肺部分切除術(shù)后胸腔引流管拔除時(shí)機(jī)的現(xiàn)狀及進(jìn)展

朱軍偉 綜述 李 印 審校

(鄭州大學(xué)附屬河南省腫瘤醫(yī)院胸外科，鄭州 450000)

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·文獻(xiàn)綜述·

肺部分切除術(shù)后胸腔引流管拔除時(shí)機(jī)的現(xiàn)狀及進(jìn)展

朱軍偉 綜述 李 印*審校

(鄭州大學(xué)附屬河南省腫瘤醫(yī)院胸外科，鄭州 450000)

留置胸腔引流管(胸管)已成為胸部外科手術(shù)后常規(guī)操作，其目的是引流胸腔積液與積氣，促進(jìn)肺復(fù)張，減少肺部并發(fā)癥。另一方面，留置胸管本身會(huì)引起疼痛，妨礙患者咳嗽、下床活動(dòng)，不利于肺功能的恢復(fù)。臨床經(jīng)驗(yàn)提示胸管留置時(shí)間與住院費(fèi)用、術(shù)后住院時(shí)間之間可能存在某種關(guān)聯(lián)。由于缺乏大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，在術(shù)后胸管拔除時(shí)機(jī)方面仍未取得共識(shí)。大多數(shù)臨床醫(yī)生仍根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)判斷拔除胸管的時(shí)機(jī)。術(shù)后拔除胸管最常見并發(fā)癥為復(fù)發(fā)性胸腔積液和氣胸[1]，因此，拔除胸管前除外胸腔感染因素，主要依據(jù)肺膜是否有漏氣、胸腔積液量?jī)蓚€(gè)方面。一般認(rèn)為無胸腔出血、感染等跡象，咳嗽水封瓶中無氣泡溢出，復(fù)查胸片患側(cè)肺復(fù)張良好，術(shù)后胸液量<150 ml/24 h，可安全拔除胸管[2]。現(xiàn)將肺部分切除術(shù)后胸管拔除的現(xiàn)狀及相關(guān)研究進(jìn)展綜述如下。

1 術(shù)后早期拔管理念的提出與爭(zhēng)議

對(duì)胸膜、胸膜腔等解剖區(qū)域生理結(jié)構(gòu)的研究不斷深入，結(jié)果顯示胸膜腔對(duì)于胸水的吸收能力遠(yuǎn)超出我們的預(yù)期。胸膜腔是存在于壁層胸膜與臟層胸膜間的潛在腔隙，胸膜由一層扁平間質(zhì)細(xì)胞組成，具有較好的過濾功能。胸水主要來源于臟層胸膜、肺間質(zhì)間隙，或通過膈肌上的小孔由腹腔進(jìn)入胸腔。其重吸收主要通過壁層胸膜的淋巴管道完成。2011年Brunelli等[3]的研究顯示，該淋巴管道集中分布于下縱隔胸膜、壁層胸膜下部及膈胸膜等部位。正常生理狀態(tài)下胸膜腔容納胸水量(0.13±0.06)ml/kg[4]，吸收速率0.01～0.02 ml/(kg·h)[5]，而病理狀態(tài)下壁層胸膜淋巴管道吸收速率能達(dá)到基礎(chǔ)值的20倍以上，即當(dāng)胸水滲出率增加10倍時(shí)，胸腔內(nèi)殘存靜態(tài)積液量?jī)H增加15%～20%[6]?？梢?，由于機(jī)體自我保護(hù)機(jī)制，壁層胸膜儲(chǔ)存了相當(dāng)量的吸收能力。由此可以推測(cè)，體重70 kg成人的單側(cè)胸腔可以完成470 ml/24 h胸液量的重吸收[7]，這一結(jié)論與2個(gè)臨床研究結(jié)果[8，9]基本吻合。

隨著快速康復(fù)理念在外科領(lǐng)域的推廣、應(yīng)用，越來越多的臨床醫(yī)生開始從不同角度探索如何減輕患者術(shù)后不適，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用。而胸管留置時(shí)間恰恰是影響住院時(shí)間、住院費(fèi)用的重要因素。長(zhǎng)期以來，多數(shù)臨床研究仍以術(shù)后拔除胸管時(shí)的胸液量作為拔管的依據(jù)，拔管時(shí)胸液量閾值在不斷升高，傳統(tǒng)拔管組從≤200 ml/24 h[10]，到≤300 ml/24 h[11，12]，≤400 ml/24 h[13～15]，≤450 ml/24 h[16]直至≤500 ml/24 h[17]。拔管胸液量閾值升高，隨之而來是對(duì)胸管留置時(shí)間、住院時(shí)間及費(fèi)用的影響。上述臨床研究結(jié)果顯示，早期拔管能夠減輕術(shù)后不適，加速患者康復(fù)，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，與傳統(tǒng)拔管組相比術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。大量探究術(shù)后早期拔管安全性及可行性的臨床試驗(yàn)仍在進(jìn)行中：Nakanishi等[18]通過前瞻性研究分析了136例胸腔鏡肺葉切除術(shù)后胸管拔除情況，結(jié)果提示術(shù)后24 h不依賴胸液量直接拔除胸管并不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。預(yù)計(jì)入組280例的前瞻性、雙盲、隨機(jī)對(duì)照臨床研究Drainage Amount for Removal of Thoracostomy Tube (DARTT)(NCT00575198)已接近尾聲，其目的在于對(duì)比術(shù)后胸液量<2 ml/(kg·24 h)與不考慮胸液量直接拔除胸管并發(fā)癥的發(fā)生率，探究術(shù)后早期拔管的可行性。Watanabe等[19]甚至認(rèn)為在嚴(yán)格把握適應(yīng)證的前提下術(shù)后不留置胸管是安全可行的。其可行性仍有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。目前在拔管胸液量閾值的選擇方面，仍缺少多中心、大樣本的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。

2 正確處理胸膜漏氣是早期拔管的關(guān)鍵

胸膜漏氣是肺部手術(shù)后常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率約10%～15%[20]。由于胸膜漏氣造成的胸管拔除延遲不僅增加胸腔感染、肺不張的發(fā)生率，而且延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用[21]。

目前對(duì)胸膜漏氣的處理已經(jīng)從單純術(shù)后干預(yù)發(fā)展為術(shù)前預(yù)防、術(shù)中控制、術(shù)后及時(shí)補(bǔ)救。Cerfolio等[22]通過對(duì)101例肺部分切除患者的術(shù)后并發(fā)癥研究得出結(jié)論，導(dǎo)致術(shù)后胸膜漏氣的危險(xiǎn)因素主要有：第1秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)(P=0.005)、年齡(P=0.007)、殘氣量/肺總量比值(RV/TLC)(P=0.004)、殘氣量(P=0.002)、功能殘氣量(FRC)(P=0.002)。Brunelli等[20]一項(xiàng)入組658例肺葉切除患者的臨床研究顯示，術(shù)后胸膜漏氣發(fā)生率13%，通過建立胸膜漏氣的數(shù)學(xué)模型將其危險(xiǎn)因素根據(jù)貢獻(xiàn)值進(jìn)行量化：年齡≥65歲1分，術(shù)中出現(xiàn)胸膜粘連1分，第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)<80%1.5分，體重指數(shù)(BMI)<25.5 2分。前瞻性臨床研究驗(yàn)證結(jié)果提示：當(dāng)患者術(shù)前危險(xiǎn)因素評(píng)分≥4分時(shí)，術(shù)后發(fā)生胸膜漏氣的可能性較大。因此建議患者術(shù)前采取鍛煉肺功能、調(diào)節(jié)飲食等措施是必要的。術(shù)中嚴(yán)密止血、補(bǔ)漏也是減少術(shù)后漏氣發(fā)生的重要環(huán)節(jié)，隨著胸腔鏡技術(shù)的日臻完善，腔鏡閉合器、釘倉等切割縫合器械及止血材料[23]的廣泛使用，術(shù)后胸膜漏氣的發(fā)生率較前有所降低。

術(shù)后正確處理胸膜漏氣是胸外科手術(shù)后控制并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)，而客觀地評(píng)估和量化胸膜漏氣是重中之重。長(zhǎng)期以來，評(píng)估胸膜漏氣仍依靠傳統(tǒng)方法：囑患者咳嗽，觀察水封瓶中有無氣泡溢出。由于缺乏大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，即使經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生在面對(duì)同一患者是否存在漏氣及其漏氣量這一問題上仍不能達(dá)成共識(shí)[24]。RDC(Robert David Cerfolio)胸膜漏氣評(píng)估模型[25]的建立在一定程度上得到了大家的認(rèn)可。其作用是從漏氣性質(zhì)和漏氣程度兩個(gè)方面來評(píng)估胸膜漏氣：按性質(zhì)分可將漏氣分為吸氣性、呼氣性、連續(xù)性，按漏氣程度可以分為1～7級(jí)。例如：可以將胸膜漏氣描述為呼氣型3(E-3)、用力呼氣型5(FE-5)等。該模型首次應(yīng)用于評(píng)估140例肺葉部分切除患者術(shù)后的漏氣情況[25]，結(jié)果顯示：RDC模型能夠減少不同評(píng)估者之間的分歧，提高臨床決策的正確率；患者RDC分級(jí)≥E-4時(shí)持續(xù)性漏氣及氣胸的發(fā)生率較高。該模型的建立在一定程度上減少了主觀因素帶來的誤差，為早期評(píng)估胸膜漏氣提供了依據(jù)，為術(shù)后早期拔管奠定了理論基礎(chǔ)，但其并未從根本上解決胸膜漏氣的精確量化問題。Thopaz、Atmos等數(shù)字化引流系統(tǒng)[26]的誕生從根本上解決了這一難題，其優(yōu)勢(shì)在于：能夠客觀精確評(píng)估漏氣量；具有負(fù)壓泵的功能，必要時(shí)能提供便攜式負(fù)壓吸引，不限制患者活動(dòng)；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)胸腔內(nèi)壓力變化，為研究術(shù)后胸膜腔壓力變化提供可靠數(shù)據(jù)。有關(guān)新型引流系統(tǒng)的臨床研究也得到了令人滿意的效果：縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，提高患者滿意度[27]。基于新型引流系統(tǒng)，Cerfolio等[28]認(rèn)為術(shù)后少量、穩(wěn)定的胸膜漏氣并不是胸管拔除的禁忌證，但其可行性仍有待證實(shí)。

綜上所述，隨著對(duì)胸膜腔解剖結(jié)構(gòu)研究的深入及胸腔鏡技術(shù)的日臻完善，術(shù)后拔管的時(shí)機(jī)也在發(fā)生變化。不管是提高拔管時(shí)胸液量閾值，還是對(duì)胸膜漏氣新的認(rèn)識(shí)，其目的都是在探索如何在不增加術(shù)后并發(fā)癥的前提下早期拔除胸管、縮短住院時(shí)間、加速患者康復(fù)。基于胸腔鏡手術(shù)固有的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后早期拔胸管能夠更大程度體現(xiàn)快速康復(fù)的優(yōu)勢(shì)，使更多患者受益。目前關(guān)于術(shù)后早期拔管的臨床研究多局限于肺部手術(shù)，尤其是胸腔鏡輔助下的選擇性肺葉切除，而食管癌根治術(shù)、縱隔腫瘤切除術(shù)等術(shù)式中有關(guān)早期胸管拔除的臨床研究相對(duì)較少。不同術(shù)式間是否存在引流量差異，仍有待研究證實(shí)。

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(修回日期：2014-12-05)

(責(zé)任編輯：王惠群)

R655.3

A

1009-6604(2015)04-0373-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.04.026

2014-09-22)

*通訊作者，E-mail:qingzu321@sina.com