小兒急性呼吸衰竭機(jī)械通氣治療的臨床分析

黃 斌，李貴才，楊 喆，蔡 杰，吳淑莊

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬潮州市中心醫(yī)院兒二科，廣東 潮州 521021)

小兒急性呼吸衰竭機(jī)械通氣治療的臨床分析

黃 斌，李貴才，楊 喆，蔡 杰，吳淑莊

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬潮州市中心醫(yī)院兒二科，廣東 潮州 521021)

目的 研究急性呼吸衰竭(ARF)患兒實(shí)施無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣(NIPPV)治療的療效影響因素。方法 回顧性分析自2010年2月至2013年12月的187例ARF患兒臨床資料，依據(jù)NIPPV治療的成功與否將患兒分為成功組(n=117)與非成功組(n=70例)，采取單因素及Logistic回歸對(duì)患兒臨床資料予以分析。結(jié)果 NIPPV治療的成功率是62.6%(117/187)。其中成功組實(shí)施治療1小時(shí)后的PaCO2值同治療前相較明顯下降，呈顯著差異(t=9.1079，P<0.01)，非成功組實(shí)施治療1小時(shí)后的PaCO2值同治療前相較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=1.8167，P>0.05)。經(jīng)單因素分析，同NIPPV實(shí)施治療后效果相關(guān)的因素包括治療1小時(shí)后患兒PaCO2值(t=-6.295，P<0.05)、APACHEⅡ的評(píng)分(t=-6.443，P<0.05)、呼吸指數(shù)(t=1.229，P<0.05)、治療前的PaCO2值(t=-2.122，P<0.05)、神經(jīng)源性的肺水腫(χ2=6.869，P<0.05)、間質(zhì)性肺病(χ2=5.485，P<0.05)。Logistic多因素回歸分析顯示：治療1小時(shí)后的PaCO2值(95%CI：0.845～0.958)、APACHEⅡ的評(píng)分(95%CI：0.281～0.711)、呼吸指數(shù)(95%CI：0.001～0.323)、神經(jīng)源性的肺水腫(95%CI：4.137～6107.726)，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。結(jié)論 對(duì)ARF患兒實(shí)施搶救應(yīng)用NIPPV治療時(shí)，需避免或者及時(shí)處理能夠影響療效的危險(xiǎn)因素，可提高治療的成功率。

小兒急性呼吸衰竭；機(jī)械通氣；無創(chuàng)正壓；危險(xiǎn)因素；療效

急性的呼吸衰竭(acute respiratory failure，ARF)為臨床比較多見的一種呼吸系統(tǒng)危急重癥，臨床發(fā)病率以及病死率目前仍較高，為導(dǎo)致小兒死亡最重要的原因[1]。無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣(non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV)主要指的是經(jīng)無創(chuàng)方式(包括口鼻面罩，以及鼻罩甚至全面罩)使患者通過正壓呼吸機(jī)的作用完成輔助通氣，該法已經(jīng)成為目前對(duì)急性呼衰患者進(jìn)行治療中比較常用的一種手段[2]。本文回顧分析自2010年2月至2013年12月，南方醫(yī)科大學(xué)附屬潮州市中心醫(yī)院兒二科治療的187例ARF患兒臨床資料，旨在研究ARF患兒實(shí)施NIPPV治療的影響因素。為提高臨床治療效果提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自2010年2月至2013年12月以來，于本科治療的187例ARF患兒臨床資料，其中有男性患兒119例，女性患兒68例，患兒年齡最大為11歲，最小為5個(gè)月，平均年齡為(3.85±3.13)歲，其中有78例患重癥肺炎，33例為支氣管哮喘急性發(fā)作，22例為神經(jīng)源性的肺水腫(由重癥的手足口病所致)，有24例為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)(由膿毒血癥所致)，有16例為間質(zhì)性肺病，有14例為急性心源性肺水腫。依據(jù)NIPPV治療的成功與否將患兒分為成功組(n=117)與非成功組(n=70例)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①患兒出現(xiàn)明顯的呼吸困難，并且呼吸輔助肌已經(jīng)參與患兒呼吸運(yùn)動(dòng)，可出現(xiàn)胸腹的矛盾運(yùn)動(dòng)；②患兒于室內(nèi)空氣吸入狀態(tài)下動(dòng)脈氧分壓(PaO2)值低于60mmHg，動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)值高于50mmHg；③患兒血氧飽和度(SpO2)值低于90%也入選。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①已出現(xiàn)嚴(yán)重的意識(shí)障礙、呼吸心跳已經(jīng)停止者；②心律失常不能夠糾正者；③出現(xiàn)不穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)者；④出現(xiàn)進(jìn)行性的低血容量者；⑤不具咳痰自主能力需氣管插管才能將大量分泌物予以清除者；⑥氣道出現(xiàn)機(jī)械性梗阻者；⑦排除縱隔氣腫以及氣胸未實(shí)施引流者；⑧上消化道出現(xiàn)大出血者；⑨嚴(yán)重的腹脹以及腸梗阻者；⑩由于面部畸形以及頜面部的損傷導(dǎo)致無法進(jìn)行安放面罩者。

1.4 治療

1.4.1 基礎(chǔ)治療

出現(xiàn)ARF的全部患兒在入院后即實(shí)施原發(fā)病的針對(duì)性治療，對(duì)重癥肺炎患兒應(yīng)用抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療及丙種球蛋白治療；對(duì)支氣管哮喘急性發(fā)作的患兒應(yīng)用糖皮質(zhì)激素霧化吸入以達(dá)到平喘；對(duì)神經(jīng)源性肺水腫患兒予以丙種球蛋白與甲基強(qiáng)的松進(jìn)行沖擊治療；對(duì)間質(zhì)性肺病患兒應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；對(duì)心源性肺水腫應(yīng)用正性肌力類藥物，以及利尿藥和血管擴(kuò)張劑。

1.4.2 無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣

采用面罩同呼吸機(jī)連接，并且保證各步驟之間的緊密銜接，同時(shí)鼓勵(lì)并指導(dǎo)患兒配合。首先將溫濕化器打開，使患兒呈半臥位，其頭部抬高大于30°，并使上呼吸道時(shí)刻保持通暢，將準(zhǔn)備好的面罩(與患兒臉型匹配)，予以佩帶達(dá)漏氣量呈最小為宜。之后使面罩能夠正確放置在患兒的面部，同時(shí)以頭帶對(duì)面罩進(jìn)行固定，需避免頭帶的張力偏高，在頭帶下至少可插進(jìn)2根手指為宜，之后將呼吸機(jī)開動(dòng)并使面罩同呼吸機(jī)的管路連接；對(duì)呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)行調(diào)整，其中壓力支持通氣+同步間歇指令同期(PSV+SIMV)，達(dá)到潮氣量在每公斤體重7mL以上，其氣道峰壓在30cmH2O以下，其呼氣末正壓保持在2～6cmH2O，達(dá)到SpO2在90%以上的狀態(tài)，其呼吸機(jī)的給氧濃度可盡量低于60%。

1.5 治療失敗的判定標(biāo)準(zhǔn)

患兒出現(xiàn)意識(shí)障礙同治療前相比，呈惡化狀態(tài)甚至昏迷；患兒呼吸困難的癥狀未見好轉(zhuǎn)甚至加重；患兒動(dòng)脈血?dú)獾闹笜?biāo)未見改善，PaO2值同治療前相比反而下降，或PaCO2值同治療前相比反而上升，或SaO2未見改善甚至下降。治療患兒中共有70例出現(xiàn)上述情況，治療失敗，納入非成功組。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選擇SPSS 19.0軟件對(duì)臨床數(shù)據(jù)予以統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。其計(jì)量資料選擇均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來表示，計(jì)量資料選擇t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料選擇χ2檢驗(yàn)。采取Logistic回歸分析對(duì)患兒臨床資料予以分析，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本資料的對(duì)比分析

本研究結(jié)果表明，NIPPV治療的成功率是62.6%(117/187)。其中成功組實(shí)施治療1小時(shí)后的PaCO2值同治療前相較明顯下降，呈顯著差異(t=9.1079，P<0.01)，非成功組實(shí)施治療1小時(shí)后的PaCO2值同治療前相較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=1.8167，P>0.05)，見表1。

2.2 兩組治療前后的單因素分析

經(jīng)單因素分析，同NIPPV實(shí)施治療后效果相關(guān)的因素包括治療1小時(shí)后患兒PaCO2值(t=-6.295，P<0.05)、患兒APACHEⅡ的評(píng)分(t=-6.443，P<0.05)、呼吸指數(shù)(t=1.229，P<0.05)、治療前的PaCO2值(t=-2.122，P<0.05)、神經(jīng)源性的肺水腫(χ2=6.869，P<0.05)、間質(zhì)性肺病(χ2=5.485，P<0.05)，見表2。

2.3 無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療效果的多因素分析

將各因素間的干擾項(xiàng)去除后，同NIPPV治療仍然相關(guān)的因素包括：治療1小時(shí)后的PaCO2值(95%CI：0.845～0.958)、APACHEⅡ的評(píng)分(95%CI：0.281～0.711)、呼吸指數(shù)(95%CI：0.001～0.323)、神經(jīng)源性的肺水腫(95%CI：4.137～6107.726)，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

3 討論

3.1 無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療急性呼吸衰竭簡介

目前ARF為兒科臨床比較常見的呼吸系統(tǒng)危急重癥，患兒病因多由于肺部嚴(yán)重感染、間質(zhì)性肺疾病，急性心源肺水腫、ARDS、神經(jīng)源性肺水腫，以及支氣管哮喘的急性發(fā)作等疾病引起。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，NIPPV應(yīng)用能夠在急診以及急救過程當(dāng)中起到重要作用，但也會(huì)由某些疾病因素影響到對(duì)呼吸衰竭的支持，從而降低氣管的插管率，影響通氣以及氧合狀態(tài)等[3]。NIPPV應(yīng)用也可能會(huì)干擾對(duì)患兒氣管插管治療時(shí)機(jī)的正確判斷，導(dǎo)致IPPV的實(shí)施不及時(shí)，影響治療的效果。該項(xiàng)治療適用于成人，但兒科臨床的應(yīng)用報(bào)道仍較少，因此需對(duì)影響治療的因素進(jìn)行探討，以期達(dá)到對(duì)急性呼衰患兒及時(shí)施治的目的。

3.2 無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療與急性呼吸衰竭原發(fā)病分析

對(duì)ARF患兒應(yīng)用NIPPV進(jìn)行早期治療，其成功與否同ARF的原發(fā)病因有著必然聯(lián)系。在目前的研究結(jié)果中不難看出，任何基礎(chǔ)疾病引發(fā)的ARF，應(yīng)用NIPPV進(jìn)行治療時(shí)，其成功與否，均與患者個(gè)體化差異有關(guān)，因此總結(jié)基礎(chǔ)疾病以及個(gè)體化差異因素，就顯得尤為重要。

3.2.1 既往資料中急性呼吸衰竭原發(fā)病的治療情況分析

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，應(yīng)用NIPPV對(duì)ARF患兒進(jìn)行治療的失敗率達(dá)到30%以上，其中患兒多系社區(qū)獲得性肺炎以及ARDS[4]。而Neligan等[5]在文獻(xiàn)中提出，ARF患兒常規(guī)治療聯(lián)合NIPPV應(yīng)用后，臨床效果較為顯著。Antonelli等(2001年)提到，以NIPPV對(duì)急性低氧血癥導(dǎo)致的呼吸衰竭患者進(jìn)行治療，共治療354例，有108例出現(xiàn)治療失敗情況，其失敗率達(dá)到30%，而ARDS的插管率較高，達(dá)到51%，并且社區(qū)獲得性肺炎患者插管率也達(dá)到了50%，但急性心源性的肺水腫患者插管率最低，僅為10%，此外肺挫傷患者的插管率也僅為18%，從上述結(jié)果中不難看出，該項(xiàng)治療同患者的呼吸衰竭基礎(chǔ)病因密切相關(guān)。

3.2.1 本研究中急性呼吸衰竭患兒的原發(fā)病及其治療情況分析

而本文研究中，非成功組同成功組相比較，可以看出，應(yīng)用NIPPV對(duì)ARF患兒進(jìn)行治療，其成功率達(dá)到62.6%，這提示該項(xiàng)治療手段在兒科臨床確實(shí)具備一定的推廣價(jià)值。在本文研究中還發(fā)現(xiàn)，采取NIPPV進(jìn)行治療的非成功組患兒中，其間質(zhì)性肺病、神經(jīng)源性肺水腫要顯著多于成功組。由于間質(zhì)性肺病主要是患兒肺泡膜的厚度增加以及肺泡膜的面積減少，進(jìn)而導(dǎo)致肺容積的減低，出現(xiàn)肺泡塌陷，引發(fā)通氣與血流的比例失調(diào)，最終出現(xiàn)低氧血癥的加重狀態(tài)，治療目的主要是促進(jìn)患兒塌陷肺泡的復(fù)張，并改善通氣與血流的比例，這往往需要實(shí)施呼氣末正壓通氣(PEEP)的高水平治療才能完成；而神經(jīng)源性的肺水腫主要由于患兒腦干的病變，以及顱內(nèi)壓增高，導(dǎo)致其視丘下部以及延髓孤束核的功能出現(xiàn)紊亂，患兒機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)引發(fā)交感神經(jīng)過度興奮，最終出現(xiàn)全身性血管收縮，其血流動(dòng)力學(xué)也發(fā)生急劇變化，患兒體循環(huán)的阻力不斷增加，引起左心室射血減少，患兒體循環(huán)內(nèi)的大量血液可以進(jìn)入肺循環(huán)中，并且大量液體于肺組織間隙當(dāng)中潴留，導(dǎo)致肺水腫發(fā)生，如果病情嚴(yán)重者還可導(dǎo)致肺出血，而想要控制患兒肺水腫以及肺出血，還是需要PEEP的高水平治療才能夠完成；如果NIPPV應(yīng)用于患兒的臨床治療時(shí)，其面罩達(dá)不到確切的封閉狀態(tài)，可能會(huì)出現(xiàn)漏氣情況，如果氣道壓力僅在20cmH2O情況下，則致使PEEP也不能達(dá)到高水平治療；如果NIPPV應(yīng)用后，其低壓以及高壓均出現(xiàn)限制，同樣不能夠達(dá)到高氣道壓力的狀態(tài)，使得肺復(fù)張不能夠?qū)崿F(xiàn)，因此導(dǎo)致較高的失敗率。本研究顯示，患兒神經(jīng)源性肺水腫是應(yīng)用NIPPV進(jìn)行治療導(dǎo)致失敗的影響因素之一，所以神經(jīng)源性肺水腫引發(fā)的ARF治療時(shí)不應(yīng)該以NIPPV作為首選。

綜上所述，對(duì)ARF患兒實(shí)施搶救應(yīng)用NIPPV治療時(shí)，需避免或者及時(shí)處理能夠影響療效的危險(xiǎn)因素，可提高治療的成功率。

[1]Knox N, Chinwe O, Themba N,etal. Relationship between intubation rate and continuous positive airway pressure therapy in the prehospital setting[J].World J Emerg Med,2015,6(1):60-66.

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[4]張篤飛,廖鋒,曾霞,等.無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療小兒急性呼吸衰竭的臨床研究[J].海南醫(yī)學(xué),2013,24(15):2224-2227.

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[專業(yè)責(zé)任編輯：候 偉]

Clinical analysis of mechanical ventilation for children with acute respiratory failure

HUANG Bin, LI Gui-cai, YANG Zhe, CAI Jie, WU Shu-zhuang

(AffiliatedChaozhouCentralHospitalofSouthernMedicalUniversity,GuangdongChaozhou521021,China)

Objective To study the influencing factors of non-invasive positive pressure ventilation (NIPPV) for children with acute respiratory failure (ARF). Methods A retrospective analysis was conducted on clinical data of 187 children with ARF treated during the period of February 2010 to December 2013, and the cases were divided into success group (n=117) and non-success group (n=70) according to NIPPV treatment results. Univariate and Logistic regression analysis were conducted on clinical data. Results In this study, NIPPV treatment successful rate was 62.6% (117/187). Compared with that before therapy, PaCO2value declined significantly one hour after therapy in success group (t=9.1079,P<0.01), but it was not obviously different after therapy in non-success group (t=1.8167,P>0.05). Univariate analysis showed that the influencing factors of NIPPV efficacy were PaCO2value one hour after therapy (t=-6.295,P<0.05), APACHE Ⅱ score (t=-6.443,P<0.05), respiratory index (t=1.229,P<0.05), PaCO2value before treatment (t=-2.122,P<0.05), neurogenic pulmonary edema (χ2=6.869,P<0.05) and interstitial lung disease (χ2=5.485,P<0.05). Multivariate Logistic regression analysis showed that treatment results were correlated with PaCO2value one hour after therapy (95%CI:0.845-0.958), APACHE Ⅱ score (95%CI:0.281-0.711), respiratory index (95%CI: 0.001-0.323) and neurogenic pulmonary edema (95%CI:4.137-6107.726) with statistical significance (allP<0.05). Conclusion In the implementation of NIPPV for children with ARF, risk factors affecting therapeutic efficacy should be avoided or timely treated, which can improve the successful rate of therapy.

children acute respiratory failure; mechanical ventilation; non-invasive positive pressure; risk factors; therapeutic efficacy

2014-12-10

黃 斌(1980-)，男，主治醫(yī)師，在讀碩士，主要從事兒科疾病診療工作。

李貴才，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.06.030

R725.6

A

1673-5293(2015)06-1204-03