推拿科患者腫瘤誤診為椎間盤突出癥5例探析

商強(qiáng)強(qiáng) 通訊作者：王喜臣

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130000）

椎管內(nèi)腫瘤、癌癥轉(zhuǎn)移等疾病推拿科臨床少見(jiàn)，也是推拿科的禁忌證。隨著近年來(lái)這兩種疾病的發(fā)病率有升高的趨勢(shì)，推拿科的醫(yī)生在臨床過(guò)程中也會(huì)不時(shí)地遇到諸如此類的疾病。因其與椎間盤突出癥在癥狀、體征上非常類似，臨床上極容易導(dǎo)致誤診、誤治，從而引起不必要的醫(yī)療糾紛發(fā)生，在推拿科的臨床診斷和治療過(guò)程中，該類疾病是需要重點(diǎn)鑒別的疾病。2011年6月～2014年6月，筆者接觸到5例誤診為椎間盤突出癥的椎管內(nèi)腫瘤及癌癥轉(zhuǎn)移患者?，F(xiàn)對(duì)相關(guān)患者的臨床資料進(jìn)行回顧、整理、分析，與大家分享。希望能夠提醒廣大同仁，避免因誤診而引起不必要的醫(yī)療糾紛。

一般資料

誤診病例共5例，其中男1例，女4例；年齡最小41歲，最大85歲，平均56歲；病程最短7d，最長(zhǎng)3個(gè)月，平均15d。

1.臨床表現(xiàn)及體格檢查：誤診病例5例均有腰骶部及下肢的放射性疼痛、麻木感，自發(fā)病后均呈現(xiàn)進(jìn)行性加重，有3例病例夜間癥狀明顯加重，其中1例患者夜間取坐位睡姿，發(fā)病時(shí)除有1例誤診病例因不慎扭傷致病，余4例無(wú)明顯誘因。下肢無(wú)力癥狀者有2例。專科檢查見(jiàn)：5例誤診病例腰部生理曲度均變直或減??；腰部活動(dòng)受限者有5例；L2～3棘突間隙壓痛（＋）、叩擊痛（＋）1例，L3～4棘突間隙壓痛（＋）、叩擊痛（＋）2例，L4～5棘突間隙壓痛（＋）、叩擊痛（＋）4例；L5～S1棘突間隙壓痛（＋）、叩擊痛（＋）4例；直腿抬高試驗(yàn)（＋）3例，直腿抬高試驗(yàn)（-）2例；跟膝腱反射減弱者3例，跟膝腱反射活躍者2例，足大趾背伸肌力減弱者3例，足大趾跖屈肌力減弱者4例；下肢遠(yuǎn)端皮膚痛覺(jué)減退者3例，痛覺(jué)過(guò)敏者2例；出現(xiàn)下肢肌肉萎縮者3例；出現(xiàn)馬鞍區(qū)感覺(jué)障礙者1例，出現(xiàn)巴賓斯基征（＋）者2例。

2.輔助檢查：①實(shí)驗(yàn)室檢查：3例誤診病例的血、尿常規(guī)檢查、生化檢查均未見(jiàn)異常。②影像學(xué)檢查：1例腰椎CT示：L4～5間盤脫出。2例腰椎MRI示：椎管內(nèi)占位性改變；2例腰椎MRI示：腰椎第2、3、4椎體變性伴局部骨質(zhì)破壞；1例胸椎MRI示：胸椎第7、11椎體變性伴局部骨質(zhì)破壞。全部腰椎MRI均伴有椎間盤突出。

3.誤診統(tǒng)計(jì)：本組5例誤診病例中，3例誤診為腰椎間盤突出癥，2例誤診為坐骨神經(jīng)痛。門診就診前誤診2例，入院治療前誤診3例。

4.結(jié)果：本組5例誤診病例中，2例患者住院接受手術(shù)治療，根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)和術(shù)后病理確診為椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤者1例，椎管內(nèi)神經(jīng)纖維瘤者1例。術(shù)后隨訪，患者自訴術(shù)后相關(guān)癥狀消失，恢復(fù)良好。余3例誤診患者診斷為肺癌晚期2例、乳腺癌晚期1例，預(yù)后不佳。

典型病例

誤診為腰椎間盤突出癥的患者3例，其中2例為女性，年齡分別為54歲、41歲，病程皆在1個(gè)月內(nèi)。

例1.患者，女性，54歲，腰及右下肢放射性疼痛1個(gè)月。夜間上述癥狀加重，嚴(yán)重影響睡眠，不能臥位，取坐姿睡眠。曾于多家醫(yī)院經(jīng)腰椎CT診斷為腰椎間盤突出癥。腰椎CT示：L4～5間盤突出較大，后縱韌帶鈣化影，接受口服藥物、靜點(diǎn)脫水藥物等治療后，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，遂到我院，入院時(shí)專科檢查見(jiàn)：L4～S1棘突上壓痛（＋），叩擊痛（＋），可放射至右足背部，直腿抬高試驗(yàn)：左70°，右20°。右側(cè)下肢肌力Ⅳ級(jí)，右下肢痛溫覺(jué)減退，右側(cè)巴賓斯基征陽(yáng)性。遂提請(qǐng)腰椎MRI示：L4～5椎管平面后方有一1.5cm×1.0cm×1.0cm髓外硬膜內(nèi)腫物。隨后轉(zhuǎn)院，接受手術(shù)治療，病理報(bào)告為椎管內(nèi)纖維瘤。1個(gè)月后隨訪，患者行動(dòng)自如。

例2.患者，女性，41歲。因腰及雙下肢疼痛、麻木1個(gè)月，曾于多家醫(yī)院接受推拿、針刺等治療后，上癥未見(jiàn)明顯緩解，且逐漸加重，咳嗽、噴嚏時(shí)雙下肢疼痛、麻木癥狀加重，夜寐時(shí)加重，患者自帶腰椎MRI示L2～3、L3～4間盤突出，但患者L2～3、L3～4水平后方有一模糊的異常高密度影，提請(qǐng)腰椎MRI加強(qiáng)掃描，結(jié)果回報(bào)：L2～3、L3～4水平后有一椎管內(nèi)占位病變。遂轉(zhuǎn)科接受手術(shù)治療。術(shù)后病理顯示為椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤。后隨訪，患者術(shù)后上癥消除。

討論

腰腿痛在中醫(yī)屬于“腰痛”“痹證”范疇，其表現(xiàn)為一組臨床綜合癥候群，許多疾病都可以表現(xiàn)為腰腿痛，尤其是腰椎間盤突出癥和椎管內(nèi)腫瘤均可導(dǎo)致患者出現(xiàn)腰腿痛的癥狀［1］，兩者在臨床上極易被誤診，給患者造成不可挽回的后果，尤其在當(dāng)前極其緊張的醫(yī)患關(guān)系下，做出及時(shí)準(zhǔn)確的診斷治療顯得尤為重要。根據(jù)誤診病例的就診、治療、影像學(xué)檢查情況，我們對(duì)相關(guān)病例進(jìn)行了詳細(xì)的討論、分析，從而得出了導(dǎo)致誤診的幾個(gè)原因。

1.推拿科接觸到的腰腿痛患者，椎間盤突出占大多數(shù)。但需要大家注意的是，絕不是所有的腰腿痛患者都是椎間盤突出引起的。不管是在門診還是在療區(qū)的診治過(guò)程中，對(duì)患者的病情不要先入為主，要詳細(xì)了解患者的現(xiàn)病史、既往史，詳細(xì)對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，沖破固定的狹隘思維模式，對(duì)患者在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、其他醫(yī)生處所作出的診斷要有敢于質(zhì)疑的能力和勇氣。一定要把患者的既往診斷推倒重來(lái)，而后用自己的臨床思維，結(jié)合問(wèn)診、查體、影像學(xué)檢查，重新作出診斷，看與其他醫(yī)生的診斷是否一致。如果兩者的診斷有沖突的地方，需要詳細(xì)研究患者的病情、發(fā)病等，以作出最正確的診斷。

2.忽視患者的體格檢查，過(guò)于依賴影像學(xué)檢查結(jié)果。臨床醫(yī)療過(guò)程中，能夠?qū)е卵忍弁醇奥槟景Y狀的疾病有許多，不僅僅是椎間盤突出癥，還包括椎管內(nèi)腫瘤、癌癥轉(zhuǎn)移等占位性改變疾病，且從疾病的預(yù)后及治療情況來(lái)看，后者較前者的治療情況要復(fù)雜得多，預(yù)后情況也要差得多，一旦形成誤診誤治的情形，極容易導(dǎo)致患者病情的進(jìn)一步反復(fù)和加重，且極易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。眾所周知，目前部分醫(yī)院的醫(yī)療資源處于匱乏狀態(tài)，醫(yī)生每天要看超過(guò)極限數(shù)量的患者群，有可能個(gè)別醫(yī)生在就診時(shí)，對(duì)患者的現(xiàn)病史、既往史了解的不是特別充分，容易忽視對(duì)患者的體格檢查，過(guò)于依賴、相信患者的影像學(xué)檢查結(jié)果。有1例誤診病例，就是在只有腰椎CT的情形下，進(jìn)行了對(duì)癥治療，當(dāng)時(shí)腰椎CT顯示患者的L4～5椎間盤脫出，同時(shí)患者的臨床癥狀和體征與腰椎CT顯示的結(jié)果也是相符的。但經(jīng)過(guò)1個(gè)月的治療后，患者癥狀未見(jiàn)明顯的緩解，遂到我院。經(jīng)腰椎MRI檢查顯示腰椎椎管內(nèi)占位性改變，后接受手術(shù)治療。

3.正確對(duì)待影像學(xué)檢查。提請(qǐng)正確的影像學(xué)檢查是診斷椎間盤突出或椎管內(nèi)病變的關(guān)鍵所在。特別是在診斷椎間盤突出癥時(shí)應(yīng)注意與椎管內(nèi)腫瘤、癌癥轉(zhuǎn)移等疾病相鑒別，對(duì)于疑似病例或長(zhǎng)久治療而效果不佳的患者要及時(shí)進(jìn)行椎管內(nèi)造影及MRI檢查［2］，以排除椎管內(nèi)占位和癌癥轉(zhuǎn)移的可能。

根據(jù)以上分析，我們給出的預(yù)防和避免誤診的措施為［3］：①在接診患有腰腿痛癥狀的患者時(shí)，在診斷是否為腰椎間盤突出癥時(shí)，要從思想上樹(shù)立一種臨床思維，首先要排除椎管內(nèi)的腫瘤及癌癥轉(zhuǎn)移等疾病。②不要覺(jué)得問(wèn)診過(guò)于繁瑣、仔細(xì)，要想獲得第一手詳細(xì)的醫(yī)療資源，全面、詳細(xì)地詢問(wèn)病史及仔細(xì)地進(jìn)行體格檢查是最好的醫(yī)療手段。而后根據(jù)所得的醫(yī)療資源，確定最為正確和最為合適的影像學(xué)檢查項(xiàng)目。③在臨床診治過(guò)程中，如果發(fā)現(xiàn)患者的現(xiàn)病史、臨床癥狀、體征與影像學(xué)檢查結(jié)果不相符合時(shí)，對(duì)于這種疑似病例或經(jīng)長(zhǎng)久治療癥狀未見(jiàn)明顯改善的患者，特別是伴發(fā)有其他臟器腫瘤既往病史的患者，必須進(jìn)行進(jìn)一步的影像學(xué)檢查，以防止椎管內(nèi)的腫瘤或癌癥轉(zhuǎn)移的漏診及誤診。

［1］關(guān)海森.椎管內(nèi)腫瘤誤診為腰椎間盤突出癥10例分析［J］.河南外科學(xué)雜志，2012，9（18）：80.

［2］高俊紅.椎管內(nèi)腫瘤誤診原因及防治體會(huì)［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，2（8）：123-124.

［3］高俊紅.椎管內(nèi)腫瘤誤診為腰椎間盤突出癥6例分析［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2004，12（6）：470-471.