米索前列醇不同給藥途徑對瘢痕子宮妊娠宮頸的影響

李衛(wèi)珍，祝勤奮，王永英

(海鹽縣婦幼保健院，浙江 海鹽 314300)

米索前列醇不同給藥途徑對瘢痕子宮妊娠宮頸的影響

李衛(wèi)珍，祝勤奮，王永英

(海鹽縣婦幼保健院，浙江 海鹽 314300)

目的 觀察米索前列醇不同給藥途徑應(yīng)用于瘢痕子宮妊娠人工流產(chǎn)術(shù)的效果，探討較為合適的給藥方式。方法 選取將行人工流產(chǎn)術(shù)的瘢痕子宮妊娠婦女600例，根據(jù)門診診室1、2、3號分為直腸組(A組)、陰道組(B組)和對照組(C組)，各200例；直腸組于術(shù)前半小時在直腸中置入米索前列醇片400μg，陰道組于術(shù)前3小時陰道后穹窿置入米索前列醇片400μg，對照組不作任何處理。結(jié)果 在手術(shù)時間方面:A組與B組比較無顯著性差異(P>0.05)，A組和B組分別與C組比較均有顯著性差異(t值分別為2.246、2.859，均P<0.05)。在出血量方面:A組與B組、A組與C組、B組與C組比較均有顯著性差異(t值分別為6.192、8.398、3.682，均P<0.01)。在宮頸松弛度方面：A組與B組比較無顯著性差異(P>0.05)，A組和B組分別與C組比較均有顯著性差異(χ2值分別為177.003、166.911，均P<0.01)。不良反應(yīng)方面：A組與B組、A組與C組、B組與C組比較均有顯著性差異(χ2值分別為41.761、1.342、50.701，均P<0.01)。結(jié)論 米索前列醇應(yīng)用于人工流產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備能有效軟化宮頸，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量。直腸給藥副反應(yīng)較少，等待時間短，可作為瘢痕子宮妊娠術(shù)前首選給藥方式。

米索前列醇；陰道放置；直腸給藥；人工流產(chǎn)術(shù)；瘢痕子宮妊娠

近年來，我國剖宮產(chǎn)率不斷增加，由此導(dǎo)致的瘢痕子宮育齡婦女增多，部分女性并未采取避孕措施，因此瘢痕子宮妊娠逐年增多。其導(dǎo)致的相關(guān)問題，如瘢痕部位妊娠行人工流產(chǎn)時致命性出血、瘢痕部位胎盤植入及子宮破裂等日益成為婦產(chǎn)科醫(yī)生臨床處理十分棘手的問題[1-2]。

人工流產(chǎn)術(shù)是避孕失敗的補(bǔ)救措施，雖然操作簡單，但其為非直視下的操作，如操作不當(dāng)或患者合并高危因素，有可能發(fā)生多種并發(fā)癥。瘢痕子宮人工流產(chǎn)手術(shù)難度較大，術(shù)中子宮頸擴(kuò)張困難，為了提高瘢痕子宮孕婦人工流產(chǎn)術(shù)的安全性及質(zhì)量，切實保障育齡婦女的身心健康，進(jìn)行安全人工流產(chǎn)尤其重要[3]。本資料通過比較米索前列醇片不同給藥方式應(yīng)用于瘢痕子宮妊娠孕婦人工流產(chǎn)術(shù)的效果，探討較為合適的給藥方式，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1至10月在海鹽縣婦幼保健院婦科門診就診的有1次剖宮產(chǎn)史的早孕婦女600例，平素月經(jīng)規(guī)律，停經(jīng)60天內(nèi)，B超診斷為宮內(nèi)妊娠要求終止妊娠者?；颊邿o人工流產(chǎn)手術(shù)禁忌癥、無米索前列醇片藥物使用禁忌癥、無麻醉禁忌癥。

1.2 方法

根據(jù)門診診室1、2、3號將患者分為直腸組(A組)、陰道組(B組)和對照組(C組)(n=200例)。直腸組于術(shù)前半小時直腸置入(藥片距肛門4～5cm處)米索前列醇片(國藥品批號H20094136，劑量0.2mg/片)400μg，陰道組于術(shù)前3小時陰道后穹窿置入米索前列醇片400μg，對照組不作任何處理。所有患者均術(shù)前禁食6h，禁水4h，術(shù)前排空膀胱，取膀胱截石位，開放靜脈通路，面罩吸氧，心電監(jiān)護(hù)，在麻醉師監(jiān)護(hù)下靜脈注射芬太尼1μg/kg后，靜脈注射異丙酚2mg/kg。當(dāng)患者出現(xiàn)眼球凝視，睫毛反射消失等臨床表現(xiàn)時，即可行人工流產(chǎn)術(shù)。術(shù)中如麻醉深度不足時可追加異丙酚20～30mg，以維持合適的麻醉深度。由專人按人工流產(chǎn)負(fù)壓吸引術(shù)常規(guī)操作。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)前觀察項目

①惡性、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀；②發(fā)熱反應(yīng)(應(yīng)用米索前列醇前先測1次體溫，進(jìn)行負(fù)壓吸引術(shù)前再測1次體溫)；③腹痛、陰道流血發(fā)生情況。

1.3.2 術(shù)中觀察項目

①宮頸松弛度：分為4級[4]，Ⅰ級為無阻力通過7～7.5號擴(kuò)宮器；Ⅱ級為無阻力通過6～6.5號擴(kuò)宮器；Ⅲ級為無阻力通過5～5.5號擴(kuò)宮器；Ⅳ級為有阻力，僅能通過4號擴(kuò)宮器。Ⅲ、Ⅳ級(無阻力通過5號擴(kuò)宮器)為軟化宮頸有效，否則為無效；②手術(shù)時間：從擴(kuò)宮開始到手術(shù)結(jié)束所需要的時間；③計算術(shù)中出血量：負(fù)壓瓶內(nèi)容物過濾后，用量杯測量出血量；④并發(fā)癥發(fā)生情況：手術(shù)并發(fā)癥指子宮穿孔、人流不全、宮頸撕裂傷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 各組一般情況比較

3組患者在年齡、孕次、產(chǎn)次、停經(jīng)天數(shù)方面比較均無顯著性差異(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

2.2 各組不同觀察指標(biāo)比較

在手術(shù)時間方面：A組與B組比較無顯著性差異(t=0.758，P=0.449>0.05)、A組與C組比較有顯著性差異(t=2.246，P=0.025<0.05)，B組與C組比較有顯著性差異(t=2.859，P=0.004<0.05)。

在出血量方面：A組與B組比較有顯著性差異(t=6.192，P=0.000<0.01)、A組與C組比較有顯著性差異(t=8.398，P=0.000<0.01)，B組與C組比較有顯著性差異(t=3.682，P=0.000<0.01)。

在宮頸松弛度方面：A組與B組比較無顯著性差異(χ2=0.250，P=0.614>0.05)、A組與C組比較有顯著性差異(χ2=177.003，P=0.000<0.01)，B組與C組比較有顯著性差異(χ2=166.911，P=0.000<0.01)。

在不良反應(yīng)方面：A組與B組比較有顯著性差異(χ2=41.761，P=0.000<0.01)、A組與C組比較有顯著性差異(χ2=1.342，P=0.000<0.01)，B組與C組比較有顯著性差異(χ2=50.701，P=0.000<0.01)，見表2。

3 討論

3.1 宮頸內(nèi)口松緊是手術(shù)成功的關(guān)鍵

人工流產(chǎn)中最為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)在于宮頸的擴(kuò)張。如果宮頸擴(kuò)張困難，不僅會影響手術(shù)的時間、術(shù)中出血量，還能引發(fā)宮頸撕裂傷及子宮穿孔、吸宮不全等并發(fā)癥[5]。瘢痕子宮不同于正常子宮，由于前次生產(chǎn)時宮頸未得到充分?jǐn)U張使宮頸內(nèi)口較緊，特別是剖宮產(chǎn)后引起子宮瘢痕處與腹壁粘連者，可使子宮位置發(fā)生變化，導(dǎo)致子宮過度后屈或者過度前屈、宮體上升、宮頸管變得非常狹窄細(xì)長，倘若再次意外懷孕，可因上述原因?qū)е聦m頸擴(kuò)張不充分或可限制吸管在宮腔內(nèi)的活動度，易發(fā)生宮頸裂傷、子宮穿孔、吸宮不全、漏吸、甚至手術(shù)失敗。遠(yuǎn)期可引起子宮頸粘連、子宮腔粘連。

3.2 不同給藥途徑米索前列醇對宮頸軟化效果的影響

米索前列醇性質(zhì)屬于PGE1類。其作用是通過刺激子宮頸纖維細(xì)胞，加速分解宮頸膠原，使宮頸松弛擴(kuò)張[6-8]；同時具有對子宮平滑肌的興奮作用，增加子宮張力和子宮內(nèi)壓作用，最終使子宮收縮，減少出血量。

米索前列醇藥物為片劑，給藥包括口服、陰道給藥、直腸給藥、舌下含服等多種途徑[9]。米索前列醇陰道或直腸給藥，藥物通過黏膜吸收，作用于子宮靶器官，與口服比較吸收快、藥效持久，避免了口服時的肝首過消除效應(yīng)及胃腸道反應(yīng)，防止了胃酸及各種酶對藥物的破壞作用，可提高藥物的生物利用度，增加了藥物療效。

直腸放置米索前列醇400μg是無痛人工流產(chǎn)術(shù)前適宜的選擇，效果可靠，用藥方便，經(jīng)濟(jì)安全[10]。直腸黏膜具有環(huán)狀特殊結(jié)構(gòu)，其表面積大，能使藥物充分吸收；直腸黏膜內(nèi)有豐富的血管，與直腸上、中、下靜脈均相連，藥物經(jīng)直腸上皮細(xì)胞吸收后，通過直腸靜脈進(jìn)入體循環(huán)，使藥物的生物利用度得到充分發(fā)揮[11]；直腸用藥大約在3min內(nèi)起效，平均8min宮縮加強(qiáng)，30min達(dá)高峰，血漿的半衰期為1.5h，而且2h內(nèi)宮縮仍較強(qiáng)[12]，因此給藥后30min即可手術(shù)。MacIsaac等(1999年)研究認(rèn)為，流產(chǎn)術(shù)前3～4h經(jīng)陰道給予400μg米索前列醇是最佳軟化宮頸、終止早孕的方法。因此，本研究在術(shù)前3h陰道給予400μg米索前列醇；術(shù)前30min經(jīng)直腸給予400μg米索前列醇，并且與未應(yīng)用米索前列醇的對照組進(jìn)行對比。

陰道穹窿給藥需等待3h后再行人工流產(chǎn)，期間米索前列醇片可引起子宮收縮，可能造成部分蛻膜(或胚胎)剝離，出現(xiàn)下腹部脹痛伴陰道流血。直腸內(nèi)給藥藥代動力學(xué)的相關(guān)研究表明，直腸內(nèi)給藥吸收速度緩和，肛門塞藥30min即可手術(shù)，手術(shù)前腹痛、陰道流血發(fā)生情況較陰道給藥少[11]。由此可見直腸給藥最終可縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，降低因藥物引起的不良反應(yīng)，用藥30min即可手術(shù)，也同時縮短了病人的等待時間，舒緩了患者的焦急情緒。總之，直腸給藥操作方便，藥片不會脫落，值得在臨床推廣使用。

[1]Lumbiganon P, Laopaiboon M, Gulmezoglu A M,etal.Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia：the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007-08[J].Lancet,2010,375(9713):490-499.

[2]Klemetti R, Che X, Gao Y,etal,Cesarean section delivery among primiparous women in rural China：an emerging epidemie[J].Am J Obstet Gynecol,2010,202(1): 65.e1-65.e6.

[3]Ranji A.Induced abortion in Iran: prevalence, reasons, and consequences[J].J Midwifery Womens Health, 2012,57(5):482-488.

[4]劉銀春,黃文靜,尤海英,等.瘢痕子宮早孕患者不同流產(chǎn)方法的效果分析[J].中國實用醫(yī)藥,2013,8(16):99-100.

[5]Sedgh G, Singh S, Shah I H,etal.Induced abortion:inci-dence and trends worldwide from 1995 to 2008[J].Lancet,2012,379(9816):625-632.

[6]李沁,陳繼明,高紅艷,等.不同人流方式在初孕婦女無痛人流的對比分析[J].中國婦幼健康研究,2012,23(4):495-498.

[7]Elami-Suzin M, Freeman M D, Porat N,etal. Mifepristone followed by misoprostol or oxytocin for second-trimester abortion: a randomized controlled trial[J].Obstet Gynecol,2013,122(4):815-820.

[8]王雪.米索前列醇用于瘢痕子宮妊娠無痛流產(chǎn)效果觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療,2012,23(9):1543.

[9]嚴(yán)宇,孫江川,常淑芳.宮縮乏力性產(chǎn)后出血治療現(xiàn)狀[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2010,26(2):149-151.

[10]童明,陳瀅,王晶.無痛人工流產(chǎn)術(shù)前直腸放置米索前列醇的適宜劑量[J].醫(yī)藥導(dǎo)報,2014,33(6):733-735.

[11]沈澤天,朱錫旭,劉寶瑞.直腸內(nèi)給藥系統(tǒng)的研究現(xiàn)狀[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2010,14(13):138-142.

[12]黃麗瑩.米索前列醇直腸給藥聯(lián)合縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血臨床療效觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生雜志,2009,47(32):155-156.

[專業(yè)責(zé)任編輯：李雪蘭]

Effects of different Misoprostol administration routes on cervix in pregnancy in scar uterine

LI Wei-zhen, ZHU Qin-fen, WANG Yong-ying

(MaternalandChildCareServiceCentreofHaiyan,ZhejiangHaiyan314300,China)

Objective To observe the effects of different administration routes of Misoprostol on induced abortion of pregnancy in scar uterus and to further discuss appropriate administration route. Methods Six hundred patients with pregnancy in scar uterus willing to undergo induced abortion were selected and divided into 3 equal groups according to the room number in the out patients department: group A (rectal route group), group B (vaginal route group) and group C (control group). Group A and group B administered 400μg Misoprostol by rectal route at 30 minutes prior to surgery and vaginal route 3 hours prior to surgery, respectively. Group C was not treated. Results In operation duration group A was not obviously different from group B (P>0.05), but they were significantly different from group C (tvalue was 2.246 and 2.859，respectively, bothP<0.05). In blood volume group A was significantly different from group B and group C, and group B was also remarkably different from group C (tvalue was 6.192, 8.398 and 3.682, respectively, allP<0.01). Group A was not significantly different from group B in dilation of cervix (P>0.05), but both group A and group B were remarkably different from group C (χ2value was 177.003 and 166.911，respectively, bothP<0.01). The adverse reactions of group A were significantly different from group B and group C, and group B was remarkably different from group C (χ2value was 41.761, 1.342 and 50.701，respectively, allP<0.01). Conclusion Administration of Misoprostol before medical abortion can effectively soften cervix, shorten operation duration and reduce hemorrhage. With rectal administration, side reactions are less and waiting time is shorter, so it can be considered as a preferred option in medical abortion of pregnancy in scar uterus.

Misoprostol；vaginal administration；rectal administration；induced abortion；pregnancy in scar uterus

2015-03-20

海鹽縣衛(wèi)生系統(tǒng)級別科技計劃資助項目(項目編號：2014wsyb006)

李衛(wèi)珍(1964-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科臨床工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.06.069

R714

A

1673-5293(2015)06-1310-03