試析《內(nèi)經(jīng)》三焦的歧義*

馬作峰，姜瑞雪，黃 密，牛志尊，王 平，張六通

(湖北中醫(yī)藥大學(xué)，武漢 430065)

試析《內(nèi)經(jīng)》三焦的歧義*

馬作峰，姜瑞雪Δ，黃 密，牛志尊，王 平，張六通

(湖北中醫(yī)藥大學(xué)，武漢 430065)

《內(nèi)經(jīng)》三焦的概念有四:作為六腑的三焦，作為食物在體內(nèi)消化、吸收、排泄的3個(gè)部位，經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)中的手少陽(yáng)三焦經(jīng)和病癥名稱。三焦的功能散見于《內(nèi)經(jīng)》多個(gè)篇章，從《內(nèi)經(jīng)》原文可以推斷三焦當(dāng)有形有質(zhì)。關(guān)于三焦的臟腑相合理論，既說(shuō)“腎合三焦膀胱”，又說(shuō)三焦“是孤之腑”，不與其他臟器合。《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)三焦的歧義性，催生了后世眾多醫(yī)家針對(duì)三焦的學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴，在一定程度上補(bǔ)充、豐富、完善了中醫(yī)基礎(chǔ)理論。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》;三焦;歧義

“三焦”一詞首見于《內(nèi)經(jīng)》，由于《內(nèi)經(jīng)》沒(méi)有關(guān)于三焦形名的詳細(xì)描述，這就造成了后世醫(yī)家對(duì)三焦名義產(chǎn)生了巨大分歧，有關(guān)三焦實(shí)質(zhì)、功能和形態(tài)的爭(zhēng)鳴，經(jīng)千余年而無(wú)定論。本文試對(duì)《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)三焦的歧義作簡(jiǎn)要梳理和分析，希望能對(duì)同道理解三焦理論之涵義有所裨益。

1 《內(nèi)經(jīng)》三焦概念的歧義

《內(nèi)經(jīng)》之論三焦主要有4種含義［1，2］:一是作為六腑的三焦。《素問(wèn)·靈蘭秘典論》:“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，將三焦與其他臟腑并列討論，合稱“十二官”，并指出其功能是運(yùn)行水液。二是作為食物在體內(nèi)消化、吸收、排泄的3個(gè)部位?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》:“上焦出于胃上口……中焦亦并胃中，出上焦之后……下焦者，別回腸，注于膀胱，而滲入焉”，認(rèn)為三焦是水谷入胃后化為營(yíng)衛(wèi)、津液，從胃外出的3個(gè)出口或管道;三是經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)中的手少陽(yáng)三焦經(jīng)?！鹅`樞·經(jīng)脈》描述了手少陽(yáng)三焦經(jīng)的循行部位:“三焦手少陽(yáng)之脈，起于小指次指之端……至目銳眥?！彼氖遣“Y名稱?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》云:“三焦病者，腹氣滿，小腹尤堅(jiān)，不得小便，窘急，溢則為水，留即為脹?！?/p>

2 后世關(guān)于三焦的訓(xùn)解

為準(zhǔn)確理解《內(nèi)經(jīng)》建立的三焦理論，后世對(duì)“三焦”一詞做出了多種訓(xùn)解，比較有代表性的有三種:一是以火訓(xùn)焦?！墩f(shuō)文》:“焦，火所傷也。”巢元方《諸病源候論·五臟六腑病諸候》:“謂此三氣，焦干水谷，分別清濁，故名三焦”，將三焦與相火聯(lián)系起來(lái)，認(rèn)為三焦是從腎上分發(fā)而出的先天少陽(yáng)之火，可以推動(dòng)各部之氣化，化生水谷精微;二是以軀體組織訓(xùn)焦，但對(duì)“焦”之所指又有區(qū)別。日·玄醫(yī)《難經(jīng)疏證》云:“凡骨肉藏府空隙之會(huì)，總謂之焦?！庇輷徽f(shuō):“三焦者，指腔子而言，總曰三焦?！碧迫荽ㄌ岢觥敖埂蓖ā澳墶?，認(rèn)為膲為體內(nèi)肉質(zhì)臟器，將人身之膜膈稱為三焦;三是以元訓(xùn)焦，如楊玄操說(shuō):“焦，元也，天有三元之氣，所以生成萬(wàn)物，人法天地，所以亦有三元之氣，以養(yǎng)人身形?！贝巳f(shuō)見仁見智，后世醫(yī)家褒貶不一，為三焦理論的爭(zhēng)鳴提供了巨大空間。

3 臟腑相合理論的分歧

《內(nèi)經(jīng)》各篇對(duì)三焦概念和功能的分歧還體現(xiàn)在臟腑關(guān)系等方面。如《靈樞·本輸》云:“三焦者……屬膀胱，是孤之府也”，認(rèn)為三焦是孤立的一腔之大腑，不與其他臟器相合;《靈樞·本臟》又謂:“腎合三焦膀胱”;在經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)中又言手少陽(yáng)三焦經(jīng)與手厥陰心包相絡(luò)屬、互為表里?？梢?，《內(nèi)經(jīng)》之三焦有的是指單一的臟腑，是體內(nèi)水液運(yùn)行之通道;有的又將三焦一分為三，上中下三焦分別具有3種不同的功能;有的與腎相關(guān)，有的又與心包互為表里。雖然這些不同篇章的“三焦”二字所表達(dá)的含義并不完全相同，但對(duì)初學(xué)中醫(yī)以及望文生義者來(lái)說(shuō)難免疑竇叢生。

4 三焦形態(tài)的分歧

《內(nèi)經(jīng)》雖然未明言三焦有形質(zhì)，但從其對(duì)三焦的論述中可以推斷出三焦當(dāng)有形有質(zhì)。《靈樞·本臟》:“密理厚皮者，三焦膀胱厚;粗理薄皮者，三焦膀胱薄。疏腠理者，三焦膀胱緩;皮急而無(wú)毫毛者，三焦膀胱急。毫毛美而粗，三焦膀胱直，稀毫毛者，三焦膀胱結(jié)也?！闭J(rèn)為三焦的結(jié)構(gòu)和形態(tài)特征具有厚、薄、直、結(jié)等差異?！鹅`樞·論勇》中說(shuō):“勇士者，目深以固，長(zhǎng)衡直揚(yáng)，三焦理橫……怯士者，目大而不減，陰陽(yáng)相失，其焦理縱?！敝赋鋈褂欣砜v、理橫之分?？梢姡秲?nèi)經(jīng)》將三焦作為臟腑，并賦予其相對(duì)完善的實(shí)體器官的內(nèi)涵，三焦不僅有名稱而且有形質(zhì)。

但對(duì)三焦具體的形態(tài)，《內(nèi)經(jīng)》又缺乏詳細(xì)描述?！鹅`樞·經(jīng)脈》中有手厥陰心包絡(luò)“歷絡(luò)三焦”，手少陽(yáng)三焦經(jīng)“循屬三焦”等內(nèi)容，而這些經(jīng)絡(luò)究竟是如何聯(lián)絡(luò)三焦的?三焦的厚、薄、直、結(jié)、理縱、理橫究竟是何種形態(tài)等均缺乏詳盡描述，以至于在《難經(jīng)》提出三焦“有名無(wú)形”理論之后，引來(lái)后世層出不窮的新觀點(diǎn)和新言論。

5 三焦功能的分歧

《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)三焦的功能散見于《素問(wèn)》《靈樞》等多個(gè)篇章，且各篇的認(rèn)識(shí)并不完全相同，概要言之有以下幾種。

5.1 決瀆之官

《素問(wèn)·靈蘭秘典論》:“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！薄鹅`樞·本輸》:“三焦者，中瀆之腑也，水道出焉，屬膀胱，是孤之府也?！闭f(shuō)明三焦是調(diào)節(jié)水液代謝的器官，有疏通水道、運(yùn)行水液的作用。三焦功能失常最容易導(dǎo)致水飲痰濕的蓄積，所以歷代醫(yī)家均將調(diào)理三焦作為治療水腫的重要手段。張景岳在《類經(jīng)·藏象類》中說(shuō):“上焦不治，則水泛高原;中焦不治，則水留中脘;下焦不治，則水亂二便。”認(rèn)為水腫病的主要病機(jī)是三焦不治，這顯然是基于《內(nèi)經(jīng)》三焦的“決瀆”功能。后世對(duì)三焦功能的討論，大多集中在水液代謝方面，與上述兩篇的論述有關(guān)。

5.2 生營(yíng)氣，化糟粕

《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》:“脾胃大腸小腸三焦膀胱者，倉(cāng)廩之本，營(yíng)之居也，名曰器，能化糟粕，轉(zhuǎn)味而出入者也。”此處所云之三焦是參與水谷消化吸收和糟粕排泄的器官，是營(yíng)氣化生的場(chǎng)所?！峨y經(jīng)·三十一難》繼承了《內(nèi)經(jīng)》三焦的這一功能:“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也?！睂⑷箓骰鹊墓δ芨叨雀爬椤八戎缆贰保J(rèn)為水谷必須以三焦為場(chǎng)所，才能轉(zhuǎn)化為水谷之精氣。

顯然《難經(jīng)》對(duì)三焦傳化之府的認(rèn)識(shí)，比《內(nèi)經(jīng)》表述得更為明確，《內(nèi)經(jīng)》雖言三焦參與水谷的消化吸收，但并未明確表明其分工?！峨y經(jīng)》則以“水谷之道路”言其功能，雖然表述更為清晰，但也因此而產(chǎn)生了新的問(wèn)題。若僅從字面來(lái)看，三焦既然是水谷之道路，就應(yīng)該直接接觸水谷，但由于直接接觸水谷的另有胃腸等臟腑，所以后世解釋“水谷之道路”時(shí)，更強(qiáng)調(diào)三焦運(yùn)行的是津液、元?dú)獾人却x的產(chǎn)物，而非運(yùn)行水谷本身［3］39。所以，《內(nèi)經(jīng)》和《難經(jīng)》關(guān)于三焦傳化之府的認(rèn)識(shí)，還是有一些不同。

5.3 上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆

《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》:“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”，指出上焦具有輸布營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的作用，將心肺布散水谷精微的功能，用“霧”字表示，其實(shí)質(zhì)是高度概括了心主血脈、肺主宣發(fā)肅降的生理功能。該篇還詳細(xì)描述了中焦腐熟水谷的過(guò)程:“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈?！敝赋錾辖关?fù)責(zé)水谷的消化，故曰“中焦如漚”?！鹅`樞·決氣》說(shuō):“中焦受氣，取汁變化而赤，是謂血”，進(jìn)一步明確了中焦還是血液化生的場(chǎng)所?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》:“水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大腸，而成下焦，滲而俱下，濟(jì)泌別汁，循下焦而滲入膀胱焉”，說(shuō)明下焦的主要功能為傳導(dǎo)糟粕，排泄二便，從大腸排出大便，從膀胱排出小便，故曰“下焦如瀆”。

《難經(jīng)·三十一難》沿襲了《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》的基本思想:“上焦者……主內(nèi)而不出……中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷……下焦者，當(dāng)膀胱上口，主分別清濁，主出而不內(nèi)，以傳道也?！薄秲?nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》的描述相互補(bǔ)充，構(gòu)建了一個(gè)相對(duì)完整的水谷消化、吸收、排泄的生理過(guò)程。在這個(gè)過(guò)程中，上焦負(fù)責(zé)攝入水谷、布散精微，中焦負(fù)責(zé)消化食物、吸收精華，下焦負(fù)責(zé)排泄代謝廢物。三焦分工合作，共同完成食物的消化吸收，這是中醫(yī)學(xué)重要的新陳代謝理論。

5.4 三焦出氣

《難經(jīng)·三十八難》:“所以府有六者，謂三焦也，有原氣之別焉，主持諸氣?！薄峨y經(jīng)·六十六難》:“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑”，明確指出人體之元?dú)馔ㄟ^(guò)三焦經(jīng)歷五臟六腑，到達(dá)全身各處，后世據(jù)此認(rèn)為三焦運(yùn)行元?dú)庵f(shuō)是《難經(jīng)》的首創(chuàng)［4］。其實(shí)三焦通行元?dú)獾墓δ?，在《靈樞·五癃津液別》中已初見端倪:“三焦出氣，以溫肌肉，充皮膚，為其津，其流而不行者，為液?！贝颂幦顾鲋畾?，若僅以“溫肌肉，充皮膚”的功能而言，似乎與衛(wèi)氣吻合，但其后緊接“為其津，其流而不行者，為液”，這顯然是指水谷精氣，表明水谷精氣能夠通過(guò)三焦轉(zhuǎn)化為津液，說(shuō)明三焦是將水谷精氣轉(zhuǎn)化為元?dú)?、精血、津液等精微物質(zhì)的場(chǎng)所，提示三焦具有主持氣化的功能，可見三焦運(yùn)行元?dú)獾墓δ苁瞧鹪从凇秲?nèi)經(jīng)》，《難經(jīng)》只是做了更明確的表述而已。

5.5 受五臟濁氣，為傳化之府

《素問(wèn)·五臟別論》云:“夫胃大腸小腸三焦膀胱，此五者，天氣之所生也，其氣象天，故瀉而不藏，此受五藏濁氣，名曰傳化之府，此不能久留，輸瀉者也。”認(rèn)為三焦是“傳化之府”，可以排泄五臟代謝產(chǎn)生的濁氣。五臟大多不與外界相通，五臟代謝產(chǎn)生的濁氣只能靠六腑轉(zhuǎn)運(yùn)，三焦作為排泄的通道，自然要參與濁氣的排出。五臟濁氣的排泄主要途徑是汗液和二便。汗的排泄與上焦肺關(guān)系密切，大便的排泄與上焦肺、中焦脾胃和下焦大腸均有關(guān)聯(lián)，小便的排泄與上焦肺、下焦腎和膀胱有關(guān)。

綜上所述，《內(nèi)經(jīng)》各篇對(duì)三焦功能的認(rèn)識(shí)并不一致，但其功能之間有些又具有連貫性，如“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”，是三焦實(shí)現(xiàn)“傳化之府”和“三焦出氣”的具體機(jī)制;三焦“受五臟濁氣”后，又要通過(guò)其“決瀆”進(jìn)行排泄等。后世醫(yī)家大多采取兼收并蓄的模式，將《內(nèi)經(jīng)》各篇所述之功能匯總歸納，并加上各自的理解，最終形成了相對(duì)完善的三焦理論。

6 結(jié)語(yǔ)

《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)三焦的歧義性，催生了后世眾多醫(yī)家針對(duì)三焦的學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴，為了使三焦理論具有完整、系統(tǒng)和自洽性，歷代醫(yī)家均投入了大量精力，試圖從不同角度分析探討先賢的論述，這就在一定程度上補(bǔ)充、豐富、完善了中醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)理論。

限于人們認(rèn)知水平和當(dāng)時(shí)所處社會(huì)文化現(xiàn)狀，《內(nèi)經(jīng)》三焦理論確實(shí)存在一些模糊不清的地方，這無(wú)疑是中醫(yī)學(xué)術(shù)體系中的缺憾，但也為后世醫(yī)家的拓展發(fā)揮提供了契機(jī)。從歷史的角度看，三焦理論的瑕疵和疏漏，反而成為歷代醫(yī)家推動(dòng)中醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展的緣由和動(dòng)力。

［1］王洪圖.內(nèi)經(jīng)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:480-481.

［2］余亞娜，于建春，劉存志，等.論三焦氣化說(shuō)［J］.中醫(yī)雜志，2009，5O(5):389-393.

［3］柯新橋.對(duì)《中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)》中有關(guān)三焦論述的商榷［J］.成都中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1980(5):50-51.

［4］王河寶.三焦生理功能論［J］.江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，23 (2):23-25.

R241.8

A

1006-3250(2015)01-0016-02

2014-10-17

湖北省教育科學(xué)“十二五”規(guī)劃基金項(xiàng)目(2014B100)-以著重培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)臨床思維能力和動(dòng)手能力為主的中醫(yī)基礎(chǔ)課教學(xué)實(shí)踐研究。

馬作峰(1967-)，男，河南南陽(yáng)人，教授，醫(yī)學(xué)博士，從事藏象學(xué)說(shuō)及其應(yīng)用研究。

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姜瑞雪，Tel:18827653258。