血液透析患者內瘺針脫出的原因分析及護理

李淑秀*

（青島海慈醫(yī)療集團血液凈化中心，山東 青島 266033）

血液透析患者內瘺針脫出的原因分析及護理

李淑秀*

（青島海慈醫(yī)療集團血液凈化中心，山東 青島 266033）

目的 分析透析過程中內瘺針脫出的原因并提出相應的護理措施。方法 回顧性分析191維持性血液透析患者在血液透析過程中內瘺針脫出的原因，并進行護理觀察。結果 透析期間發(fā)生3例次靜脈內瘺針脫出事件，其中男1例，女2例，1例致皮下血腫，另2例針頭完全脫出，幸被及時發(fā)現(xiàn)并予以糾正，未釀成嚴重失血事件。結論 正確可靠的內瘺針固定方法，嫻熟的穿刺技術與技巧，掌握合適的進針深度，護理人員嚴肅認真的工作態(tài)度及風險預知能力，對患者及家屬正確宣教及心理指導，能很好地防止內瘺針脫出，保證透析治療安全進行。

血液透析；內瘺針脫出；原因；護理

目前，我國采用自體動靜脈內瘺進行透析占血管通路的90%以上［1］，而利用內瘺針進行自體動靜脈內瘺穿刺，建立體外循環(huán)是進行血液透析的必要環(huán)節(jié)。透析患者病情重，貧血顯著，而透析過程中血流量每分鐘可達250～300 mL，一旦發(fā)生內瘺針脫出事件，常導致嚴重失血，除加重患者病情，增加經(jīng)濟負擔外，還會危及患者生命，為血液透析嚴重不良事件。因此探討正確有效的內瘺針固定方法，消除造成內瘺針脫出的不安全因素，對保證透析質量，維護患者的生命安全至關重要。

1　資料與方法

1.1一般資料：選用2006年1月至2013年12月期間，在我院血液凈化中心行維持性血液透析患者191例，其中男112例（59%），女79例（41%），平均年齡（50.2±10.5）歲，全部應用自體動靜脈內瘺進行血液透析。內瘺針選用JMS16G或17G，固定膠帶選用3M醫(yī)用透氣寬膠帶，穿刺點使用邦迪創(chuàng)可貼覆蓋固定。內瘺針固定方法分兩種，即交叉固定法和橋式固定。透析頻率為每周2～3次，每次透析時間為4 h。透析期間有3例患者發(fā)生靜脈內瘺針脫出事件，男1例，女2例，其中1例針頭脫出血管但未脫出皮膚，至局部血腫，另2例針頭完全脫出，幸被及時發(fā)現(xiàn)，未釀成嚴重失血事件。

1.2方法

1.2.1穿刺方法：①進行內瘺穿刺前檢查血管通路有無紅腫、滲血、硬結，并摸清血管方向及搏動。②選擇穿刺點后，用碘伏消毒穿刺部位。消毒范圍＞5 cm，整個操作過程嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)范。③根據(jù)血管的粗細和血流量要求等，選擇合適的穿刺針JMS16G或17G。④采用階梯式或紐扣式，以合適的角度穿刺血管，先穿刺靜脈，再穿刺動脈。動脈穿刺點距離動靜脈內瘺吻合口3 cm以上，動靜脈穿刺點的距離在10 cm以上［2］。

1.2.2固定方法。①交叉固定：穿刺成功后，第一條膠帶固定內瘺針雙翼，創(chuàng)可貼覆蓋固定內瘺穿刺點。第二條膠帶向上交叉固定于穿刺點兩側，將內瘺針向穿刺方向翻折，第三條膠帶固定內瘺針雙翼下方。第四條膠布同時固定雙翼與內瘺針，長度大于第一條。同法固定動脈穿刺針，動脈穿刺針與靜脈穿刺針分開固定。連接管路后，止血鉗固定透析管路于床旁。②橋式固定：穿刺成功后，一條膠帶固定內瘺針雙翼，創(chuàng)可貼覆蓋固定內瘺穿刺點。第二條膠帶與第一條平行固定內瘺針雙翼下方，同法固定動脈穿刺針。最后一條膠帶同時固定動脈穿刺針與靜脈穿刺針。連接管路后，止血鉗固定透析管路于床旁。

1.2.3針頭脫出的判斷：①針頭部分脫出 針尖部分未完全脫出皮膚，僅有穿刺部位滲血或血腫。②針頭完全脫出 針尖部分從皮下完全脫出，膠帶失去固定作用，如發(fā)現(xiàn)不及時常造成大量失血。

2　結 果

191例行維持性血液透析患者，其中3例患者發(fā)生內瘺針脫出事件。3例內瘺針脫出的原因如下：患者及家屬知識缺乏，患者個性改變；護士進針過淺，內瘺針固定方法不可靠；護士風險預知能力欠缺，透析過程中觀察巡視不夠仔細。3例脫針患者均使用橋式固定。

3　討 論

3.13例患者內瘺針脫出的原因分析

3.1.1患者及家屬原因：①個性改變，行為反常。何冬娟認為，絕大部分患者普遍存在心理問題，如抑郁、焦慮、悲觀、絕望、個性改變和行為反常等，甚至有些患者容易產生絕望心理而拔出穿刺針自殺［3］。有一女性患者稱膠帶固定處皮膚瘙癢，多次趁護士不注意自行撕拽固定膠帶，護士在給其他患者測血壓時未及時察覺，導致內瘺針脫出事件發(fā)生。②患者及家屬缺乏防護意識和知識。由于健康宣教不到位，以及患者和家屬本身知識的欠缺，不能很好地預知透析過程中可能發(fā)生的風險，導致患者透析過程中變換體位時，由于動作過大，透析管路被牽拉，內瘺針脫出；天冷時被子嚴蓋，家屬為患者掀開蓋被時意外拖拽血路管，將內瘺針部分拔出。

3.1.2護理相關原因：①進針深度過淺。責任護士工作經(jīng)驗欠缺，穿刺技術不夠熟練，對進針深度掌握不夠準確，穿刺時進針過淺，在內瘺針受多次輕微牽拉時即導致內瘺針脫出。②穿刺部位選擇不當。同一部位反復穿刺，局部皮膚彈性下降，導致針頭脫出。③固定因素。橋式固定時，固定雙翼后內瘺針未向上翻折而呈直線型固定，每次牽拉管路時，可使內瘺針直接受力被向外牽拉，當受到多次牽拉時，內瘺針可逐漸被拉出，3例脫針患者均采用橋式固定方式。④護士責任心及風險預知能力缺乏。護士責任心不強，未及時巡視血路管、內瘺針連接固定情況；護士缺乏風險預知能力，在針頭發(fā)生脫出危險時未及時發(fā)現(xiàn)，造成內瘺針脫出不良事件發(fā)生。

3.2護理措施

3.2.1發(fā)生脫針時的緊急處理：發(fā)生脫針時，立即關閉血泵及血路管夾子，無菌紗布或棉球按壓穿刺部位，并更換內瘺針另選部位重新穿刺，建立血液循環(huán)，完成血液透析。安撫患者及家屬，分析查找脫針原因。血腫處應用50%硫酸鎂冷敷，并向患者及家屬交代注意事項。

3.2.2加強技能培訓：提高穿刺技術，準確掌握進針深度，針進血管至少2/3，以免穿刺針滑出血管［4］，導致脫針事件發(fā)生。

3.2.3正確選擇穿刺方式：盡量避免定點穿刺，采用繩梯式，防止因局部反復穿刺而致皮膚彈性下降。尤其是老年患者，因本身皮膚比較松弛，更應合理選擇穿刺方式。

3.2.4改進固定方法：穿刺成功后，由直線型固定改用4條3M膠帶進行交叉固定法，并應注意分開固定動脈內瘺針與靜脈內瘺針。翻折固定的內瘺針，當血路管被外力牽拉時，內瘺針的受力方向朝向穿刺方向，與脫出方向相反，避免了內瘺針被直接牽拉而致脫出。

3.2.5提高護士的職業(yè)素養(yǎng)，加強護士責任心教育：護士分管患者責任到人，從預充管路到上下機，均由專人負責。工作期間不可隨意離開責任區(qū)域，如確需外出，應向其他護士詳細交接。 透析過程中加強巡視，每15 min巡視1次，密切觀察穿刺處有無滲血，管路銜接是否緊密，針頭有無移位脫出，膠布固定是否牢固。尤其是老年患者，因皮膚松弛，皮下脂肪少，穿刺針容易從血管內滑出［5］，更應加強巡視，預知可能發(fā)生的風險并提前防范，杜絕內瘺針脫出的不良事件發(fā)生。對行為異常患者，安排專人看護，并適當應用腕部約束帶。

3.2.6對患者及家屬加強宣教：首接負責制，患者首次透析時，即由責任護士負責對患者及家屬的宣教，告知透析過程中可能發(fā)生的風險，以淺顯易懂的語言向患者及家屬講解透析相關知識，透析過程中盡量少活動，如需翻身、坐起時請責任護士協(xié)助。天冷時，嚴蓋被子及掀開蓋被時，動作要輕，避免拖拽透析管路，將內瘺針拔出。

3.2.7加強患者的心理護理：由于透析治療具有周期長，家庭經(jīng)濟負擔重、依賴性強的特點，患者易出現(xiàn)悲觀失望心理，甚至產生輕生念頭［6］。責任護士在透析過程中應加強巡視，密切觀察，加強與患者的溝通。一旦發(fā)現(xiàn)問題，及時給與心理指導，穩(wěn)定患者的情緒，并由專人負責看護，防止拔針等意外情況發(fā)生，保證透析治療安全順利進行。

3.2.8加強應急預案演練：一旦出現(xiàn)內瘺針脫出事件，反應迅速，處理及時準確，將損失降低到最低程度。立即關閉血泵，關閉血路管夾子，無菌紗布或棉球按壓針眼，減少失血，安撫患者。更換內瘺針重新穿刺，建立血管通路，妥善固定，保證血液透析繼續(xù)進行。

4　小 結

內瘺穿刺是血液透析的重要環(huán)節(jié)，內瘺針脫出是血液透析的嚴重不良事件。而做好內瘺針脫出護理工作的重中之重的是預防。通過分析觀察內瘺針脫出的原因，探索改進內瘺針的固定方法，提高穿刺技巧，掌握合適的進針深度，對患者及家屬實施正確有效的宣教及心理指導，護患共同努力，有效地防止脫針發(fā)生，保證透析治療高效、順利進行，維護患者的生命安全。

［1］ 梅長林，葉朝陽，戎殳.實用透析手冊［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:61.

［2］ 陳香美.血液凈化標準操作規(guī)程［M］.2010版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:35.

［3］ 何冬娟，林蓮嬌，翁月花，等.血液透析風險預防的管理［J］.當代護士，2007，22（2）:90-91.

［4］ 石梅.對自體動靜脈首次穿刺的技巧與護理方法［J］.西部醫(yī)學，2012，7（7）:1406-1407.

［5］ 吉小靜，陳靜，黃靜.循證護理在血液透析患者新瘺使用中的應用［J］.護理實踐與研究，2009，6（23）:29.

［6］ 王紅蕾.維持性血液透析病人的健康教育結果［J］.全科護理，2013，11（24）:2294-2295.

R473.5

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1671-8194（2015）24-0221-02

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