成人腸套疊誤診為腹部腫瘤的病例分析

高紅杰

（大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院超聲科，遼寧 大連 116100）

成人腸套疊誤診為腹部腫瘤的病例分析

高紅杰

（大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院超聲科，遼寧 大連 116100）

目的探討彩色多普勒超聲在成人腸套疊疾病診斷中的價(jià)值。方法對(duì)術(shù)前彩色多普勒超聲檢查圖像及臨床表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，并與手術(shù)對(duì)照，詳細(xì)總結(jié)成人腸套疊的特異性的超聲聲像圖表現(xiàn)。結(jié)果研究中本例患者入院查體并進(jìn)行超聲檢查。查體，患者不熱，右中上腹部可觸診到包塊，包塊觸摸輪廓不清，壓痛。入院后行超聲檢查：超聲見(jiàn)右側(cè)中上腹見(jiàn)范圍約100 mm×55 mm×32 mm的不均質(zhì)雜亂回聲團(tuán)塊，呈“類(lèi)腎樣”改變。彩色多普勒顯示上述包塊周邊可見(jiàn)血流信號(hào)。超聲提示右側(cè)腹部包塊。術(shù)后證實(shí)小腸型腸套疊。臨床及超聲均未考慮腸套疊。結(jié)論成人腸套疊在臨床上十分少見(jiàn)，往往被誤診為結(jié)腸腫瘤者較多，而成人腸套疊的彩色多普勒超聲在聲像圖上具有特異性，具體表現(xiàn)為典型的“靶環(huán)征”，“臘腸征”的特點(diǎn)，并且彩色多普勒超聲對(duì)此病的敏感性強(qiáng)、準(zhǔn)確性高，且簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)傷性，并可以反復(fù)的進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀(guān)察，而且CDFI（彩色多普勒）能夠到腸系膜血管血流動(dòng)力學(xué)的改變。鑒于此彩色多普勒超聲檢查已經(jīng)成為成人腸套疊診斷中必不可少的首選檢查方法。

成人腸套疊；彩色多普勒超聲；誤診；腸道腫瘤

腸套疊是指腸管的一部分及其相應(yīng)的腸系膜套入與之相連接的另一段腸腔的一種腸梗阻疾病，常分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)煞N。原發(fā)性腸套疊指的是腸管本身無(wú)器質(zhì)性病變，主要由于腸功能紊亂所引起，常多見(jiàn)，以嬰兒多見(jiàn)為主。嬰幼兒約95%為原發(fā)性腸套疊。繼發(fā)性腸套疊常常多見(jiàn)于伴有腸道器質(zhì)性病變，以大齡的兒童及成人多見(jiàn)。成人腸套疊少見(jiàn)，多與各種腸腫瘤、腸息肉等有關(guān)。成人腸套疊多數(shù)為繼發(fā)性腸套疊，主要原因?yàn)槟c道腫瘤，比例約為65%。該病例患者為成人腸套疊，但未發(fā)現(xiàn)明顯誘因，亦未見(jiàn)明確腫瘤。

1 資料與方法

患者男性，72歲，因?yàn)橛覀?cè)中上腹反復(fù)性、間歇性腹痛大約2個(gè)月加重4 h就診?；颊咦栽V因反復(fù)性腹痛多次就診，曾經(jīng)診斷為腸痙攣。腹痛癥狀也曾經(jīng)緩解。此次腹痛不緩解，嘔吐。

臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹，嘔吐并伴間歇性黑便。查體，體溫37 ℃，血壓138/88 mm Hg，實(shí)驗(yàn)室檢查未見(jiàn)明顯異常。右側(cè)中上腹部略偏臍周處可觸診到包塊，包塊輪廓不清晰，周邊腸管略有擴(kuò)張，壓痛。故因腹部包塊行彩色多普勒超聲檢查。

彩色多普勒超聲檢查時(shí)應(yīng)用GE的Logiq7型號(hào)超聲診斷儀，探頭頻率為2.0～5 MHz。

檢查時(shí)患者呈安靜狀態(tài)、仰臥位，裸露腹部，行常規(guī)腹部的超聲掃查。于臍右側(cè)略偏上，可見(jiàn)一“類(lèi)腎樣”的包塊，范圍約100 mm× 55 mm×32 mm，包塊內(nèi)回聲不均質(zhì)、雜亂，其中央為強(qiáng)回聲團(tuán)，形態(tài)尚規(guī)整，包塊固定，與相鄰腸管相延續(xù)。彩色多普勒顯示上述包塊周邊及包塊內(nèi)均可探及到星點(diǎn)狀血流信號(hào)。

超聲提示右側(cè)腹部包塊。

2 結(jié) 果

病患行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)空腸套疊，套入腸襻為34 cm，見(jiàn)部分腸壞死及腸壁黏膜水腫，行部分腸管復(fù)位術(shù)和部分小腸切除術(shù)。期間觀(guān)察其他腸道未見(jiàn)明確腫瘤。術(shù)后診斷腸套疊（小腸-小腸型）。

3 討 論

腸套疊的三大典型臨床癥狀為腹痛、血便和腹部腫塊[1]。

成人腸套疊根據(jù)病程和其表現(xiàn)，臨床上常分為：①急性型：病程3 d以?xún)?nèi)。②亞急性型：病程一般3 d～2周。③慢性型：病程在2周以上。

成人的腸套疊大多是以臍周活動(dòng)性包塊慢性反復(fù)發(fā)作就診，成人的腸套疊與兒童的腸套疊相比較缺乏典型的臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)血便者更是較少見(jiàn)，且成人腸套疊好多可自行復(fù)位緩解，術(shù)前確診非常困難。本例患者臨床及超聲均未考慮到腸套疊，更傾向于腹部結(jié)腸腫瘤。因此臨床上有以下情況者應(yīng)高度注意，懷疑成人腸套疊，已防漏診。①病程較長(zhǎng)。腹痛反復(fù)發(fā)生，癥狀可以自行緩解，或經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)，以不全腸梗阻的表現(xiàn)出現(xiàn)。②腹部包塊的位置移動(dòng)，不固定，甚至可以消失。腹痛的癥狀也隨包塊的消失而消失。③不明原因的腸梗阻。④急腹癥的患者有腹部包塊的以及腹痛并伴血便者。

成人腸套疊好發(fā)生的部位：臍周和臍右上方。符合小腸型腸套疊的生理解剖部位。

兒童腸套疊好發(fā)生的部位：高發(fā)部位為回盲部。多為回腸套入結(jié)腸，回盲型兒童腸套疊此型發(fā)病最多，約占50%～60%[2]。病因與盲腸活動(dòng)度大，食物變更、腸功能失調(diào)所致腸蠕動(dòng)異常等有關(guān)。

成人型腸套疊大多數(shù)都有病理因素，例如腸道腫瘤，腸息肉，腸乳頭狀腺瘤、腸道感染，Meckel's憩室或者黏膜下脂肪瘤及原因不明等。本病例腸套疊原因不明，原因不明的腸套疊可能與飲食習(xí)慣的改變、植物神經(jīng)功能紊亂、精神刺激、腸蠕動(dòng)增強(qiáng)、藥物的應(yīng)用、腸系膜過(guò)長(zhǎng)等因素有關(guān)，腹部外傷和手術(shù)后也能發(fā)生不明原因的腸套疊。

彩色多普勒超聲診斷成人腸套疊比較準(zhǔn)確，可以提示臨床進(jìn)一步檢查，以確診是否合并腸管占位性病變[3]。當(dāng)腸蠕動(dòng)波將腸壁上的腫物推向遠(yuǎn)端時(shí)牽扯此段的腸管一起套入遠(yuǎn)側(cè)的腸腔內(nèi)，繼而形成腸套疊（為繼發(fā)性腸套疊），成人因?yàn)槟c腔較寬，套疊的腸管多數(shù)能自行復(fù)位，故腸梗阻征象往往并不多見(jiàn)。由于成人腸套疊缺乏明顯的間接征象，再加上臨床上也很少見(jiàn)，因此成人腸套疊易漏診而被誤診診斷為腸道腫瘤。

成人腸套疊臨床上具有以下特點(diǎn)：①發(fā)病常與腸道的器質(zhì)性病變或者是解剖位置異常有關(guān)。繼發(fā)病大多見(jiàn)于腸道腫瘤，特別是惡性腫瘤。②病程較長(zhǎng)，大多數(shù)在10 d以上。本例患者近60 d。③臨床上統(tǒng)計(jì)發(fā)病年齡多數(shù)在40～60歲。④臨床表現(xiàn)不典型，早期診斷比較困難。本例患者因反復(fù)性腹痛多次看病，均未正確做出診斷。⑤順行性腸套疊多與逆行性腸套疊。

成人的腸套疊所特有的形態(tài)學(xué)上的改變?cè)诼曄駡D上極富有特征性，熟悉腸套疊的病理改變是理解其聲像圖上的特殊性表現(xiàn)的基礎(chǔ)。

超聲聲像圖特點(diǎn)：①病灶常常位于臍周或臍右上方，符合小腸腸套疊的生理解剖學(xué)位置。②病變區(qū)腸管橫切面顯示為“靶環(huán)征”或說(shuō)為“同心圓”，此“靶環(huán)征”外周為鞘部，呈一較寬厚的均勻的環(huán)形低回聲帶，其表面尚光滑且完整；中心圓為套入部，呈強(qiáng)回聲或強(qiáng)弱相間回聲，邊緣毛糙，為套入部腸管反折的漿膜及內(nèi)層黏膜相互重疊擠壓所致。在外圓內(nèi)又有一個(gè)小低回聲環(huán)狀帶，形成內(nèi)圓，此為套入的腸壁回聲。在外圓和內(nèi)圓之間的強(qiáng)回聲帶為腸腔以及腸系膜的高回聲，少部分可見(jiàn)腫大的淋巴結(jié)回聲[4]。③病變區(qū)的腸管縱切面顯示呈“套筒征”或“臘腸征”，此為多層的管壁的管狀結(jié)構(gòu)。超聲同樣為外低內(nèi)高回聲，結(jié)構(gòu)一端可見(jiàn)橢圓形的套頭。④連續(xù)動(dòng)態(tài)觀(guān)察，“同心圓征”穩(wěn)定。⑤CDFI（彩色多普勒）顯示套入的腸壁上及腸系膜的血流信號(hào)。信號(hào)的有無(wú)可以幫助判斷腸壁血流循環(huán)變化，以判斷腸壁是否有大范圍的缺血壞死。而為臨床手術(shù)方法提供指導(dǎo)。CDFI（彩色多普勒）提示血供不良，臨床應(yīng)考慮直接行相應(yīng)的腸段切除術(shù)。如果CDFI（彩色多普勒）提示血供良好且腸管易于復(fù)位，臨床可考慮先行復(fù)位，在根據(jù)探查情況再?zèng)Q定是否行腸切除術(shù)。

成人腸套疊與右上腹結(jié)腸腫瘤的鑒別要點(diǎn)。粗看二者的聲像圖表現(xiàn)較為相似，但是只要仔細(xì)觀(guān)察便可以發(fā)現(xiàn)二者之間的差別，腫瘤部位一般偏腹部外框，大多數(shù)形態(tài)不規(guī)則，邊界不清晰，無(wú)圓形輪廓，表面不平整，中央雖然也為強(qiáng)回聲，但是具有氣體特有的不穩(wěn)定等反射特點(diǎn)。因此，根據(jù)“假腎征”所處的部位、形態(tài)、表面以及中心強(qiáng)回聲的特點(diǎn)就可以準(zhǔn)確做出鑒別診斷。此病例雖然為“假腎征”（因?yàn)槟c套疊部位腸管部分壞死水腫）但位置靠近臍周，有圓形輪廓，且中間高回聲為氣體回聲，應(yīng)該能做出鑒別診斷。另外，部分腫物內(nèi)的彩色血流信號(hào)的顯示，有利于對(duì)病變的認(rèn)讀和病變性質(zhì)的推斷。腸癌和腸道惡性淋巴瘤內(nèi)彩色血流比較豐富，血流頻譜常呈現(xiàn)為高速低阻力。腸套疊的血流呈星點(diǎn)狀，甚至無(wú)法探及到血流信號(hào)。

彩色多普勒超聲診斷成人腸套疊比較其他輔助檢查方法具有明顯的優(yōu)勢(shì)。鋇餐對(duì)診斷雖有一定意義，但此方法會(huì)加重病情。鋇灌腸大腸造影對(duì)結(jié)腸套疊和回-結(jié)腸套疊有較好的診斷價(jià)值，但對(duì)于位置較高的小腸腸套疊診斷卻無(wú)太大的幫助。CT診斷腸套疊表現(xiàn)也越來(lái)越富特征性，但操作相對(duì)復(fù)雜，還有放射性，而彩色多普勒超聲檢查方法簡(jiǎn)單、敏感性強(qiáng)、準(zhǔn)確性高，且無(wú)創(chuàng)傷性并可動(dòng)態(tài)反復(fù)的觀(guān)察，還可以CDFI判定血供情況，對(duì)成人腸套疊術(shù)前檢查很有價(jià)值，為越來(lái)越多的臨床醫(yī)師作為首選的輔助檢查方法。

[1]王洪,劉英明.西醫(yī)外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:168.

[2]周永昌,郭萬(wàn)學(xué).超聲醫(yī)學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,1996: 1327.

[3]劉大銘.超聲診斷成人腸套疊15例分析[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2005,12 (3):716.

[4]周永昌,郭萬(wàn)學(xué).超聲醫(yī)學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,1996:1327.

R574.3；R445

B

1671-8194（2015）03-0220-02