個體化營養(yǎng)療法對妊娠糖尿病血糖控制及妊娠結局的影響

胡彩霞，譚建琴，沈麗君，何蕓萍

(杭州市余杭區(qū)婦幼保健院，浙江 杭州 311100)

【婦幼營養(yǎng)研究】

個體化營養(yǎng)療法對妊娠糖尿病血糖控制及妊娠結局的影響

胡彩霞，譚建琴，沈麗君，何蕓萍

(杭州市余杭區(qū)婦幼保健院，浙江 杭州 311100)

目的 探索個體化營養(yǎng)療法對妊娠糖尿病(GDM)患者血糖控制以及妊娠結局的影響。方法 將杭州市余杭區(qū)婦幼保健院確診的180例GDM患者采用隨機數字表法分成兩組，其中對照組90例予一般飲食指導，治療組90例予個體化營養(yǎng)療法，比較患者血糖控制情況及妊娠結局差異。結果 治療組患者經治療后空腹血糖(FPG)、餐后2h血糖(2hPG)和糖化血紅蛋白為HbAlc均較對照組明顯降低(t值分別為6.88、7.32、7.93，均P<0.05)，FPG達標、早餐后2hPG達標、午餐后2hPG達標和晚餐后2hPG達標均較對照組明顯升高(χ2值分別為10.54、9.34、8.65、7.23，均P<0.05)。治療組產婦孕期體重增長值、新生兒出生體重均較對照組明顯降低(t值分別為6.76、7.54，均P<0.05)。兩組胎兒窘迫、新生兒窒息發(fā)生率比較無顯著性差異(χ2值分別為1.10、0.02，均P>0.05)，但治療組早產、剖宮產、巨大兒發(fā)生率均較對照組明顯降低(χ2值分別為9.65、8.34、10.65，均P<0.05)。結論 個體化營養(yǎng)療法能夠控制GDM患者血糖水平，維持其孕期體重和新生兒體重，且有利于改善妊娠結局，對臨床借鑒應用和廣泛推廣有實際意義。

個體化營養(yǎng)療法；妊娠糖尿?。谎强刂?；妊娠結局

妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)是妊娠期婦女最常見的并發(fā)癥，其發(fā)病率呈逐年上升的態(tài)勢，易引發(fā)多種產科并發(fā)癥，且顯著增加產婦和胎兒的圍生期風險，故已得到產科臨床的高度重視[1]。美國糖尿病學會(American Diabetes Association, ADA)強調應采用醫(yī)學營養(yǎng)治療(medical nutrition therapy, MNT)為主，但目前臨床應用多局限于口頭指導，且受諸多因素影響導致患者血糖控制難以達標，常需要口服降糖藥物或加用胰島素治療[2-3]。本研究重點探討個體化營養(yǎng)療法對GDM患者血糖控制及妊娠結局的影響，以為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

將杭州市余杭區(qū)婦幼保健院2014年1月至2015年1月確診的180例GDM患者選作研究對象，均符合ADA制定的相關標準[3]且有完整的產前檢查和生產記錄，為正常單胎妊娠。患者年齡23～40歲，平均29.78±2.34歲，孕周24～28周，平均26.55±1.43周，包括初產婦110例和經產婦70例。上述均排除伴有其他妊娠合并癥者、并發(fā)慢性呼吸系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)感染者、血糖控制極差而有酮癥酸中毒傾向者、不良生產史者或近期使用糖皮質激素者等等。采用隨機數字表法將納入的研究者分為兩組，各90例，兩組患者年齡、孕周、孕產次等臨床資料經分析無顯著性差異(均P>0.05)。研究方案經醫(yī)院倫理委員會批準，且入選患者對其知情并簽署同意書。

1.2 研究方法

對照組產婦孕周為24～27周，平均25.65±2.10周，予一般飲食指導，由營養(yǎng)醫(yī)師通過門診進行膳食營養(yǎng)攝入指導。觀察組產婦孕周為24～28周，平均26.45±2.65周，均予個體化營養(yǎng)療法，具體為：①營養(yǎng)評價：對入選研究的孕婦進行問卷調查和體重測量，了解其營養(yǎng)知識、飲食習慣、食物頻率等情況，分析孕婦每日食物攝入情況，并對不合理情況進行糾正；②能量攝入：根據孕婦體重及血糖情況計算總能量并給予個體化調整。對于孕前體重正常者，孕中期每日增加200kcal，孕晚期每日增加300kcal；孕前體重超標者，可在此基礎上適當增加；③分配比例：碳水化合物、蛋白質、脂肪比例為55%～60%、15%～20%、20%～30%，其中碳水化合物的攝入量不少于150g。主食應選擇血糖負荷較低的粗糧(比如蕎麥、燕麥、薯類等)，嚴格限制淀粉類食物的攝入量；蛋白質應選擇奶、蛋、海鮮、豆制品及畜肉等，且保證優(yōu)質蛋白攝入占每日總蛋白攝入量的50%以上；蔬菜每日攝入不少于500g且以黃色、綠色為主。水果應根據血糖控制情況適量添加，并選用低血糖指數種類，在加餐時食用。烹調用油應選用含不飽和脂肪酸較高的玉米油、花生油、橄欖油等，可少量食用南瓜子、核桃等硬果類，以增加單不飽和、多不飽和脂肪的供能比；④餐次分配：采用每日三餐三點供給方式，且每餐能量供給比依次為：早餐10%～15%、午餐20%～30%、晚餐20%～30%，三點各為5%～10%，且于餐后2.5～3h進行，避免一次性大量進食造成的血糖升高等；⑤制定食譜：根據產婦具體情況計算每日所需總能量，參照《不同能量需要營養(yǎng)素分配表》選擇食物種類，在確定食物具體品種時可在食物交換表中選擇可互換的同類食物，且應依據每份食物GL值高低選擇，且盡量避免GL值>20的食物攝入；在保證每日攝入總能量的前提下可調換食物以保證營養(yǎng)均衡、飲食多樣；⑥血糖及體重監(jiān)測：指導孕婦自行監(jiān)測，根據自身血糖控制情況及體重增加情況決定是否調整飲食計劃，使孕期體重控制在適宜范圍。對體重增長正常但血糖控制不佳者可考慮加用胰島素治療。觀察組產婦均每天進行電話問診，詢問其方案執(zhí)行情況，每周進行門診回訪和產科檢查，并根據產婦孕周及體質量增長、血糖水平等情況，以評定干預效果并及時調整干預方案，對于接近分娩的產婦應加強回訪，對出現問題及時處理。

1.3 觀察指標

于干預前及干預4周后進行效果評定，葡萄糖氧化酶法檢測空腹血糖(fasting plasma glucose, FPG)、餐后2h血糖(2h blood glucose, 2hPG)，高壓液相法檢測糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c, HbAlc)水平。記錄妊娠結局：早產、剖宮產、胎膜早破、胎兒窘迫、新生兒窒息。血糖達標值為：FPG≤5.3mmol/L；2hPG≤6.7mmol/L。

1.4 統(tǒng)計學方法

研究結果應用SPSS 15.0版統(tǒng)計軟件分析，計量資料的組間比較采用t檢驗分析，計數資料的組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療前后患者血糖水平比較

治療組患者經治療后FPG、2hPG和HbAlc均較對照組相應結果明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表1。

注：▲為治療前組間比較，★為治療前后對照組組內比較，◆為治療前后觀察組組內比較，▼為治療后組間比較。

2.2 治療后患者血糖控制效果比較

治療組產婦FPG達標(82.22%)、早餐后2hPG達標(85.56%)、午餐后2hPG達標(91.11%)、晚餐后2hPG達標(92.22%)均較對照組相應結果明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2。

2.3 兩組產婦孕期體重增長及新生兒體重比較

治療組產婦孕期體重增長、新生兒出生體重均較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表3。

表2 治療后患者血糖控制效果比較[n(%)]

Table 2 Comparison of glucose control effect after treatment [n(%)]

2.4 兩組妊娠結局比較

兩組胎兒窘迫、新生兒窒息發(fā)生率比較均無顯著差異(均P>0.05)，但治療組早產、剖宮產、巨大兒發(fā)生率均較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表4。

表4 妊娠結局比較[n(%)]

Table 4 Comparison of pregnancy outcomes[n(%)]

3 討論

3.1 妊娠糖尿病的發(fā)病特點及發(fā)病機制

GDM是目前臨床常見的一種高危妊娠，也是發(fā)生2型糖尿病的潛在危險，臨床調查顯示，我國GDM發(fā)生率在1.32%～3.75%，且有不斷上升趨勢，妊娠期尤其是妊娠中晚期容易引起糖耐量異常而發(fā)生GDM[4]。其發(fā)病機制復雜，且研究認為，飲食結構變化和運動鍛煉缺乏是主要影響因素，若得不到有效控制則會導致流產、早產、巨大兒、胎兒畸形、呼吸窘迫等并發(fā)癥的發(fā)生，增加圍產兒死亡率，對妊娠結局影響較大，其危害性已越來越受到關注[5-6]。

隨著近些年人們對GDM的認識不斷提高及對孕期檢查的重視，使其檢出率逐漸升高，而有效控制血糖是降低GDM產婦及胎兒并發(fā)癥風險的必要措施，其中飲食療法是最為有效的途徑，可保證孕婦和胎兒營養(yǎng)和熱量供給以滿足母體組織增長及胎兒生長發(fā)育需要，并能夠最大程度的預防妊高癥等并發(fā)癥的發(fā)生，提高母嬰健康水平[7]。

3.2 個體化營養(yǎng)療法對血糖控制的影響

根據孕婦具體情況制定個體化營養(yǎng)方案，通過調整飲食結構、控制能量攝入等較好控制孕婦血糖水平，在保證其正常體重增長和胎兒生長發(fā)育的同時有效降低妊娠相關并發(fā)癥[8]。臨床研究認為，營養(yǎng)治療是控制GDM患者血糖水平的關鍵，規(guī)范的營養(yǎng)治療可使其血糖維持在正常水平，且能保證孕婦的生理需求及胎兒生長發(fā)育的需要，并能控制孕期的體重增長在理想范圍，臨床應給予高度重視[9]。

個體化營養(yǎng)療法是根據妊娠期婦女的特殊情況，制定個體化、易依從、可調整的營養(yǎng)食譜，使其發(fā)揮治療效果，且治療的關鍵為患者每餐熱量和碳水化合物的分配[10]。通過治療后患者FPG、2hPG和HbAlc均能控制在理想水平，且FPG、三餐后2hPG達標均有顯著提高。因此，個體化營養(yǎng)治療對GDM患者是十分必要的，且具有個性化、可靈活調整、依從性強的特點，可維持良好的血糖控制，應作為臨床首選治療方法。

3.3 個體化營養(yǎng)療法對體重增長、妊娠結局的影響

孕期營養(yǎng)對胎兒的生長和發(fā)育有至關重要的作用，但越來越多的產婦在懷孕期間出現偏食、挑食、營養(yǎng)不均衡、結構不合理的現象，使其因攝入營養(yǎng)物質過多、產婦活動減少而易造成孕期體重過度增加，孕婦因營養(yǎng)過剩導致脂肪積累而肥胖和內分泌失調，孕期體重的增加與巨大兒的發(fā)生有密切相關性，因此產科建議孕期增重應控制在10～12.5kg的范圍。本研究采用個體化營養(yǎng)療法治療后，產婦孕期體重增長及新生兒出生體重均能控制在較為正常的水平，且早產、剖宮產、巨大兒發(fā)生率能明顯降低(均P<0.05)。因此，個體化營養(yǎng)治療既能滿足妊娠需要，保證胎兒在宮內的正常生長，且能控制血糖水平，改善妊娠結局。

綜合上述研究，個體化營養(yǎng)療法能夠控制GDM患者血糖水平，維持其孕期體重和新生兒體重，且有利于改善妊娠結局，對臨床借鑒應用和廣泛推廣有實際意義。

[1]Mutlu N,Esra H,Begum A,etal.Relation of maternal vitamin D status with gestational diabetes mellitus and perinatal outcome[J].Afr Health Sci,2015,15(2)523-531.

[2]Gasim T.Gestational diabetes mellitus:maternal and perinatal outcomes in 220 saudi women[J].Oman Med J, 2012, 27(2):140-144.

[3]毛春英,周燕,豐麗莉，等.個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療應用于妊娠糖尿病患者的效果分析[J].中國糖尿病雜志,2011,19(9):653-654.

[4]Grant S M, Wolever T M, O'Connor D L,etal.Effect of a low glycaemic index diet on blood glucose in women with gestational hyperglycaemia[J].Diabetes Res Clin Pract, 2011, 91(1): 5-22.

[5]Agarwal M M.Gestational diabetes mellitus:An update on the current international diagnostic criteria[J].World J Diabetes,2015,6(6):782-791.

[6]陳玉華.不同醫(yī)學營養(yǎng)方案對妊娠糖尿病患者血糖影響的對比[J].安徽醫(yī)藥,2015,19(6):1135-1137.

[7]王艷麗,張琚,翟佳,等.妊娠期糖尿病孕婦個體化管理和營養(yǎng)治療效果研究[J].中國婦幼健康研究,2014,25(3):401-403.

[8]Panpitpat P, Thipaporn T, Somprasit C,etal.The effects of systematic management on maternal and neonatal complications in gestational diabetes subjects[J].J Med Assoc Thai,2015, 98(5):451-456.

[9]曾媛,袁麗佳,王琳,等.不同的醫(yī)學營養(yǎng)治療方法對妊娠糖尿病的療效評價[J].第三軍醫(yī)大學學報,2013,35(10):1030-1033.

[10]陳艷芳.探討個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療在妊娠糖尿病治療中的效果[J].中國傷殘醫(yī)學，2015，23(10)：99-100.

[專業(yè)責任編輯：楊文方]

Influence of individual nutrition therapy on blood glucose control and pregnancy outcomes in patients with gestational diabetes mellitus

HU Cai-xia, TAN Jian-qin, SHEN Li-jun, HE Yun-ping

(MaternalandChildHealthHospitalofYuhangDistrictinHangzhou,ZhejiangHangzhou311100,China)

Objective To explore the influence of individual nutrition therapy on blood glucose control and pregnancy outcomes of patients with gestational diabetes mellitus (GDM). Methods Totally 180 cases of GDM selected in the study from Maternal and Child Health Hospital of Yuhang District in Hangzhou were divided into two groups using random number table method, control group (90 cases) treated with general diet instruction and treatment group (90 cases) treated with individualized nutrition therapy. The blood glucose control and outcomes of pregnancy of two groups were compared. Results After treatment, FPG, 2hPG and HbAlc of the treatment group were significantly lower than those in the control group (tvalue was 6.88, 7.32 and 7.93, respectively, allP<0.05), but FPG reaching standards, 2hPG reaching standards after breakfast, 2hPG reaching standards after lunch, 2hPG reaching standards after dinner were more remarkable in the treatment group (χ2value was 10.54, 9.34, 8.65 and 7.23, respectively, allP<0.05). In the treatment group, maternal weight gain and birth weight decreased more significantly than in the control group (tvalue was 6.76 and 7.54, respectively, both P<0.05). The incidence rate of fetal distress and neonatal asphyxia was not significantly different between two groups (χ2value was 1.10 and 0.02, respectively, bothP>0.05), but in the treatment group the incidence of preterm labor, cesarean section and fetal macrosomia was significantly lower (χ2value was 9.65, 8.34 and 10.65, respectively, allP<0.05). Conclusion Individual nutrition therapy is effective in controlling blood glucose in patients with GDM and maintaining maternal and neonatal weight. It is conducive to improve pregnancy outcomes and is of practical importance in clinical reference popularizing and applying.

individual nutrition therapy; gestational diabetes mellitus (GMD); glucose control; pregnancy outcomes

2015-07-27

胡彩霞(1978-)，女，主管醫(yī)師，主要從事婦女保健工作。

譚建琴，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.06.060

R714.2

A

1673-5293(2015)06-1286-03