從三焦論“通陽不在溫，而在利小便”

宋清江，劉文英

(河北省保定市第一中醫(yī)院，河北保定 071000)

從三焦論“通陽不在溫，而在利小便”

宋清江，劉文英

(河北省保定市第一中醫(yī)院，河北保定 071000)

人體的水液需要陽氣的蒸化才能敷布周身，濡養(yǎng)臟腑，并正常地排出體外，即正常的水液代謝依賴于人體臟腑正常的氣化功能，否則就會導(dǎo)致人體水液不正常的停留。傷寒或雜病的陽虛會導(dǎo)致氣化不利、水液停留，當用溫陽化氣利水之法治療;而濕熱病導(dǎo)致的小便不利并非陽氣不足、氣化不利，而是陽氣被濕熱郁遏，不能正常履行其氣化功能所致，故不用溫陽化氣利水之法，而用利小便、通氣機、暢三焦之法治療。

三焦;氣化;水道;濕熱病;通陽

“通陽不在溫，而在利小便”，出自葉天士《溫?zé)嵴摗返诰艞l，其原意是論述濕熱病的治療大法及其與雜病的不同。筆者發(fā)現(xiàn)，如果從三焦的角度來分析這句話理解起來更容易。

1 三焦的概念與功能

三焦作為六腑之一，是上焦、中焦、下焦的合稱，具有主持諸氣和運行水液的功能。如《難經(jīng)·三十八難》說:“三焦也，有原氣之別焉，主持諸氣［2］”;《難經(jīng)·六十六難》說:“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑;［1］55，103”《素問·靈蘭秘典論》說:“三焦者，決瀆之官，水道出焉”;［1］29，52，67《難經(jīng)·三十一難》說:“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也。［2］”可見，三焦在人體氣的運行和水液代謝中的重要作用。三焦功能不正常，則如《類經(jīng)·藏象類》所說:“上焦不治則水泛高原;中焦不治則水留中脘;下焦不治則水亂二便。［4］”

2 濕熱病邪的性質(zhì)和致病特點

濕熱病邪為陰陽合邪，其致病以脾胃為中心，易于困遏清陽，阻滯氣機，病勢纏綿，傳變較慢。因為濕為土之氣，濕熱邪氣又為長夏之主氣，故以脾胃為病變中心，稽留氣分時間也最長。濕熱病邪為陰陽合邪，濕性趨下，熱性趨上。如葉天士所言:“濕乃重濁之邪，熱為熏蒸之氣”，故濕熱病邪易于彌漫三焦，因此三焦辨證更適于濕熱病。

3 濕熱病的治療原則

人體津液的正常代謝主要與脾、肺、腎三臟相關(guān)，然與三焦水道和主持諸氣的功能密不可分。如《素問·經(jīng)脈別論》所言:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也。［1］”然而人體的水液需要陽氣的蒸化才能正常運化和敷布周身而不致停留，并正常地排出體外。

傷寒或雜病的水液代謝失常，或為水飲，或為水腫，多由于人體陽氣不足，三焦不能正常氣化導(dǎo)致水道不暢，水液停留。因此，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》說:“病痰飲者，當以溫藥和之”［4］，這也是苓桂劑或腎氣丸在傷寒或雜病中應(yīng)用廣泛的理論基礎(chǔ)。

在濕熱病過程中，由于濕熱困遏清陽，阻滯氣機，除有胸脘痞悶、惡心嘔吐、大便溏瀉或黏滯等外，還常有小便不利或小便短赤癥狀。對于濕熱病而言，由于濕遏熱郁并不存在腎陽不足、膀胱氣化不利的證候，因此不需要溫陽化氣利水，故曰“通陽不在溫”。因為三焦為水液運行之通道，小便的正常排泄與三焦的氣化功能密切相關(guān)，所以濕熱阻遏陽氣導(dǎo)致小便不利，即是阻遏了三焦的氣化功能。三焦氣化不利，則水道不暢，故小便不利。

三焦辨證更適于濕熱病，宣上、暢中、滲下是其治法的具體體現(xiàn)。滲下即分利濕熱，亦即利小便，通過利小便使?jié)駸岵⌒芭懦鲶w外。因非陽氣不足而為陽氣被遏，小便通則水道通，水道通則被阻遏之陽氣沖破濕熱之阻遏，而能正常履行氣化功能，膀胱氣化正常，則小便通利，從而有利于中上焦氣機的宣暢，則濕熱病邪易于祛除，故曰“通陽不在溫，而在利小便”。

傷寒或雜病的水液代謝失常，與濕熱病的水液代謝失常雖然臨床表現(xiàn)相近，實則病因不同，病機各異，前者為陽氣不足，后者為陽氣被遏，治法自然不同，這也正體現(xiàn)了中醫(yī)的辨證論治原則。

［1］王洪圖.內(nèi)經(jīng)講義［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:107.

［2］凌耀星.難經(jīng)校注［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:64.

［3］張介賓.類經(jīng)［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，1997:15.

［4］李克光，張家禮.金匱要略［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:267.

［5］吳瑭.溫病條辨［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:76.

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1006-3250(2015)01-0018-01

2014-10-10

宋清江(1965-)，男，河北深州人，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事中醫(yī)內(nèi)科的臨床與研究。