內(nèi)鏡下不同止血方法治療非靜脈曲張性消化道出血的臨床研究進(jìn)展

陳麗芬

（河池市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣西 河池 547000）

非靜脈曲張性消化道出血的病情急、發(fā)展快、病死率較高，患者的生命安全受到嚴(yán)重的威脅，及時(shí)有效的治療尤為重要。臨床上常用的止血方法有內(nèi)鏡下的激光止血法，內(nèi)鏡下的金屬夾止血法，內(nèi)鏡下高頻電凝止血法，內(nèi)鏡下的注射藥物止血法等，內(nèi)鏡下注射藥物的方式雖然操作較為簡(jiǎn)單但療效不夠，現(xiàn)今臨床的首選止血方式為內(nèi)鏡下金屬鈦夾止血，本文對(duì)不同方式的止血效果進(jìn)行研究，綜述如下。

1 非靜脈曲張性消化道出血的病因診斷

通過(guò)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，消化道良性或者惡性的腫瘤、出血性胃炎、黏膜的撕裂和病變、潰瘍等都為常見(jiàn)的非靜脈曲張性上消化道出血的發(fā)病原因?；颊咴诎l(fā)生非靜脈曲張性消化道出血時(shí)會(huì)出現(xiàn)嘔吐（患者的嘔吐物常呈帶血的咖啡色或者是鮮紅色）、便血（顏色可能為暗紅色或者是鮮紅色）、黑便或柏油樣便等常見(jiàn)的臨床癥狀[1]。一般發(fā)生在幽門(mén)以上的出血通常會(huì)出現(xiàn)黑便，主要是由于出血的量較少，而速度較快，量大并且發(fā)生在幽門(mén)以下的出血常反流進(jìn)入胃部，所以患者可出現(xiàn)嘔血。當(dāng)腸內(nèi)的出血量較大且速度較快時(shí)會(huì)出現(xiàn)鮮紅或暗紅色的糞便，出血發(fā)生在回腸和空腸且量小、停留時(shí)間常時(shí)也可出現(xiàn)黑便[2-3]。所以在確定患者的發(fā)病原因時(shí)需要根據(jù)患者的具體病情、發(fā)病史、患者的體征和癥狀進(jìn)行綜合性的考慮，要特別注意一些消化道出血的排除癥，之后可通過(guò)精密的臨床器械對(duì)出血的部位進(jìn)行測(cè)定。

研究發(fā)現(xiàn)非靜脈曲張性消化道出血在中年（40～60歲）人中較為多見(jiàn)，老年的患者要多于青少年的患者。老年患者大多數(shù)病因?yàn)樯舷滥[瘤的腫瘤引起的，而其余年齡段的患者患病原因大多數(shù)為消化性的潰瘍，而青年患者和中年患者大多數(shù)由食道賁門(mén)黏膜撕裂綜合征引起，發(fā)生的主要原因是大量飲酒所致劇烈嘔吐[4]。急性胃黏膜病變和消化性潰瘍的發(fā)病概率會(huì)隨著年齡的增加而下降，而慢性胃炎、消化道腫瘤、許多與HP感染相關(guān)的如消化道腫瘤，慢性胃炎等的疾病則隨著年齡的增加而增加。雖然現(xiàn)今醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，但是消化道出血的病死率仍然居高不下，人們應(yīng)該認(rèn)識(shí)到消化道出血的嚴(yán)重性，從根本上進(jìn)行疾病的預(yù)防。

2 內(nèi)鏡下止血的方法

消化內(nèi)鏡是現(xiàn)今治療非靜脈曲張性消化道出血最為有效的方式，而不同的內(nèi)鏡下的治療方法又可分為內(nèi)鏡下注射止血、內(nèi)鏡下噴灑止血、內(nèi)鏡下鈦夾直止血和內(nèi)鏡下微波止血四種，我們本次的研究如下：

研究對(duì)象為2005年5月至2015年5月我院消化科非靜脈曲張性消化道出血的患者，所有入選的患者都需要經(jīng)過(guò)消化內(nèi)鏡的檢查確診，排出合并終末期衰竭疾病的患者。護(hù)理人員要詳細(xì)的了解所有患者的疾病史和基礎(chǔ)的資料，所有患者均出現(xiàn)黑便、嘔血等臨床癥狀，一部分患者出現(xiàn)心率加快，頭暈，血壓降低等情況。手術(shù)前應(yīng)該詳細(xì)的向患者以及患者家屬介紹手術(shù)的具體過(guò)程、手術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，緩解患者緊張、焦慮的心情，樹(shù)立其戰(zhàn)勝疾病的信心。

任何治療方式應(yīng)用之前都應(yīng)該根據(jù)患者的具體病情給予患者輸血和輸液治療以補(bǔ)充患者的血容量，保證血壓恢復(fù)正常狀態(tài)，同時(shí)應(yīng)該給予適當(dāng)劑量的奧美拉唑和抗休克的治療，患者病情穩(wěn)定后才可以進(jìn)行進(jìn)一步的內(nèi)鏡下的治療。①內(nèi)鏡下注射止血：治療前靜推3 mg咪唑安定，推藥的速度大約為2 mg/min，若注射藥物超過(guò)3 mg應(yīng)該分為2次注射，兩次注射間隔1 min，手術(shù)室內(nèi)應(yīng)該預(yù)備好供養(yǎng)的裝置和一些苯二胺類的藥物，對(duì)于合并休克的患者要進(jìn)行抗休克的治療[5-6]。在內(nèi)鏡下確定出血的具體部位后立即止血，止血可使用1 KU立止血注射液（瑞士素高藥廠生產(chǎn)REPTILAS），立止血注射液應(yīng)該用10 mL的蒸餾水稀釋后再噴灑，之后可在出血點(diǎn)周圍選取4個(gè)點(diǎn)進(jìn)行劑量為2 KU的藥物緩慢注射。如果病變部位出現(xiàn)了凝血塊可以在活檢鉗鉗夾后使用立止血的小紗球壓迫止血，一般壓迫的時(shí)間在10 min左右，也可以直接的在凝血塊的內(nèi)部注射立止血[7-8]。②內(nèi)鏡下噴灑止血：通過(guò)活檢口后對(duì)病灶噴灑腎上腺素鹽水（生產(chǎn)廠家為湖北威德利化學(xué)科技有限公司，腎上腺素與鹽水的比例為1∶10000）和孟氏液（生產(chǎn)廠家為湖北威德利化學(xué)科技有限公司，稀釋1倍的5%液）止血，噴灑后需要立即進(jìn)行清洗和吸引，藥物總量使用要少于20 mL。③內(nèi)鏡下鈦夾止血：現(xiàn)今內(nèi)鏡下金屬鈦夾的止血方式應(yīng)用較多，止血夾的送入需要通過(guò)胃鏡和腸鏡的送入，電子胃鏡可以選用日本的型號(hào)為Olympus GIFXQ260型的，并且需要準(zhǔn)備好止血夾（由不銹鋼制成，型號(hào)為HX-600-90或者HX-600-135）、黏膜注射針和持放器（型號(hào)為HX-5LR-1）。首先需要連接好持放器和鈦夾，連接需要將連接柄上的小孔對(duì)準(zhǔn)持放器內(nèi)芯上的小鉤，然后向后移動(dòng)內(nèi)芯將吃放棄內(nèi)層的蛇管與止血夾的后半部相連，為了保證止血夾能夠順利通過(guò)鉗道可將止血夾退入外層的塑料內(nèi)，然后需要在內(nèi)鏡下釋放夾子進(jìn)行止血，放入鈦夾時(shí)要在對(duì)準(zhǔn)病灶后按壓操作桿，在聽(tīng)到閉合的聲音夾緊病灶以及周圍的黏膜后斷開(kāi)，內(nèi)芯前段與止血夾脫離并將持放器退出，對(duì)于較大的病灶可以增加鈦夾的使用數(shù)量[9-11]。④內(nèi)鏡下微波止血：選用EMTC-I型的微波治療儀（江蘇南通電子計(jì)算機(jī)廠生產(chǎn)）和YWY-1型號(hào)的球形電極（南京康友微波能應(yīng)用研究所生產(chǎn)），將電極通過(guò)內(nèi)鏡活檢口插入并固定在出血的部位，之后通電5 s，功率可以保持在50 W左右。通電需要持續(xù)到出血部位形成暗色或者白色的痂殼才可以停止。

在手術(shù)中要保證患者舒適的體位，內(nèi)鏡進(jìn)入時(shí)要輕柔避免損傷出現(xiàn)，整個(gè)過(guò)程中密切觀察患者各項(xiàng)生命體征。手術(shù)后患者容易出現(xiàn)口腔感染，要認(rèn)真的進(jìn)行口腔的護(hù)理，注意患者飲食的營(yíng)養(yǎng)平衡，保證患者居住環(huán)境的干凈、整潔[12-13]。研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡下鈦夾止血具有快速止血、操作安全、準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)，但是某些情況時(shí)需要與其他方法聯(lián)合使用，如當(dāng)出血部位較為模糊時(shí)可以在使用腎上腺素鹽水沖洗后進(jìn)行鈦夾止血或者微波止血會(huì)具有更好的效果[14-15]。

3 疾病的轉(zhuǎn)歸以及危險(xiǎn)因素的啟示

非靜脈曲張性消化道出血的危險(xiǎn)因素有活動(dòng)性的出血、并發(fā)其他疾病、胃小彎側(cè)潰瘍、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等，而年齡、出血部位大小、血細(xì)胞比容、疾病的嚴(yán)重程度與內(nèi)鏡治療的成功或失敗都具有較大的關(guān)系，因此在進(jìn)行治療時(shí)應(yīng)該綜合性的分析患者的各項(xiàng)生理指標(biāo)和具體病情，治療后發(fā)生再出血的患者需要及時(shí)的進(jìn)行介入治療以改變患者預(yù)后[16]。對(duì)于患者死亡和再出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)選用正確的方式進(jìn)行評(píng)估，如可采用Rockall評(píng)分系統(tǒng)通過(guò)對(duì)出血征象、并發(fā)癥的發(fā)生、年齡、休克、胃鏡的診斷等進(jìn)行評(píng)分[17]。

4 結(jié) 語(yǔ)

內(nèi)鏡已經(jīng)成為非靜脈曲張性消化道出血治的首選方式，及時(shí)的檢查和診斷對(duì)于手術(shù)的成功或失敗具有重要的意義，黃留業(yè)學(xué)者的《非靜脈曲張性消化道出血內(nèi)鏡診治回顧分析》中研究發(fā)現(xiàn)在出血發(fā)生的24 h內(nèi)確診的概率可以達(dá)到98%[18]。內(nèi)鏡下鈦夾止血和內(nèi)鏡下注射止血兩種方式都取得了較好臨床療效，內(nèi)鏡下注射止血聯(lián)合噴灑止血也具有顯著的效果，可以根據(jù)患者的具體病情靈活的選取兩種方式聯(lián)合治療，兩種方式聯(lián)合后可以互相補(bǔ)充，提高止血的成功率，再次出血的發(fā)生率得到了有效的控制，操作安全，明顯縮短患者的住院時(shí)間，但是由于試驗(yàn)的病例數(shù)較少，其有效性還需要進(jìn)一步的研究[19-20]。

[1]胡學(xué)軍,姚平.內(nèi)鏡下不同方法治療非靜脈曲張性上消化道出血的療效比較[J].山東醫(yī)藥,2010,50(41)：80-81.

[2]賈國(guó)法,單紅,朱良松,等.幾種內(nèi)鏡下止血措施在非靜脈曲張性上消化道出血中的選擇應(yīng)用[J].臨床消化病雜志,2011,23(3)：175-179.

[3]吳江山,阮素蓮,韋秀芳,等.急性非靜脈曲張性上消化道出血的不同內(nèi)鏡治療方法比較[J].吉林醫(yī)學(xué),2011,32(34)：7300-7301.

[4]宋凌云,林琪,尹雪,等.非靜脈曲張性上消化道出血急診內(nèi)鏡下止血療效分析[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2013,25(3)：257-258.

[5]陳劍翩,阮巍山,楊玉宇,等.內(nèi)鏡下不同止血措施對(duì)非靜脈曲張性上消化道出血的療效對(duì)比[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2012,18(14)：2037-2040.

[6]吳云林,馮莉,孫波,等.氬離子血漿凝固術(shù)治療胃腸道廣基扁平息肉與出血[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2011,18(6)：325-327.

[7]陳玲紅,肖素瓊,劉桂玲.氬氣刀治療上消化道活動(dòng)性出血32例療效觀察[J].齊魯護(hù)理雜志,2011,17(10)：121.

[8]LIU MF,LIU JS.The Effect of Endoscopic Argon Knife Electrocoagulation on Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding[J].Med Recapitulate,2014,20(10)：1914-1915.

[9]郭翠萍.老年上消化道出血60例臨床分析[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2011,14(10)：1492-1493.

[10]黃留業(yè),崔俊,劉運(yùn)祥,等.內(nèi)鏡下注射腎上腺素治療非靜脈曲張消化道出血的研究[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2011,17(4)：347-348.

[11]卜玉杰,張蕾,李少昊.急診內(nèi)鏡下止血治療上消化道出血90例臨床分析[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2014,17(2)：219-220.

[12]陳步吉,游旭東.經(jīng)胃鏡鈦夾治療非靜脈曲張上消化道出血53例的臨床分析[J].現(xiàn)代消化及介入診療,2013,18(6)：38-384.

[13]陳劍鋒.不同方法內(nèi)鏡下治療非靜脈曲張性上消化道出血的臨床效果研究[J].牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,34(6)：38-39.

[14]樊紅,馮彥虎,張德奎,等.內(nèi)鏡下金屬鈦夾與注射腎上腺素治療非靜脈曲張性上消化道出血的療效及安全性[J].臨床薈萃,2013,28(2)：208-209.

[15]盧晨霞,施正君,王雪明,等.內(nèi)鏡下鈦夾治療非靜脈曲張性消化道出血臨床觀察[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2015,18(4)：580-581.

[16]劉蔚,戈焰,張倫,等.急診內(nèi)鏡下噴灑止血生肌散治療非靜脈曲張性上消化道出血觀察[J].江西醫(yī)藥,2015,50(2)：140-141.

[17]唐丕斌.內(nèi)鏡在治療上消化道出血中的應(yīng)用進(jìn)展[J].臨床薈萃,2012,17(1)： 60-62.

[18]黃留業(yè),崔俊,劉運(yùn)祥,等.內(nèi)鏡下注射腎上腺素治療非靜脈曲張消化道出血的研究[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2011,17(4)：347-350.

[19]Calvet X,Vergara M,Brullet E,et al.Addition of a second endoscopic Treatment following epinephrine injection imoroves outcome in high risk bleeding ulcers[J].Gastroenterology,2012,126(2)：441.

[20]Barkun AN,Bardou M,Kuipers EJ,et a1.International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding[J].Ann Intern Med,2010,152(2)：101-113.