1.0 cm處，合并下腔靜脈血栓者可在腎靜脈上方）［2-3］，將濾器通過(guò)輸送鞘緩緩送入，直至濾器頂端達(dá)輸送鞘頂端的標(biāo)志后，緩緩后撤輸送鞘直至濾器彈開、釋放。濾器放置成功后，后撤輸送鞘至健側(cè)髂外靜脈再行血管造影觀察濾器彈開形態(tài)，濾器頂端與腎靜脈開口的距離。穿刺側(cè)腹股溝區(qū)在拔管后，局部壓迫10～15 min，值得注意的是在壓迫時(shí)，重點(diǎn)壓迫穿刺點(diǎn)的下方，來(lái)自下肢靜脈的血流，穿刺點(diǎn)未見(jiàn)出血后，再繃帶加壓包扎，攝腹部平片作為隨訪對(duì)照。主要并發(fā)癥有濾器移位、濾器穿透靜脈壁、下腔靜脈血栓形成、肺栓塞復(fù)發(fā)以及穿刺相關(guān)并發(fā)癥等［3］。

1.3術(shù)后處理?？鼓委煟孩僭诨颊呦リP(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)上方扎上止血帶（目的是讓藥物盡可能從深靜脈通過(guò)），20～30 min后松解1～2 min，予以尿激酶1.5～2萬(wàn)單位/次，2次/天，第4天改為1～2萬(wàn)單位/次，1次/天，一般7～10 d為1個(gè)療程［4］，經(jīng)足背靜脈持續(xù)順行溶栓。②低分子肝素鈉5000 U皮下注射，12 h一次，一般使用5～7 d［4］。這期間定時(shí)復(fù)查凝血功能，同時(shí)觀察有無(wú)眼底、口腔、臟器及顱腦出血。此外出院下床行走時(shí)用彈力繃帶包扎患肢或穿彈力襪，出院后給予阿司匹林腸溶片1.0 g口服每夜1次維持1～2個(gè)月［4］，臥床休息1～2周。

2　結(jié) 果

出院后根據(jù)臨床癥狀和體征隨時(shí)門診復(fù)查。復(fù)查一般采用彩超檢查，再結(jié)合臨床癥狀。根據(jù)復(fù)查結(jié)果療效分3級(jí)，①優(yōu)秀：患者下肢無(wú)腫脹，活動(dòng)自如，彩超檢查血流全部恢復(fù)或基本恢復(fù)，管壁光滑，未見(jiàn)血栓；②良好：患肢基本無(wú)腫脹，活動(dòng)良好，彩超檢查血流大部分恢復(fù)，管腔基本通暢，管壁較光滑；③及格：患肢仍有腫脹，活動(dòng)度差，彩超檢查血管狹窄，血流不暢，管壁不光滑，并有大量側(cè)支血管形成，本組隨訪23例，占82.14%。隨訪時(shí)間為一年。隨訪期內(nèi)，20例患者的DVT均消失，患者下肢無(wú)腫脹，與對(duì)側(cè)基本一致，活動(dòng)自如，生活無(wú)障礙，而且無(wú)復(fù)發(fā)病例。

3　討 論

急性下肢深靜脈血栓 （DVT）在臨床中較為常見(jiàn)，1946年Virchow提出其主要的發(fā)病機(jī)制因素表現(xiàn)在三個(gè)方面 ：靜脈壁損傷、血液高凝狀態(tài)以及靜脈血流緩慢［1］。分子水平的研究進(jìn)一步深化了對(duì)三要素的認(rèn)識(shí)。靜脈壁損傷還包括內(nèi)皮細(xì)胞及其功能損害導(dǎo)致的分子水平異常；血流緩慢造成內(nèi)膜缺氧，炎性介質(zhì)表達(dá)，局部凝血因子聚集；內(nèi)源性和外源性途徑激活凝血酶原，啟動(dòng)凝血過(guò)程，并由凝血酶原復(fù)合物形成血栓［5］。其中，血液成分異常是決定性因素。本組28例患者在經(jīng)造影檢查后，發(fā)現(xiàn)病因均與上述因素吻合。長(zhǎng)期臥床患者，孕婦，或者由于下肢外傷或長(zhǎng)期躺在床上的患者，由于下肢的深靜脈血流緩慢，血液黏滯度增高，血小板功能出現(xiàn)變化，從而導(dǎo)致血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)，診斷DVT方法較多，超聲診斷最簡(jiǎn)便、最方便、無(wú)創(chuàng)傷及費(fèi)用又低等優(yōu)點(diǎn)已經(jīng)成為檢查DVT的首選方法。治療DVT的辦法多樣化，但重點(diǎn)預(yù)防的是下肢深靜脈血栓的脫落而造成肺栓塞引起患者的猝死，隨著國(guó)內(nèi)國(guó)內(nèi)醫(yī)務(wù)工作者的水平不斷提高，以及檢查手段的增多，DVT已經(jīng)能夠得到早期診斷及早期治療，大大將低了患者的病死率。介入的治療既融合了溶栓治療，又預(yù)防了栓子的脫落造成的肺栓塞，在臨床上都取得了滿意的療效。我們認(rèn)為急性DVT一旦明確診斷，宜盡快作介入處理，及時(shí)置入濾器，預(yù)防致死性肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生，再進(jìn)行經(jīng)足背靜脈順行性溶栓，大多數(shù)患者均能獲得滿意療效。

［1］吳在德，吳肇漢，鄭樹，等.外科學(xué)［M］.6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：642.

［2］陳熾賢 實(shí)用放射學(xué)［M］.2版.北京：人民出版社，1998：111.

［3］吳恩惠.醫(yī)學(xué)影像學(xué)［M］.5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：364.

［4］楊寶峰，蘇定馮.藥理學(xué)［M］.6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：306-307.

［5］金惠銘，王建枝.病理生理學(xué)［M］.6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：5164-169.

［6］盛如斌.經(jīng)皮穿刺下腔靜脈濾過(guò)器置入術(shù)（附12例報(bào)告）［J］.中華放射學(xué)雜志，1992，26（10）：676-678.

R543.6

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1671-8194（2015）28-0116-02

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