急性痛風性關節(jié)炎中西醫(yī)結合治療淺析*

周明倩 李海昌 溫成平

（浙江中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，浙江 杭州 310053）

·證治探討·

急性痛風性關節(jié)炎中西醫(yī)結合治療淺析*

周明倩 李海昌 溫成平△

（浙江中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，浙江 杭州 310053）

痛風是一種難治愈、易復發(fā)的代謝性風濕病，反復發(fā)作的急性痛風性關節(jié)炎是其主要發(fā)病形式。西藥在急性痛風性關節(jié)炎具有良好效果，但毒副作用多見；中醫(yī)藥在其治療方面有一定優(yōu)勢，具有減毒增效的特點。臨床上多采用中西藥并用、內(nèi)服外洗、洗敷結合等治療策略，多方并舉，多舉并施，往往能取得事半功倍的療效，能較快較好的減輕急性痛風性關節(jié)炎紅腫熱痛的癥狀，具有較好安全性，較高的患者依從性。

急性痛風性關節(jié)炎 內(nèi)外結合 淺析

痛風急性發(fā)作期主要應用秋水仙堿、非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥、糖皮質(zhì)激素等進行緩解，雖然上述藥物的臨床療效可靠，但長期應用有較大毒副作用，特別是大部分患者因其伴發(fā)有高血壓、消化道潰瘍、心腦血管疾病、腎功能不全等基礎疾病更是難以耐受長期治療［1］。所以，針對急性痛風性關節(jié)炎的急性發(fā)作期，尋求準確快速的治療方案，提高臨床治療的有效性及患者的依從性，減輕藥物毒副作用，是臨床醫(yī)生急需解決的課題。中醫(yī)藥治療痛風有一定優(yōu)勢，目前臨床上多采用中西藥并用、內(nèi)服外洗、洗敷結合等治療策略，多方并舉，多舉并施，往往能取得事半功倍的療效。

1 病因病機

急性痛風性關節(jié)炎屬中醫(yī)“熱痹”范疇。本病多是稟賦不足，脾氣虧虛，加之飲食無度，嗜食肥甘厚膩，外感六淫之邪痹阻關節(jié)則致急性痛風性關節(jié)反復發(fā)作。脾虛痰濕體質(zhì)是本病發(fā)展的內(nèi)在因素，“脾虛濕濁內(nèi)阻”是其病機關鍵，“濕、痰、濁、瘀”是其致病之本，外感風寒濕邪是其發(fā)病外因。急性痛風關節(jié)炎發(fā)作多由于外感六淫之邪與內(nèi)濕相并，合而為邪，或濕熱之邪侵襲筋絡，或風濕寒邪郁而化熱，痹阻經(jīng)絡關節(jié)，或素有內(nèi)熱復感風濕寒邪等，致使風濕熱邪留戀于肢體、經(jīng)絡、關節(jié)，閉阻不通而為熱痹。治宜清熱利濕，消腫止痛，通絡化瘀。急性痛風性關節(jié)炎臨床多先受累第一跖趾關節(jié)、踝關節(jié)，多單發(fā)，局部疼痛劇烈，伴明顯腫脹，膚溫偏高，部分患者伴有尿酸鹽結晶滲出，局部潰破，患者既往有痛風病史或痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作史，診斷較為簡單；血液檢查尿酸可升高，亦可降低。

2 西醫(yī)治療

對于依從性好，無并發(fā)癥，體格壯實的中青年患者，通常采用西藥治療，或者中西醫(yī)結合的治療方案，西藥為主，中藥為輔。臨床上以非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥、秋水仙堿片及糖皮質(zhì)激素為主。

2.1 秋水仙堿 秋水仙堿可抑制炎性細胞趨化，對抑制炎癥、止痛有特效，是治療急性痛風性關節(jié)炎的特效藥物，但由于秋水仙堿治療劑量和中毒劑量十分相近，在使用過程中，不良反應一直是臨床所面臨的巨大問題。近年來，美國風濕病學會及歐洲風濕病聯(lián)盟痛風治療指南的推薦意見，臨床上往往摒棄以往秋水仙堿常規(guī)服用方法，多采用低劑量的秋水仙堿（0.5 mg，每日3次；或1 mg，每日2次），足以控制急性痛風的發(fā)作。通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，小劑量秋水仙堿或小劑量秋水仙堿+非甾體抗炎藥治療方案相比與常規(guī)劑量秋水仙堿治療方案，臨床療效并沒有統(tǒng)計學差異，且前者可提高患者的耐受性及治療安全性，減少了不良反應［2］。基于秋水仙堿的胃腸道副作用，臨床應用時，多以半夏厚樸湯為基礎方配合應用，很大程度上減輕了秋水仙堿的胃腸道副作用，極大方便了臨床應用。

2.2 非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥 非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥是治療急性痛風性關節(jié)炎一線用藥，研究尚未發(fā)現(xiàn)非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥之間的治療差異，其治療成功的要點不是選擇何種產(chǎn)品，而是要迅速開始治療，發(fā)作后即用最大劑量，24 h控制后，2～3 d減至常規(guī)用量。早期、足量、全程是其對本病治療的關鍵。對于既往有肝腎功能損害，胃腸道潰瘍及心腦血管疾病的老年患者，在密切監(jiān)測藥物毒副作用基礎上，辨證施治，以桂枝芍藥知母湯為基礎方隨證加減，往往可以起到增效減毒的作用，有肝功能損害加五味子、黃毛耳草、荷包草等；腎功能損害加黃芪、芡實、金櫻子等；對于有消化道潰瘍患者，加白及、蒲公英、蒲黃等。

2.3 糖皮質(zhì)激素 患者對非甾類抗炎藥和秋水仙堿不耐受或有禁忌證時，可選擇口服、肌注、靜脈或關節(jié)局部應用小劑量糖皮質(zhì)激素，使用時間不宜超過10 d，不推薦長期使用。由于痛風急性期發(fā)作時間短而迅速，多在7～10 d緩解，所以激素在痛風急性期多采用短期小劑量應用，一旦緩解，迅速撤減。激素按照中藥“四氣五味”劃分，激素性溫味辛，屬于陽性藥物，如果長時間超劑量應用，往往會出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退，最終導致腎陰虧虛，陰虛陽亢的證候。所以，長時間大劑量應用激素時，可以以金匱腎氣丸為基礎方，進行辨證加減治療。

3 中醫(yī)治法方藥

中醫(yī)藥在急性痛風性關節(jié)炎的治療方面有一定的優(yōu)勢，能較好較快地緩解關節(jié)炎的紅腫熱痛的癥狀，且能減少痛風性關節(jié)炎的發(fā)作次數(shù)，降低血尿酸水平，具有良好的安全性及患者依從性。臨床上對于具有消化道潰瘍、肝腎功能損害及心腦疾病等并發(fā)癥的老年患者，多主張采用中醫(yī)藥，或是中西藥結合，外洗內(nèi)服，洗敷結合的治療方案。急性痛風性關節(jié)炎可按照中醫(yī)學“熱痹”進行論治，治宜清熱利濕，消腫止痛，通絡化瘀為主，同時佐以溫陽散寒藥。

3.1 濕熱痹阻證 痛風發(fā)作時，關節(jié)局部發(fā)生紅腫熱痛，其病機多由于風寒濕之邪，外襲肢節(jié)，內(nèi)痹臟腑；陽不入陰，隔陰于內(nèi)，隔陽于外，聚而生熱化火，變生痰濁，日久化瘀。臨床辨證多屬濕熱痹阻證，治宜清熱化濕、消腫止痛，組方擬四妙散加減，于化濕利尿藥物中配以溫陽散寒藥物，如附子、桂枝等以寒熱并用、標本兼治，方見：炒黃柏12 g，蒼術12 g，薏苡仁20 g，川牛膝15 g，知母12 g，青風藤30 g，祖師麻10 g，車前子15 g，絡石藤30 g，細辛3 g，淡附片6 g，生甘草6 g。方中附子、細辛溫陽散寒通絡，黃柏清熱燥濕解毒，蒼術、生米仁清利濕熱健脾，川牛膝引藥下行，知母清熱瀉火，青風藤、絡石藤通絡祛濕，祖師麻祛濕止痛，車前子清熱利尿涼血，瘀熱明顯者加山慈菇、虎杖散結化瘀祛濁。

3.2 痰瘀痹阻證 若患者關節(jié)腫大明顯，膚溫不高，膚色正常，伴麻木，或兼頭暈惡心等癥狀，臨床上多以桂枝芍藥知母湯為主方加減。風濕侵犯人體，搏結于筋骨關節(jié)，使局部氣血流通受阻，故肢節(jié)疼痛腫大，濕邪阻于中焦，清陽不升，則頭暈惡心。組方：桂枝12 g，炒白芍9 g，知母15 g，白術12 g，防風6 g，淡附片6 g，甘草6 g，半夏9 g，蜈蚣2條，全蝎6 g。方中桂枝祛風通陽，白術健脾燥濕，防風除濕祛風，知母、芍藥養(yǎng)陰清熱，蜈蚣、全蝎搜風通絡，化痰通瘀，甘草調(diào)和諸藥。疼痛不能忍者，加制川烏3～10 g，青風藤30 g，絡石藤30 g等散寒通絡止痛。

3.3 專病專藥 臨床上重視專病專藥的應用，對急性痛風性關節(jié)炎，以劇痛為主的，多以川烏加滑石為主藥，加蜂蜜久煎；對于腫脹明顯的，多以制附子加青風藤為主藥。臨床上，單純以熱證或寒證的關節(jié)炎少見，往往多見寒熱錯雜證候。

4 洗敷結合

4.1 外洗方 急性痛風性關節(jié)炎期，患者疼痛明顯，往往限制運動，以休息為主，囑患者抬高患肢，局部外洗、冰敷或藥敷。臨床上，經(jīng)常采用內(nèi)服外洗來治療急性痛風性關節(jié)炎，內(nèi)外結合，全面治療。外洗方藥如下：制川烏10 g，制草烏10 g，細辛5 g，冰片5 g，生石膏20 g，青風藤10 g，山慈菇10 g，紅花6 g，煎取以泡足或濕敷患處。然后將患處晾干，表面涂扶他林軟膏或自制巴布劑。諸藥合用具有消炎止痛，涼血祛風功效。外洗外敷護理操作簡便，藥效直達患處，少見皮膚過敏，便于臨床觀察及護理，療效顯著，明顯縮短了患者住院時間、減輕了患者的痛苦。

4.2 巴布劑 中藥外敷是根據(jù)“透皮吸收”的理論，利用藥物不同的理化性質(zhì)，經(jīng)“體表穴位—經(jīng)絡通道—絡屬臟腑”而發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛的作用，達到治療的目的和效果。筆者自制巴布劑對急性期患者臨床作用效果良好。巴布劑組方為：制川烏、青風藤、細辛、山慈菇、石膏、冰片，經(jīng)加工制成膏劑，加以輔料，制成巴布劑，貼于患處。臨床實驗過程中發(fā)現(xiàn)，巴布劑對于緩解急性痛風性關節(jié)炎關節(jié)紅腫熱痛具有一定的療效，對于局部關節(jié)腫脹的緩解作用最大，局部潮熱感的消除也有很好的效果，少見不良反應及過敏現(xiàn)象。

5 加強患者管理

痛風緩解期及高尿酸癥期是急性期發(fā)作的基礎，緩解期與急性期發(fā)作次數(shù)及程度成反比，緩解期血尿酸應降至6 mg/dL以下，無痛風發(fā)作并使痛風石溶解。所以積極控制緩解期痛風血尿酸水平是急性期痛風治療的基礎。平時應進行積極宣教，讓患者了解認識本病，控制飲食，鼓勵患者多飲用堿性水，避免勞累及關節(jié)損傷。另外，應重視痛風患者并發(fā)病的預防?？傊?，本病急性發(fā)作時，應快速滅火，抗炎止痛-短程-治標；慢性痛風應消石清污，降血尿酸-長期-治本；達成醫(yī)患共識，長期降尿酸治愈痛風；建立醫(yī)患互信，長期跟蹤隨訪。

5.1 警惕急性發(fā)作信號 痛風急性發(fā)作具有較好的預見性，常于飲酒、勞累、嗜食肥甘厚味后，夜間突然發(fā)作，典型臨床表現(xiàn)：快速起病，6～12 h出現(xiàn)嚴重疼痛，伴隨關節(jié)腫脹，壓痛及皮膚發(fā)紅。全身癥狀：乏力，發(fā)熱或寒戰(zhàn)。未經(jīng)治療的急性發(fā)作可持續(xù)數(shù)小時至數(shù)周。90%的首次發(fā)作為單關節(jié)炎（男性），但亦可表現(xiàn)為寡關節(jié)炎（特別是女性患者）。最常受累的關節(jié)為第一跖趾關節(jié)（MTP），踝關節(jié)及膝關節(jié)。如出現(xiàn)上述情況，應提高警惕，及時用藥，多數(shù)可迅速緩解。

5.2 飲食控制 現(xiàn)代醫(yī)學已證明，本病為嘌呤代謝失常之疾病，與飲食密切相關。流行病學研究顯示，某些食物影響尿酸水平，在痛風和高尿酸血癥發(fā)生風險中發(fā)揮了作用。痛風患者可多食用低脂牛奶、蔬菜、全麥食物及低糖水果、咖啡和維生素C等降低痛風風險的食物；而像紅肉、富含果糖的飲料和酒精可增加痛風風險，囑咐患者應減少此類食物的食用［3］。

5.3 健康管理 非藥物治療是痛風治療的基礎，積極的健康宣教，鼓勵患者適當運動、減輕體質(zhì)量、樹立健康生活方式、低嘌呤飲食、戒煙酒、多飲水保持充足尿量等，往往對治療起到較好的預防效果。多國專家對痛風診斷和管理的推薦，對痛風或高尿酸血癥患者要勤查勤檢腎和肝功能；急性期依病情選小劑量秋水仙堿（最大2 mg/d）、非甾體抗炎鎮(zhèn)痛、和/或糖皮質(zhì)激素（關內(nèi)、口服或肌注）治療急性關節(jié)炎；別嘌醇應為一線降尿酸藥，不能用時其替代品為促尿酸排泄藥（苯溴馬隆或丙磺舒）或非布司他；嚴重痛風或其他治療失敗或禁忌者可選尿酸酶；降尿酸治療時可預防用藥，防止關節(jié)炎復發(fā)，療程酌定；輕中度腎損害患者在嚴密監(jiān)測下以小量別嘌醇并遞增達標，非布司他或苯溴馬隆可作替代，無須調(diào)量；對無癥狀高尿酸血癥不推薦藥物治療；難治性痛風的治療推薦為上調(diào)別嘌醇到最大合適劑量，對別嘌醇不能耐受或有不良反應可以非布司他替代，有效選擇包括加用排尿酸藥（丙磺舒、非洛貝特、氯沙坦），尿酸酶可用于其他治療無效者但非一線藥；急性關節(jié)炎勿用降尿酸藥，間歇期勤隨訪管住嘴，正確進行降尿酸治療至達標，血尿酸降至6～4 mg/dL應長期維持用藥，對別嘌醇不能耐受或無效者以非布司他替代，特殊病例可并用兩類降尿酸藥，尿酸酶用于抗傳統(tǒng)治療者。

6 典型病例

患某，男性，63歲，2014年8月16日初診。有痛風病史10年，平時不規(guī)則服別嘌醇片降尿酸，體格豐腴，嗜食醇酒。近2年來，急性痛風性關節(jié)炎發(fā)作頻繁，平均每月1次。經(jīng)多方治療，發(fā)作次數(shù)未見減少。本次左足拇趾疼痛3 d，血檢：血尿酸正常范圍內(nèi)，肝功能輕度損害，尿蛋白（+）。遂求助中醫(yī)?？淘\：左側第一跖趾關節(jié)疼痛劇烈，腫脹明顯，膚色紫紅，納差眠可，舌質(zhì)紅苔薄，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷為急性痛風性關節(jié)炎，中醫(yī)診斷為歷節(jié)?。岜裕C屬濕熱痹阻，寒熱互結、痰濕蘊脾。治以清熱化濕，祛風通絡為主，佐以健脾化濕。方用加味四妙散加減：炒黃柏15 g，薏苡仁30 g，牛膝18 g，山慈菇15 g，土茯苓20 g，忍冬花20 g，垂盆草15 g，北細辛3 g，虎杖15 g，制川烏6 g，滑石30 g，生白術15 g，佛手10 g，川萆薢18 g，生甘草6 g。14劑，每日1劑，水煎服。外洗方：制川烏8 g，制草烏8 g，細辛6 g，冰片20 g，生石膏30 g，青風藤20 g，紅花6 g。7劑，每日1劑，煎湯泡足或敷于患處。2014年8月22日二診：左側第一跖趾關節(jié)疼痛明顯減輕，膚溫不高，仍有壓痛，服藥后疼痛明顯減輕，納眠可，大便偏溏，舌紅苔薄黃，脈滑。藥畢疼痛癥狀消失，又以健脾化濕、泄?jié)嵬ńj立方，中藥鞏固，以消石清污，降血尿酸-長期-治本。諸其平素需控制飲食，鼓勵多飲堿性水，戒酒以預防其再次發(fā)作。半年后隨訪，患者訴疼痛未再復發(fā)，生活自如。

［1］ 王一飛，耿琳，王金鋒.張明辨治痛風性關節(jié)炎經(jīng)驗［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2009，36（3）：336-338.

［2］ 蒙龍，李娟，龍銳，等.小劑量與常規(guī)劑量秋水仙堿治療急性痛風性關節(jié)炎的系統(tǒng)評價［J］.中國臨床藥理學與治療學，2014，19（6）：656-662.

［3］ Ryu KA，Kang HH，Kim SY，et al.Comparison of nutrient intake and diet quality between hyperuricemia subjects and controls in Korea［J］.Clin Nutr Resm，2014，3（1）：56-63.

Analysis of Integrated Traditional Chinese Medicine and Western Medicine in Acute Gouty Arthritis

ZHOU Mingqian，LI Haichang，WEN Chengping. Zhengjiang Chinese Medicine University，Zhejiang，Hangzhou 310053，China

【Abtract】Gout was a difficult to cure and easy to relapse metabolic rheumatism.The repeated episodes of acute gouty arthritis was the main onset form.Western medicine had good results in acute gouty arthritis，but more common side effects.Chinese medicine had certain advantages in terms of their treatment with reducing the toxicity and enhancing the efficacy.Clinically，we used Chinese and Western integration，oral intake and external application combined with other treatment strategies，multi simultaneously，cite and applied.It could often achieve a multiplier effect.It was able to quickly alleviate acute gouty arthritis symptoms of red，swelling，hot and pain.This method has good safety，higher patient compliance.

Acute gouty arthritis；Internal and external integration；Analysis

R589.7

A

1004-745X（2015）03-0450-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.03.027

2014-10-30）

國家“十一五”科技支撐計劃常見病研究項目（2007BAI20B06），浙江省自然科學基金項目（Y2110685）

△通信作者（電子郵箱：wengcp@163.com）