影響腹壁子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素

杭國紅

(江蘇省泰興市第三人民醫(yī)院，江蘇 泰興 225400)

影響腹壁子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素

杭國紅

(江蘇省泰興市第三人民醫(yī)院，江蘇 泰興 225400)

目的 分析影響腹壁子宮內(nèi)膜異位癥(AWE)術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素。方法 選取2002年2月至2011年10月在泰興市第三人民醫(yī)院行手術(shù)治療的AWE患者96例，術(shù)后至少隨訪36個月，其中2例失訪，10例復(fù)發(fā)，采用單因素分析和多因素Logistic回歸分析評估影響患者術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素。結(jié)果 影響AWE患者復(fù)發(fā)的單因素分析結(jié)果顯示：手術(shù)時年齡(t=2.357，P=0.029)、初潮年齡(t=-1.268，P=0.220)、術(shù)前孕次(t=2.242，P=0.037)、術(shù)前產(chǎn)次(t=2.307，P=0.042)、病變直徑(t=4.345，P=0.002)、術(shù)前用藥(t=7.217，P=0.000)、術(shù)后用藥(t=-3.816，P=0.001)和術(shù)后孕次(t=-3.678，P=0.002)為主要影響因素。影響AWE復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析的變量為：病變直徑(OR=2.14，95%CI：1.306～3.130，P=0.047)、術(shù)前用藥(OR=5.36，95%CI：1.728～3.613，P=0.001)、術(shù)后用藥(OR=0.36，95%CI：2.341～5.467，P=0.003)和術(shù)后孕次(OR=0.52，95%CI：1.824～5.045，P=0.024)。結(jié)論 影響AWE術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素包括病變直徑和術(shù)前用藥；保護(hù)性因素包括術(shù)后用藥和術(shù)后孕次。

子宮內(nèi)膜異位；腹部；手術(shù)；復(fù)發(fā)；相關(guān)因素

子宮內(nèi)膜異位癥定義為正常的子宮內(nèi)膜組織存在于子宮腔外，最常發(fā)生在盆腔區(qū)域，也可能出現(xiàn)在盆腔以外的區(qū)域，包括肺、膽、腸、腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、四肢、會陰和腹部等。腹壁子宮內(nèi)膜異位癥(abdominal wall endometriosis，AWE)是子宮內(nèi)膜的表皮組織異位到腹壁，與剖宮產(chǎn)手術(shù)關(guān)系最為密切，其次與子宮切開術(shù)、外陰切開術(shù)、異位妊娠和腹腔鏡檢查等情況也相關(guān)[1-2]。雖然AWE為良性疾病，卻有與惡性疾病相似的生物學(xué)行為，如復(fù)發(fā)與惡變，目前對影響AWE復(fù)發(fā)的危險因素仍存在爭議。本資料對96例AWE患者術(shù)后進(jìn)行了至少36個月的追蹤隨訪，發(fā)現(xiàn)10例患者復(fù)發(fā)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2002年2月至2011年10月泰興市第三人民醫(yī)院收治的AWE患者96例。AWE符合《婦產(chǎn)科學(xué)》臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①有腹部手術(shù)史，特別是剖宮產(chǎn)手術(shù)史；②在腹壁切口瘢痕處可觸及到結(jié)節(jié)或腫塊；③腫塊出現(xiàn)疼痛或觸痛與月經(jīng)周期有關(guān)。符合以上兩項或兩項以上的患者臨床診斷為AWE。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌瘤者；有嚴(yán)重心、肝、腎或神經(jīng)功能障礙者。

1.2 觀察指標(biāo)

對96例AWE患者至少隨訪36個月，排除隨訪期間失訪的患者2例，觀察患者術(shù)后是否復(fù)發(fā)，結(jié)果有10例AWE患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)。AWE復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后癥狀緩解，3個月后復(fù)發(fā)并加重；②術(shù)后腹部陽性體征消失后再次出現(xiàn)或加重至術(shù)前水平；③術(shù)后超聲檢查發(fā)現(xiàn)新的腹壁子宮內(nèi)膜異位癥病灶。對可能影響患者復(fù)發(fā)的指標(biāo)(手術(shù)時年齡、初潮年齡、術(shù)前孕次、術(shù)前產(chǎn)次、病變直徑、術(shù)前用藥、術(shù)后用藥和術(shù)后孕次)進(jìn)行單因素分析，對有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)的指標(biāo)再進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件包，單因素分析篩選出有統(tǒng)計學(xué)意義的影響因素作為自變量，將其納入多因素Logistic回歸模型進(jìn)行分析，探討影響AWE復(fù)發(fā)的危險性和保護(hù)性因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析情況

AWE復(fù)發(fā)的危險因素包括：手術(shù)時年齡、術(shù)前孕次、術(shù)前產(chǎn)次、病變直徑和術(shù)前用藥(均P<0.05)；AWE復(fù)發(fā)的保護(hù)性因素為術(shù)后用藥和術(shù)后孕次(均P<0.05)，見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析情況

病變直徑、術(shù)前用藥均β>0(正相關(guān))，是AWE復(fù)發(fā)的危險因素；其中術(shù)前用藥的OR>3，可能是強危險因素，病變直徑OR>1.5，可能是中等危險因素；而術(shù)后用藥、術(shù)后孕次均OR<1，結(jié)合回歸系數(shù)均β<0(負(fù)相關(guān))，說明術(shù)后用藥和術(shù)后孕次是AWE復(fù)發(fā)的保護(hù)性因素，見表2。

3 討論

子宮內(nèi)膜異位是子宮黏膜組織位于子宮外的一種狀態(tài)。有報道認(rèn)為AWE是一種比較常見的盆腔外子宮內(nèi)膜異位癥[4-5]。目前多數(shù)學(xué)者傾向于AWE的發(fā)病機理是子宮內(nèi)膜種植學(xué)說，體腔上皮化生學(xué)說，血液、淋巴轉(zhuǎn)移學(xué)說，免疫學(xué)說等的理論聯(lián)合[6]，主要發(fā)生的年齡為20～40歲之間的女性。經(jīng)歷剖宮產(chǎn)手術(shù)的女性中有0.03%～0.45%在腹壁發(fā)現(xiàn)異位的子宮內(nèi)膜組織，尤其是在剖宮產(chǎn)后2～5年[7-8]。有研究指出手術(shù)方式徹底切除病灶是首選治療AWE的有效方法，多數(shù)情況下手術(shù)可以完全切除病灶，但術(shù)后復(fù)發(fā)的情況一直存在，復(fù)發(fā)后可再次手術(shù)，對于多次復(fù)發(fā)的患者應(yīng)警惕惡變的可能性[9]。有研究試圖預(yù)測影響AWE復(fù)發(fā)預(yù)后的因素，降低術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險。本研究經(jīng)多因素Logistic回歸分析后，發(fā)現(xiàn)以下變量與AWE復(fù)發(fā)有關(guān)。

3.1 病變直徑與復(fù)發(fā)率的關(guān)系

AWE患者的腹壁切口在愈合過程中形成堅硬的瘢痕，病灶被大量結(jié)締組織包圍，藥物難以進(jìn)入病灶局部發(fā)揮作用，對藥物反應(yīng)差，而手術(shù)盡可能將病灶切除干凈，特別對于腫塊直徑較大者，手術(shù)時應(yīng)盡可能根治性地切除病灶。為防止復(fù)發(fā)，切除范圍應(yīng)為病灶外>1cm處，因為即使術(shù)中肉眼觀察的切除位置已位于病灶外1cm處，但顯微鏡通常顯示距離不夠。目前尚未見證實手術(shù)切除邊緣的距離與復(fù)發(fā)有相關(guān)性。本研究經(jīng)Logistic回歸分析得出病變直徑是AWE復(fù)發(fā)的危險因素，對于此類患者在術(shù)中需加大外擴(kuò)距離，從而徹底切除病灶，減少復(fù)發(fā)的幾率。

3.2 術(shù)前用藥與復(fù)發(fā)率的關(guān)系

本研究顯示，在多因素Logistic回歸分析中，術(shù)前用藥是影響AWE復(fù)發(fā)的危險因素。這可能是術(shù)前用藥引起病灶水腫、萎縮或體積縮小，導(dǎo)致術(shù)中難以將病灶徹底清除，成為復(fù)發(fā)的根源。此外，術(shù)前用藥可能改變了病灶表觀遺傳學(xué)特性，加大了術(shù)后疾病復(fù)發(fā)的機率。

3.3 術(shù)后用藥與復(fù)發(fā)率的關(guān)系

本研究中經(jīng)單因素分析顯示，復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組的術(shù)后用藥差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示β<0，P<0.05，證實術(shù)后用藥是AWE復(fù)發(fā)的保護(hù)性因素。據(jù)報道，手術(shù)切除病灶雖是最好的治療手段，但術(shù)后的殘存微小病灶和異位內(nèi)膜細(xì)胞容易導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)，細(xì)胞的持續(xù)存活需要激素的維持，術(shù)后藥物可降低雌激素水平，鞏固手術(shù)的療效，消除或抑制遺留微小病灶日后復(fù)發(fā)的可能性。

3.4 術(shù)后孕次與復(fù)發(fā)率的關(guān)系

本研究中多因素Logistic回歸分析顯示，術(shù)后妊娠是AWE復(fù)發(fā)的另一個保護(hù)性因素，這可能與妊娠后性激素的變化和無經(jīng)血逆流抑制病變有關(guān)。對有生育要求的患者而言，術(shù)后妊娠是降低復(fù)發(fā)率的一個理想選擇，而且妊娠在一定程度上也可以說明患者自身病情較輕。

總之，AWE術(shù)后復(fù)發(fā)可能是多因素相互作用的結(jié)果，因AWE發(fā)病罕見，復(fù)發(fā)的樣本量偏少，在某種程度上導(dǎo)致統(tǒng)計結(jié)果的偏差，為研究帶來一定的局限性，在未來的研究中建議多中心收集樣本，進(jìn)一步開展前瞻性隊列研究獲取關(guān)于患者更完整的資料，進(jìn)而指導(dǎo)臨床的治療，以減少疾病的復(fù)發(fā)，促進(jìn)患者的康復(fù)。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：安瑞芳]

Factors related to recurrence of abdominal wall endometriosis after surgical treatment

HANG Guo-hong

(ThirdPeople’sHospitalofTaixingCity,JiangsuTaixing225400,China)

Objective To assess the factors related to the recurrence of abdominal wall endometriosis (AWE). Methods Ninety-six patients underwent AWE surgical treatment in Third People’s Hospital of Taixing City during the period of February 2002 to October 2011, and they were followed up for at least 36 months. There were two cases lost in follow-up and 10 patients had recurrence within 36 months after surgery. Single factor analysis and multivariate Logistic regression analysis were performed in the study to analyze the related factors which may affect postoperative recurrence. Results Single factor analysis showed that age at the time of surgery (t=2.357,P=0.029), menarche (t=-1.268,P=0.220), pre-operative parity (t=2.242,P=0.037), pre-operative gravidity (t=2.307,P=0.042), diameter of lesion (t=4.345,P=0.002), pre-operative medicine therapy (t=7.217,P=0.000), post-operative medicine therapy (t=-3.816,P=0.001) and post-operative gravidity (t=-3.678,P=0.002) were the major factors. Multivariate Logistic regression analysis showed that variables included diameter of lesion (OR=2.14,95%CI:1.306-3.130,P=0.047); pre-operative medicine therapy(OR=5.36,95%CI:1.728-3.613,P=0.001), post-operative medicine therapy (OR=0.36,95%CI:2.341-5.467,P=0.003) and post-operative gravidity (OR=0.52,95%CI:1.824-5.045,P=0.024).Conclusion The risk factors of recurrence of AWE are diameter of lesion and pre-operative medicine therapy, while the protective factors are post-operative medicine therapy and post-operative gravidity.

endometriosis；abdomen；surgery；recurrence；related factors

2015-03-25

杭國紅(1969-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科臨床工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.06.052

R711.71

A

1673-5293(2015)06-1264-03