兒科抗生素使用情況的臨床應(yīng)用研究

周滿(mǎn)如吳凱珊符土平劉鈺瑜* 鄭雅元

（1 廣東醫(yī)學(xué)院，廣東 湛江 524023；2 中山大學(xué)附屬孫逸仙醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

兒科抗生素使用情況的臨床應(yīng)用研究

周滿(mǎn)如1吳凱珊2符土平1劉鈺瑜1* 鄭雅元1

（1 廣東醫(yī)學(xué)院，廣東 湛江 524023；2 中山大學(xué)附屬孫逸仙醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

目的探索兒科臨床中使用抗生素的情況。方法閱讀大量的文獻(xiàn)對(duì)臨床上患兒使用抗生素種類(lèi)、聯(lián)合用藥及不合理用藥情況進(jìn)行分析。結(jié)果兒科臨床抗生素應(yīng)用中β-內(nèi)酰胺類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)或是二者聯(lián)用居多，不合理用藥主要表現(xiàn)為溶媒、給藥方案、給藥量不當(dāng)及用法不合理。結(jié)論目前我國(guó)兒科抗生素類(lèi)藥物使用情況良好，但仍存在不合理用藥現(xiàn)象，并實(shí)行相應(yīng)的管理措施。

兒科；抗生素；使用情況；研究

在現(xiàn)代臨床診療活動(dòng)中，抗生素是臨床上用于預(yù)防、治療以及控制患者感染時(shí)不可或缺的藥物[1-2]?；疾和翘厥庥盟幦巳?，由于各個(gè)器官發(fā)育還不健全，具有特殊的生理特點(diǎn)，對(duì)藥物的敏感性、耐受性與成人相比亦有明顯的差別[3]。兒童就成為濫用抗生素的最大受害者。有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)證實(shí)，在我國(guó)數(shù)百萬(wàn)聾啞兒童中，因?yàn)E用抗生素而引起藥物占總體聾啞兒童的比例30%～40%[4]，而每年仍在以2萬(wàn)～4萬(wàn)的速度在增長(zhǎng)[5]。本文針對(duì)兒科抗生素的臨床應(yīng)用研究況進(jìn)行分析，以利于在兒科中規(guī)范和合理使用抗生素[6]。

1 兒科臨床上抗生素使用情況

1.1 兒科臨床上各種抗生素聯(lián)用[5，7]

1.1.1 β-內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)：據(jù)報(bào)道此類(lèi)聯(lián)用主用于治療社區(qū)獲得性肺炎、兒童淋病、幽門(mén)螺旋桿菌感染等。傳統(tǒng)藥理學(xué)觀(guān)點(diǎn)：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)是速效抑菌劑能快速抑制細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)合成，致細(xì)菌處于靜止?fàn)顟B(tài)，終止細(xì)胞壁合成。而作用于細(xì)菌繁殖期的β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物，其殺菌作用機(jī)制是影響細(xì)菌細(xì)胞壁合成，二者聯(lián)用療效下降。近年來(lái)，大量臨床研究證明兩類(lèi)藥物聯(lián)用可發(fā)揮協(xié)同作用，減少不良反應(yīng)與耐藥性。如大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)加頭孢曲松或頭孢噻肟，用于治療重癥細(xì)菌性肺炎或高度懷疑合并支原體、衣原體等感染者。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素可抑制細(xì)菌生物被膜的形成，β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素?zé)o法到達(dá)細(xì)菌的細(xì)胞外膜上與青霉素結(jié)合蛋白結(jié)合，而大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素可在菌膜上形成孔穴，有利于β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素通過(guò)孔穴進(jìn)入菌膜內(nèi)層，殺滅菌膜內(nèi)部細(xì)菌。因此，臨床應(yīng)用中應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，盡量通過(guò)獲取細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果來(lái)聯(lián)用該兩類(lèi)抗生素，以免造成耐藥性、不良反應(yīng)增加以及二重感染等不良反應(yīng)。

1.1.2 β-內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)用林可霉素類(lèi)：β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物在臨床上以頭孢菌素類(lèi)藥物為主[8]，β-內(nèi)酰胺類(lèi)與林可霉素聯(lián)用占總聯(lián)用21.4%。林可霉素類(lèi)適用于厭氧菌、肺炎鏈球菌、及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染等，一、二代頭孢菌素抗菌譜與克林霉素相似，二者聯(lián)用不能擴(kuò)大抗菌譜。三代頭孢聯(lián)用克林霉素可以用于比較嚴(yán)重，但感染菌種不明的情況。根據(jù)藥物代謝動(dòng)力學(xué)，頭孢菌素與克林霉素都是時(shí)間依賴(lài)型抗生素，同屬于短PAE的藥物。頭孢菌素是細(xì)菌繁殖期殺滅細(xì)菌劑，克林霉素是速效抑菌劑，二者聯(lián)用時(shí)使克林霉素殺菌活性下降。目前，臨床尚未有報(bào)道說(shuō)明在某些疾病方面兩藥聯(lián)用效果優(yōu)于單用藥，因此不建議聯(lián)用。

1.1.3 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)聯(lián)用林可霉素類(lèi)：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)作用機(jī)制是不可逆結(jié)合到細(xì)菌核糖體50S亞基上，通過(guò)阻斷轉(zhuǎn)肽作用及mRNA位移，選擇性抑制蛋白質(zhì)合成?，F(xiàn)認(rèn)為大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)可結(jié)合到50S亞基23SrRNA的特殊靶位，阻止肽酰基tRNA從mRNA的A"位移向P"位，使氨?；鵷RNA不能結(jié)合到A"位，選擇抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成；或與細(xì)菌核糖體50S亞基的L22蛋白質(zhì)結(jié)合，導(dǎo)致核糖體結(jié)構(gòu)破壞，使肽酰tRNA在肽鍵延長(zhǎng)階段較早地從核糖體上解離。林可霉素作用機(jī)制也是作用于敏感菌核糖體50S亞基，阻止肽鏈延長(zhǎng)，從而抑制細(xì)菌細(xì)胞蛋白質(zhì)合成。二者都通過(guò)與細(xì)菌核糖體50S亞基結(jié)合發(fā)揮藥效，故二者聯(lián)用會(huì)產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用，使療效下降。目前，臨床尚未有報(bào)道說(shuō)明在某些疾病方面兩藥聯(lián)用效果優(yōu)于單用藥，因此不建議聯(lián)用。

1.1.4 阿奇霉素聯(lián)用羅紅霉素[9]：臨床采用阿奇霉素與羅紅霉素聯(lián)用的序貫療法治療小兒支原體肺炎?？股匦蜇灟煼ㄊ侵高x用抗生素治療感染性疾病，先用注射途徑給藥，待病情控制后轉(zhuǎn)為口服抗生素的一種療法。阿奇霉素屬于大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素，通過(guò)與細(xì)菌細(xì)胞中核糖體50S亞基結(jié)合，抑制蛋白質(zhì)合成，發(fā)揮抑菌作用。阿奇霉素治療小兒支原體肺炎，起效時(shí)間快，有效性和安全性高，對(duì)于更快改善患兒生活質(zhì)量和改善預(yù)后具有重要意義，值得臨床考慮。但實(shí)際呼吸道感染治療中，患者口服阿奇霉素后極易出現(xiàn)胃腸道不適，如惡心嘔吐、腹瀉、腹脹等并發(fā)癥，降低患者依從性。而羅紅霉素是新一代大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素，對(duì)肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體等具有較強(qiáng)抗微生物作用，作用機(jī)制與阿奇霉素相似。羅紅霉素代謝動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)較好，組織細(xì)胞內(nèi)藥物濃度與血藥濃度較高，體內(nèi)分布廣，以口服為主，患者依從性好。由于二者作用機(jī)制相似，體內(nèi)濃度較高，臨床上是否有必要聯(lián)用二者治小兒支原體肺炎仍需進(jìn)一步研究。

1.2 兒科臨床上不合理使用抗生素[10-11]

1.2.1 溶媒選擇不當(dāng)[12]：頭孢哌酮鈉加入5%葡萄糖溶液或10%葡萄糖溶液配伍靜滴，出現(xiàn)渾濁。頭孢哌酮及青霉素鈉等β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物因易被催化分解，在一定頭孢哌酮濃度下，藥液變渾濁程度隨pH值減小而增大，臨床應(yīng)選pH值高的生理鹽水作為溶媒。

1.2.2 給藥方案不當(dāng)：阿奇霉素腸溶片每日半片口服，破壞腸溶片的特殊釋藥系統(tǒng)，降低療效，增加不良反應(yīng)。某醫(yī)院在扁桃腺炎的患兒處方中大部分選用第三代頭孢菌素或其他β-內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)靜脈輸注。易致超廣譜β-內(nèi)酰胺酶等多重耐藥現(xiàn)象增加；β-內(nèi)酰胺復(fù)方制劑本身易產(chǎn)生耐受性。臨床上無(wú)指征用藥，會(huì)造成耐藥菌株大范圍傳遞。此兩類(lèi)藥物價(jià)格較高，易致浪費(fèi)資源。

1.2.3 給藥量不當(dāng)：輕癥感染可口服的小兒患者，宜選用口服吸收好對(duì)致病菌敏感的抗生素；重癥小兒感染者應(yīng)予靜脈注射給藥，病情好轉(zhuǎn)后可口服者盡早采用口服給藥。據(jù)報(bào)道，目前大多臨床病例中采用靜滴給藥，部分醫(yī)院高達(dá)92%，該途徑給藥率顯得過(guò)高[1]。應(yīng)用青霉素G、頭孢他啶、克林霉素等血漿半衰期短藥物時(shí)，采用1次/天靜滴的方法，無(wú)法維持治療期間有效血藥濃度水平，易產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象，宜采用日劑量多次給藥方法。

1.2.4 用法不合理：小兒急性上呼吸道感染、感冒大多由病毒所致，只有少數(shù)患者是細(xì)菌感染或在病毒感染基礎(chǔ)上繼發(fā)的細(xì)菌感染，才需給予抗菌藥物治療，但臨床上大多使用抗生素治療。再如，非感染性腹瀉、嘔吐、小兒腸炎應(yīng)用抗生素?zé)o效，且會(huì)加劇胃腸道不適。但臨床上大多使用頭孢菌素進(jìn)行治療，頭孢菌素以不同給藥途徑服用，可抑制腸道正常菌群，致菌群失調(diào)，并能損傷腸黏膜屏障，破壞正常腸細(xì)胞吸收分泌功能，致腸細(xì)胞分泌功能亢進(jìn)，加劇腹瀉癥狀。

2 討 論[13-14]

目前，我國(guó)兒科抗生素類(lèi)藥物使用情況良好，但仍存在不合理用藥現(xiàn)象，有很大的改善空間，并實(shí)行相應(yīng)的管理措施。抗生素是把雙刃劍，要合理使用，切勿濫用。應(yīng)遵循抗生素用藥原則，明確使用抗生素適應(yīng)證，盡量避免聯(lián)合應(yīng)用抗生素，掌握合理給藥方法，加強(qiáng)臨床藥學(xué)指導(dǎo)和病原學(xué)監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)對(duì)抗生素監(jiān)管，使抗生素的應(yīng)用規(guī)范化。是否需要聯(lián)合應(yīng)用兩種或以上的抗生素，要嚴(yán)格遵照抗生素物的聯(lián)合用藥適應(yīng)證。不合理的聯(lián)用會(huì)降低療效、增加不良反應(yīng)和耐藥性。只有合理使用，防止濫用，才能發(fā)揮抗生素的最大效用，避免浪費(fèi)，保證患兒安全?？傊?，合理應(yīng)用抗生素有利于患兒疾病治療，縮短住院時(shí)間，減少治療支出費(fèi)用，適合臨床長(zhǎng)期推廣應(yīng)用，應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持下去。

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The Progress of Study on Application of Antibiotics in Pediatric

ZHOU Man-ru1, WU Kai-shan2, FU Tu-ping1, LIU Yu-yu1*, ZHENG Ya-yuan1
(1 Guangdong Medical College, Zhanjiang 524023, China; 2 SUN YAT-SEN Memorial Hospital, Guangzhou 510120, China)

ObjectiveIn order to explore the clinical use of antibiotics in pediatric cases.MethodsTo analyze the kinds of antibiotics and drug combination or unreasonable prescription in pediatric by reading a lot of reference.ResultMostly prescriptions with beta-lactam/macrolides or beta-lactam combinate with macrolides in pediatric. The irrational drug usage is mainly manifested as improper solvent, dosage regimen, dosage and usage.ConclusionAt present our country pediatric antibiotic drug use in good condition, but there's still no rational drug use, and implement corresponding management measures.

Pediatric; Antibiotics; Application; Study

R969.3

A

1671-8194（2015）03-0292-02

*通訊作者：E-mail:liuyuyu77@163.com