小兒朗格漢斯細胞組織細胞增生癥24例臨床分析

薛 寧，潘凱麗，張靜靜

(1.西北婦女兒童醫(yī)院，陜西 西安 710000；2.第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院兒科，陜西 西安 710032)

小兒朗格漢斯細胞組織細胞增生癥24例臨床分析

薛 寧1，潘凱麗2，張靜靜2

(1.西北婦女兒童醫(yī)院，陜西 西安 710000；2.第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院兒科，陜西 西安 710032)

目的 探討小兒朗格漢斯細胞組織細胞增生癥(LCH)的臨床特點、分型分級、治療及預后，提高臨床對小兒LCH的認識。方法 對西京醫(yī)院2008年10月至2014年10月收治的24例朗格漢斯細胞組織細胞增生癥患兒的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)果及診療情況進行回顧性分析。結(jié)果 24例患兒的發(fā)病年齡為3個月～12歲，男16例，女8例。主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、出皮疹、骨骼受累、肝脾大、淋巴結(jié)腫大、突眼、尿崩癥、外耳道溢膿及其他臟器改變。不同分型組在臟器受累范圍和程度指標上有明顯不同。Ⅰ型Ⅰ級5例，Ⅱ型Ⅰ級4例，Ⅱ型Ⅱ級2例，Ⅲ型Ⅱ級3例，Ⅲ型Ⅲ級2例，Ⅲ型Ⅳ級8例。7例經(jīng)過手術(shù)加化療后治愈，9例單部位骨骼受累采用手術(shù)刮除后痊愈，3例行化療方案，目前病情穩(wěn)定，1例復發(fā)，1例死亡，1例遺留尿崩癥，2例失訪。結(jié)論 小兒朗格漢斯細胞組織細胞增生癥臨床表現(xiàn)多種多樣，診斷時需結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學檢查，確診依靠組織病理學檢查。根據(jù)分型與分級的不同，給予不同的治療方案。預后與受累器官數(shù)目與功能受損情況密切相關。

兒童；朗格漢斯細胞；組織細胞增生癥；臨床分析

朗格漢斯細胞組織細胞增生癥(Langerhans cell histioc￣￣ytosis，LCH)是以大量朗格漢斯細胞增生、浸潤和肉芽腫形成，導致器官功能障礙為特征的一組疾病。這種疾病可能侵及骨骼、皮膚、淋巴結(jié)或?qū)嵸|(zhì)器官，如肝、脾、骨髓。現(xiàn)選取2008年10月至2014年10月在西京醫(yī)院確診并規(guī)范治療的LCH患兒24例進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

西京醫(yī)院2008年10月至2014年10月共收治LCH患兒24例，男16例，女8例，年齡最小3個月11天，最大12歲，中位年齡2歲4月；<1歲4例，1～2歲7例，>2～3歲6例，>3～12歲7例。

1.2 方法

1.2.1 診斷依據(jù)

診斷依照朗格漢斯細胞組織細胞增生癥評估與治療指南確診[1]：在光鏡檢查的基礎上，以下3項中≥1項指標陽性：①郎格素陽性；②CD1a抗原(T6)陽性；③電鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變細胞內(nèi)含有Birbeck顆粒。24例均通過皮膚或者骨骼的病理活檢，并且經(jīng)免疫組織化學檢查達確診條件。

1.2.2 檢測指標

①實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝腎功能、血沉、血凝全套、免疫球蛋白、T、B淋巴細胞亞群；②其他輔助檢查：骨骼X線片、CT、MR檢查，胸部CT，腹部B超，心臟彩超，心電圖；③組織病理學檢查：組織化學染色、免疫組織化學染色。

1.2.3 臨床分型分級

臨床分型：①Ⅰ型：骨骼或軟組織的單部位損害，不表現(xiàn)器官功能異常者；②Ⅱ型：骨骼或軟組織的多部位損害，不表現(xiàn)器官功能異常者，可并發(fā)眼、耳或脊柱病變；③Ⅲ型：存在器官功能異常者，包括肝、腎功能或造血功能受累。

Lavin-OsLand分級：根據(jù)影響預后的三大因素即發(fā)病年齡、受累器官數(shù)目、有無功能損害來進行分級，年齡≤2歲為1分，受累器官≥4個為1分，器官功能受損為1分。Ⅰ級為0分，Ⅱ級為1分，Ⅲ級為2分，Ⅳ級為3分[2]。

1.2.4 治療方案

根據(jù)分型與分級的不同，給予不同的治療方案。單系統(tǒng)病變一般行手術(shù)刮除，不宜手術(shù)刮除的局部病灶可灶內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素，甲潑尼龍每次75～750mg，局部病灶注射。多系統(tǒng)LCH進行系統(tǒng)性聯(lián)合化療[3]：①長春堿(VBL)+潑尼松6周誘導方案(VP方案)：VBL每次6mg/m2，每周第1天靜脈推注1次；潑尼松，每日40mg/m2，分次口服，連用4次，后2周逐漸減量；②對于原有癥狀及體征持續(xù)存在或有新病灶出現(xiàn)，可應用6周VBL+潑尼松第2療程方案，即每周在靜脈推注VBL當天開始口服3天潑尼松，劑量同前；③維持治療：總療程12月，每3周用1次VBL，應用VBL的每周，口服5天潑尼松，劑量同上，治療期間需每日口服6-巰基嘌呤(6-MP)，每日50mg/m2。復發(fā)或伴有“危險器官”受累的多系統(tǒng)LCH需加用阿糖胞苷、依托泊苷、甲氨蝶呤等化療藥物?？杉佑眯叵匐母纳泼庖吖δ堋Ｔ诨熾y以取得突破的情況下，對難治性或復發(fā)的LCH患者，造血干細胞移植治療也可選擇[4]。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

發(fā)熱5例(占20.83%)；皮疹3例(占12.50%)，多分布于軀干、頭皮發(fā)際部，四肢較少，一般為紅色斑丘疹，也可呈濕疹樣、脂溢性皮疹；骨骼病變22例(占83.33%)，22例出現(xiàn)不同部位的骨骼受累，局部疼痛8例(占33.33%)，其中以髖部疼痛，活動受限為首發(fā)癥狀的患兒4例，以頭面部腫物為首發(fā)癥狀的患兒10例，其中眼眶受累3例，顳骨受累9例，脊椎受累6例；肝脾腫大，肝大5例(占20.83%)，最大肋下3cm，腹部B超提示：肝左葉片狀低回聲區(qū)，肝大，可見多個異常區(qū)，多考慮LCH侵及；脾大4例(占16.67%)，最大肋下2cm；淋巴結(jié)腫大8例(占33.33%)，24例病例的病程發(fā)展中8例出現(xiàn)了不同部位淋巴結(jié)腫大，多數(shù)大小在0.5～3.5cm，質(zhì)中，多見于頸部淋巴結(jié)8例(占33.33%)，包括頜下淋巴結(jié)，其次為腹股溝淋巴結(jié)5例(占20.83%)，1例出現(xiàn)縱膈淋巴結(jié)腫大；突眼1例(占4.16%)，臨床表現(xiàn)為右眼突出，查體右側(cè)下眼瞼外翻，骨掃描提示：右側(cè)眶上緣骨代謝活躍；不伴有尿崩癥；外耳道溢膿3例(占12.50%)，均以長期反復外耳道溢膿為首診癥狀，并伴有疼痛及發(fā)熱，頭顱CT均有提示外耳道及乳突軟組織占位影及周圍骨質(zhì)破壞；咳嗽、咳痰5例(占20.83%)，1例胸部CT提示雙肺網(wǎng)狀高密度影，腋窩淋巴結(jié)腫大，多考慮肺LC浸潤；面色蒼白5例(占20.83%)；尿崩癥1例(占4.17%)，以顏面皮疹、多飲、多尿為首發(fā)癥狀，頭顱MR提示神經(jīng)垂體高信號影消失。本次研究中共計Ⅰ型LCH患兒9例，Ⅱ型LCH患兒5例，Ⅲ型LCH患兒10例，見表1、表2。

表2 24例LCH患兒骨骼受累情況

Table 2 Skeletal involvement of 24 cases of LCH

2.2 實驗室檢查

血常規(guī)：8例患兒血常規(guī)提示血紅蛋白<100g/L，最低47g/L，2例患兒出現(xiàn)血小板<100×109/L，最低12×109/L。7例患兒首次血常規(guī)提示白細胞>10×109/L，其余均在正常范圍內(nèi)。肝腎功：24例患兒均進行肝腎功能檢查，1例患兒出現(xiàn)AST、ALT升高(AST 87IU/L、ALT 93IU/L)，其余無明顯變化；4例出現(xiàn)白蛋白的下降，1例甘油三酯明顯增高。免疫學：1例進行了T淋巴細胞亞群檢測，結(jié)果為CD3+CD4+(輔助T細胞)45%，CD3+CD8+(抑制T細胞)44%，輔助T細胞/抑制T細胞1.02；免疫球蛋白檢測6例，其中2例IgE、IgG、IgA增高。血沉：12例患兒血沉均有不同程度升高。

2.3 其他輔助檢查

骨骼X線片、CT檢查：24例病例均進行了骨骼方面的影像學檢查，22例病例均有骨質(zhì)破壞，受累部位為：頭顱(15例)、脊椎骨(6例)、髂骨(3例)、肱骨(2例)、肋骨(3例)，頭顱CT中提示最多見的受累部位為顳骨(9例)，13例病例表現(xiàn)為多部位骨骼受累，其中1例左額顳部軟組織腫塊影，大小約3.2cm×2.1cm，腫塊向內(nèi)突入眼眶。胸部CT：1例侵犯肺部，胸部CT可見雙肺網(wǎng)狀高密度影。腹部B超，5例肝臟增大，2例肝內(nèi)多發(fā)實性占位，可見低回聲區(qū)，考慮LC侵犯。

2.4 組織病理學檢查

本組24例病例均進行了病理活檢，其中3例進行皮膚活檢，皮膚免疫組化：CD1a(+)、S-100(+)、CD68(-)；21例行骨腫物切除術(shù)后活檢，活檢部位：顳部6例、外耳道區(qū)3例、髖部4例、髂骨2例、枕骨2例、上臂2例、額骨1例；1例行骨髓穿刺活檢，可見個別細胞胞漿豐富，核不規(guī)則形，未見嗜酸性粒細胞，免疫組化：CD1a(+)、S-100(+/-)、Langerin(+)；免疫組化中CD1a(+)24例、S-100(+)24例、CD68(+)9例、Langerin(+)7例、CD163(+)5例。

2.5 “危險器官”受累情況

根據(jù)《朗格漢斯細胞組織細胞增生癥評估與治療指南》(2009,4)中對“危險器官”受累的標準，本次24例病例中：①造血功能受累6例(占0.24%)，符合以下≥2項：a.貧血：血紅蛋白<100g/L；b.白細胞減少：白細胞<4×109/L；c.血小板減少：血小板<100×109/L；d.骨髓涂片CD1a(+)；②脾臟受累4例(占16.6%)，脾臟在鎖骨中線肋緣下>2cm；③肝臟受累5例(占20.83%)，符合以下≥1項：a.肝臟在鎖骨中線肋緣下>3cm；b.肝功能不良：血漿蛋白<55g/L，白蛋白<25g/L；c.LCH病理診斷；④肺受累2例，符合以下≥1項：a.肺的CT典型表現(xiàn)；b.LCH病理診斷。

2.6 臨床分型分級及治療

2.6.1 分型分級

依據(jù)Lavin-OsLand分級，本次研究的24例患兒中，Ⅰ型Ⅰ級5例，Ⅱ型Ⅰ級4例，Ⅱ型Ⅱ級2例，Ⅲ型Ⅱ級3例，Ⅲ型Ⅲ級2例，Ⅲ型Ⅳ級8例，見表3。

表3 24例LCH患兒臨床分型、分級情況[n(%)]

Table 3 Clinical classification and grade of 24 cases of LCH[n(%)]

2.6.2 治療

根據(jù)患兒病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學檢查等來綜合評估后制定治療方案，尤其與患兒LC受累部位及受累器官密切相關[5]。Ⅰ型和Ⅰ級、Ⅱ級單系統(tǒng)LCH患兒9例給予手術(shù)治療，病變組織做病理檢查。3例不宜行手術(shù)治療，給予6周的誘導化療和VP方案持續(xù)化療，總療程24周。其他12例采用手術(shù)后潑尼松誘導化療6周和VP方案持續(xù)化療[6]，共52周。并在必要時給予了胸腺肽調(diào)節(jié)免疫，抗生素預防感染，輸注紅細胞懸液、血小板對癥處理等對癥支持治療。

2.7 預后

7例經(jīng)過手術(shù)加化療后治愈，9例單部位骨骼受累采用手術(shù)刮除后痊愈，3例直接行化療方案，目前病情穩(wěn)定，1例手術(shù)后化療6月，2年后復發(fā)，1例合并肺炎、氣胸、皮下氣腫，死亡，1例遺留尿崩癥，2例失訪。

3 討論

LCH原稱組織細胞增生癥X，可見于任何年齡患者，成人罕見，好發(fā)于小兒，發(fā)病率低，每年被診斷的LCH患兒約為5～6/100萬[7]，發(fā)病高峰年齡在1～4歲[8]，男性稍高于女性[9]，本研究中的24病例中，男女比例2:1，14例年齡處于發(fā)病高峰期，符合文獻報道。本病病因尚未明確，病理學表現(xiàn)為抗原呈遞樹突狀細胞，即朗格漢斯細胞，和其他炎癥細胞的聚集[10]。LCH患者組織切片蘇木精-伊紅染色見組織細胞及纖維組織增生，同時可以存在出血及壞死，在組織細胞的細胞質(zhì)中包含有許多小空泡，稱之為泡沫細胞，是LCH的特征性圖像。電鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)病變細胞中含有Birbeck顆粒，是組織病理學診斷的金標準[11]。由于近年來發(fā)現(xiàn)郎格素(Langerin，CD207)表達陽性可以代表Birbeck顆粒，所以在《朗格漢斯細胞組織細胞增生癥評估與治療指南》(2009,4)中指出，上述兩項具備一項即可確診。本病主要是以朗格漢斯細胞浸潤為特點，可累及皮膚、骨骼、淋巴結(jié)、肝臟、脾臟、肺部、骨髓等多個器官。臨床表現(xiàn)多種多樣，可有發(fā)熱、皮疹、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、骨骼缺損、突眼、尿崩癥等。全身骨骼均可受累，頭顱受累多見。眼球突出主要見于后壁受累，可伴有尿崩癥和顱骨病變，形成韓-薛-柯氏病[12]。本組病例中14例患兒均伴有不同程度的顱骨破壞，1例累及眼眶后壁，致患側(cè)眼球突出。

3.1 朗格漢斯細胞組織細胞增生癥臨床表現(xiàn)多種多樣易誤診誤治

臨床上小兒會因反復出皮疹而誤診為濕疹，本次收集病例中，1例患兒2月時無明顯誘因全身出現(xiàn)丘疹，以面部為著，哭鬧時增多，皮膚皺褶部位糜爛，查體可見面部、軀干、四肢彌漫分布米粒到黃豆大小丘疹，上可見痂屑，部分皮損中央凹陷，頸部、腋下、腹股溝、手掌等褶皺部位糜爛、有滲出，先后就診于多家兒科專科醫(yī)院，均考慮“濕疹”，給予“除濕止癢洗液、夫西地酸乳膏”等外用藥物涂抹治療，效果不佳，4個月時就診于我院皮膚科，經(jīng)皮膚病理及免疫組化確診“LCH、皮膚繼發(fā)感染”。也會因外耳道溢膿而就診于耳鼻喉科，誤診為中耳炎，長期抗炎治療而忽略了原發(fā)病，耽誤了病情。24例病例中3例首診于皮膚科，2例首診于神經(jīng)外科，3例首診于耳鼻喉科，4例首診于兒科，余12例首診于骨科。由此可見，本病累及器官多、臨床表現(xiàn)多種多樣是導致誤診的主要原因。

3.2 朗格漢斯細胞組織細胞增生癥全身骨骼均可受累

全身骨骼均可受累，頭頸部受累較為常見，累及耳顳部時，可出現(xiàn)鼓膜穿孔、流膿、外耳道肉芽腫、耳顳部腫脹、耳聾等癥狀；累及顱底時，可出現(xiàn)頭痛、腦脊液漏；如累及垂體時可出現(xiàn)尿崩癥[13]?；純航?jīng)常首診于骨科、神經(jīng)外科及耳鼻喉科，所以臨床上遇到兒童患病就診時要多加注意，如伴有頭顱包塊、突眼、外耳道溢膿、皮疹等癥狀時應考慮LCH的可能，對頭顱包塊的定位可通過頭顱CT/MR的檢查進行，而至關重要的是要進行受損部位的組織病理學檢查及免疫組織化學檢查得以確診。對長期發(fā)熱、進行性貧血、血小板減少及肝脾淋巴結(jié)腫大者應常規(guī)行骨髓細胞學檢查。

3.3 朗格漢斯細胞組織細胞增生癥需改善T細胞和NK細胞免疫功能

有研究對LCH患兒病程中的不同時期的免疫功能狀態(tài)進行檢測，也就是進行了淋巴細胞亞群檢測，發(fā)現(xiàn)CD3+、CD19+差異無統(tǒng)計學意義，而Ⅲ型患兒組CD4+/CD8+低于Ⅰ型組、Ⅱ型組，有統(tǒng)計學意義，說明LCH患兒存在T細胞免疫功能低下。而患兒各組血清Ig及CD19+差異無統(tǒng)計學意義，說明患兒B細胞免疫功能正常。這項研究表明，LCH患兒存在T細胞免疫功能和NK細胞免疫功能缺陷，與病情輕重有關，且在化療后T細胞免疫功能紊亂加重，體液免疫功能無明顯改變。因此，臨床檢測LCH患兒的免疫功能，可為免疫調(diào)節(jié)治療提供客觀依據(jù)，改善LCH患兒T細胞免疫功能和NK細胞免疫功能，是改善LCH預后的關鍵[14]。本組病例中僅有1例進行了淋巴細胞亞群檢測，免疫球蛋白檢測6例，無法證實以上結(jié)論，在以后的臨床工作中有待于進一步觀察研究。

3.4 朗格漢斯細胞組織細胞增生癥化療注意激素使用及減停時間

在化學治療中，合適的激素使用及減停時間對于患兒的治療效果不容小覷。有文獻報道，給予1例單純LC浸潤扁桃體的患者潑尼松治療，效果良好[15]。本次研究中1例以皮膚皮疹首發(fā)的LCH，相繼出現(xiàn)骨骼及肺部受累，在完善相關檢查后考慮“LCH、多系統(tǒng)器官浸潤(骨骼、皮膚)伴危險器官(肺)受累”，行LCH-Ⅲ化療方案即VP方案初始化療(長春新堿、醋酸潑尼松)3周，病情好轉(zhuǎn)，激素減停中出現(xiàn)病情反復，故重新開始初始治療，VP方案中“長春新堿”改為“長春花堿”化療期滿后好轉(zhuǎn)。

總之，小兒朗格漢斯細胞組織細胞增生癥臨床表現(xiàn)多種多樣，容易誤診，確診依靠組織病理學檢查，不同分型組在臟器受累范圍和程度指標上有明顯不同，治療應根據(jù)受累系統(tǒng)分型分級論治，單系統(tǒng)患兒預后明顯好于多系統(tǒng)患兒。

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[專業(yè)責任編輯：黃燕萍]

Clinical analysis of 24 cases of Langerhans cell histiocytosis in children

XUE Ning1, PAN Kai-li2, ZHANG Jing-jing2

(1.NorthwestWomen’sandChildren’sHospital,ShaanxiXi’an710000,China;2.DepartmentofPediatrics,XijingHospitalofFourthMilitaryMedicalUniversity,ShaanxiXi’an710032,China)

Objective To explore the clinical features, classification and grading, therapy and prognosis of childhood Langerhans cell histiocytosis (LCH) so as to improve the awareness of LCH in clinics. Methods Clinical data of 24 cases suffering from LCH were retrospectively analyzed in Xijing Hospital of Fourth Military Medical University treated during the period of October 2008 to October 2014. The clinical presentations, laboratory examinations, diagnosis and treatment were discussed. Results The onset age of 24 cases ranged 3 months to 12 years old, including 16 males and 8 females. The main clinical manifestations were fever, rash, hepatosplenomegaly, lymphadenopathy, exophthalmos, diabetes insipidus, external auditory canal overflow pus, skeletal and other organs involvement. Different type groups were significantly different in the scope and extent of organ involvement. Among 24 patients, there were 5 cases of typeⅠstageⅠ, 4 cases of type Ⅱ stage I, 2 cases of typeⅡstageⅡ, 3 cases of type Ⅲ stage Ⅱ, 2 cases of type Ⅲ stage Ⅲ, and 8 cases of type Ⅲ stage IV. Seven cases were cured by surgical curettage combined with chemotherapy, and 9 cases of single-site bone involvement were cured after surgical curettage. Three cases accepted routine chemotherapy and currently were in stable condition. One case recurred, one died, one case had the sequelae of diabetes insipidus, and two cases were lost in follow-up. Conclusion Due to the variety of clinical manifestations of LCH in children, the diagnosis of LCH should be based on clinical manifestations, laboratory tests, features of imaging and histopathology. Different treatments should be given according to different types and grades of the disease. Prognosis is closely related to the number of organs involved and functional damage.

children; Langerhans cell; histiocytosis; clinical analysis

2015-04-01

薛 寧(1984-)，女，住院醫(yī)師，在讀研究生，主要從事小二血液病的臨床診治工作。

潘凱麗，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.06.065

R

A

1673-5293(2015)06-1298-04