心肌病患兒的麻醉分析

宮兵 孫洋 崔嵐 劉海艷

心肌病患兒的麻醉分析

宮兵 孫洋 崔嵐 劉海艷

目的 探討心肌病患兒的麻醉處理方法。方法 對15例心肌病患兒臨床手術(shù)麻醉方法進行分析。結(jié)果 所有患兒全部安全度過手術(shù)治療, 麻醉效果滿意。結(jié)論 在麻醉過程中要保持正常的竇性心律。小心使用正性肌力藥。慎用硝酸酯類和外周血管擴張藥。

心肌??；兒童；肥厚型心肌?。宦樽?/p>

心肌病可能是一種全身性的疾病, 主要臨床表現(xiàn)如結(jié)締組織病或新陳代謝紊亂。麻醉技術(shù)的選擇是由心肌病的類型和嚴重程度以及手術(shù)方法所決定?；加行募〔〉膬和谛杏跋駥W(xué)檢查、心導(dǎo)管和(或)組織活檢及建立長期靜脈通路時可能需要麻醉。在危及生命的心肌衰竭的病例中, 可能需要實施麻醉進行機械呼吸或心血管支持以及進行心臟移植?，F(xiàn)對2010年6月～2014年6月收治的心肌病患兒麻醉處理方法分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收治的心肌病患兒20例, 其中男8例,女12例, 年齡5～13歲, 平均年齡10歲, 均為肥厚型心肌病。體格檢查可見一種雙心尖的收縮期搏動點和聽到左心室流出道梗阻引起的心臟雜音, 伴或不伴二尖瓣反流雜音(繼發(fā)于異常的室間隔功能所致乳頭肌功能障礙)。肥厚室間隔切開行二尖瓣成形術(shù)和經(jīng)導(dǎo)管室間隔消融術(shù)。

1.2 麻醉

1.2.1 麻醉的一般準備 擇期手術(shù)患兒應(yīng)適當(dāng)進食, 但必須避免脫水, 適當(dāng)?shù)亟?jīng)口或靜脈給予液體。因脫水導(dǎo)致消耗血管內(nèi)容量減少是擴張性心肌病(DCM)和肥厚性心肌病(HCM)患兒都難以耐受的。心臟醫(yī)生的會診可確保優(yōu)化的醫(yī)學(xué)治療。大多數(shù)DCM患兒都需進行抗凝治療, 因為其有增加血栓栓塞的危險, 應(yīng)該有計劃的對圍手術(shù)期抗凝進行管理。將口服抗凝藥如華法林改為靜脈用藥, 如肝素或低分子肝素,停用抗凝藥物時間應(yīng)超出術(shù)中出血危險期。有凝血異常時,對進行區(qū)域阻滯和放置中心靜脈導(dǎo)管是有一定限制的［1］?？刂苹純簩κ中g(shù)的恐懼和其對其監(jiān)護人的關(guān)注是很重要的。應(yīng)該用啟發(fā)性的合適的方法解釋確切的操作步驟, 包括麻醉的準備、誘導(dǎo)和復(fù)蘇。由于患兒患有嚴重的心肌功能障礙, 所以當(dāng)需要時, 應(yīng)該組織特殊的醫(yī)務(wù)人員和準備復(fù)蘇的設(shè)備或?qū)嵤C械性循環(huán)支持。

1.2.2 血流動力學(xué)管理 嚴重DCM患兒心肌收縮力減弱,其儲備亦減少。增加后負荷通常會導(dǎo)致每搏容量和心排血量的減少。與正常的患兒相比, DCM患兒的最佳前負荷-收縮關(guān)系變窄, 左心室舒張末壓更高。不足的前負荷也不能耐受,且關(guān)系到心排血量的減少。過度的前負荷可能致使心肌纖維過度拉長, 減弱心肌收縮力, 致使二尖瓣瓣環(huán)擴大引起二尖瓣反流。DCM患兒的每搏量減少是由于相對的缺乏心臟地順應(yīng)性, 心室短軸縮短率(Fs)降低, 因此心排血量依賴心率,心動過緩是無法耐受的。綜上所述, 要維持前負荷, 嚴禁增加后負荷, 維持一定的心率。

麻醉誘導(dǎo)麻醉藥物的心肌抑制作用, 與間歇正壓通氣(IPPV)相關(guān)的功能性前負荷減少, 有重度心肌病的患兒在麻醉誘導(dǎo)時可能產(chǎn)生急性循環(huán)衰竭, 所有常用的麻醉藥都可致使心功能損害, 直接或間接地通過抑制中心性交感神經(jīng)作用。氯胺酮對正常人是刺激交感神經(jīng)活性, 但對這些持續(xù)性激動交感神經(jīng)系統(tǒng)的患兒可能會使其心功能減弱。

1.2.3 麻醉誘導(dǎo) “常規(guī)”的麻醉誘導(dǎo)通常要達到藥效高峰,無論靜脈內(nèi)一次性給入的或吸入的, 這些短暫的藥物高峰作用對健康人來講是可以很好耐受的。而對心肌病的患兒, 特別是DCM的患兒, 這些峰可能會導(dǎo)致循環(huán)的崩潰。誘導(dǎo)應(yīng)該包括對血流動力學(xué)和意識進行仔細的監(jiān)測, 同時緩慢增加誘導(dǎo)藥物(無論吸入藥還是靜脈用藥), 允許相對緩慢的循環(huán)時間, 這可能與心排血量的減少有關(guān), 還允許延長的峰值作用時間。

在先天性心臟病患兒麻醉中, 異氟烷很難用于吸入誘導(dǎo),但對于麻醉的維持可以提供更穩(wěn)定的血流動力學(xué), 比七氟烷、氟烷或芬太尼加用咪噠唑侖麻醉要穩(wěn)定。在一個狗的心肌病模型中, 異氟烷有負性肌力的作用, 但增加心肌的舒張功能, 而氟烷沒有［2］。聯(lián)合用藥, 如咪噠唑侖、芬太尼或氯胺酮, 使任何一種藥物的峰效應(yīng)減至最小, 只給予很小的劑量,就可能產(chǎn)生潛在的協(xié)同作用而產(chǎn)生意識消失、喪失痛覺和產(chǎn)生遺忘作用。但有證據(jù)表明這種協(xié)同作用對心肌有不良的影響：沒有某一種單獨用藥或聯(lián)合用藥能夠保證循環(huán)的穩(wěn)定,對DCM的患兒麻醉醫(yī)師對心血管的監(jiān)測和對藥物副作用要作出快速的反應(yīng), 以避免循環(huán)衰竭。這樣的患兒一旦心臟停跳, 復(fù)蘇是很難成功的。根據(jù)雙頻指數(shù)滴定麻醉藥物可能允許的最小劑量的藥物用于麻醉的開始和維持, 循環(huán)相對穩(wěn)定。但這項技術(shù)對嬰兒應(yīng)用受限——雙頻指數(shù)不能追蹤麻醉深度——而且當(dāng)應(yīng)用一些藥物, 如氯胺酮, 它對腦電圖的影響和普通的麻醉藥物如丙泊酚或揮發(fā)性藥物, 有很大的不同。

1.2.4 麻醉維持 應(yīng)在整個麻醉維持中遵守上述有關(guān)血流動力學(xué)管理原則, 嚴密監(jiān)護, 盡早發(fā)現(xiàn)循環(huán)惡化的征象。急性的交感神經(jīng)刺激(可能是手術(shù)刺激或麻醉深度不夠), 使交感興奮而使后負荷突然增加, 可能導(dǎo)致DCM患兒急性循環(huán)衰竭或誘發(fā)心律失常。對DCM患兒, 應(yīng)常規(guī)應(yīng)用正性肌力藥(如多巴胺)以對抗麻醉藥物的負性肌力作用［3］。

1.2.5 麻醉后監(jiān)護 應(yīng)為心肌病患兒安排適當(dāng)?shù)男g(shù)后監(jiān)測。接受重大手術(shù)的和有重度心肌病的患兒應(yīng)進入重癥監(jiān)護病房進行護理, 直至恢復(fù)到術(shù)前的心血管和呼吸的水平。

2 結(jié)果

所有患兒全部安全度過手術(shù)治療, 麻醉效果滿意。

3 小結(jié)

兒童心肌病的病因及其診治的理解已經(jīng)有很大提高。對于心肌病并不很嚴重的患兒的麻醉, 也可在邊遠地區(qū)醫(yī)院進行。如果不確定是否存在心肌病或者不清楚其嚴重程度的話,麻醉醫(yī)生在運送患兒的過程中要注意。對有重度心肌病的兒童, 只能遵循指征來麻醉, 只能在設(shè)有相應(yīng)的重癥監(jiān)護病房,且有相應(yīng)的心內(nèi)科和心臟外科手術(shù)的支持的中心進行。

［1］ 賈賓, 王天龍, 蔡兵.合并肥厚性梗阻性心肌病行腹部外科手術(shù)麻醉一例.臨床麻醉學(xué)雜志,2010,26(10):918.

［2］ 王學(xué)清, 劉英, 李穎.肥厚型梗阻性心肌病患者的麻醉策略.甘肅科技縱橫,2013(7):138-139.

［3］ 鄧繼光.擴張性心肌病患者行外科手術(shù)治療的麻醉處理.海南醫(yī)學(xué),2008,19(2):41-42.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.11.123

2015-02-26］

150036 黑龍江省醫(yī)院