腹壁切口疝患者行腹腔鏡下無張力修補術(shù)的護理配合

瞿 蓉潘愛芬*

（1 南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 蘇州 215002；2 蘇州大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 蘇州 215000）

腹壁切口疝患者行腹腔鏡下無張力修補術(shù)的護理配合

瞿 蓉1潘愛芬2*

（1 南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 蘇州 215002；2 蘇州大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 蘇州 215000）

目的 總結(jié)腹腔鏡下對腹壁切口疝行無張力修補術(shù)的手術(shù)配合經(jīng)驗。方法 對26例腹壁切口疝患者進行腹腔鏡無張力修補術(shù)的手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，并分析術(shù)前、術(shù)中的護理配合過程。結(jié)果 術(shù)前評估患者病情，做好各種特殊器械的準(zhǔn)備工作；術(shù)中熟悉手術(shù)進程，根據(jù)手術(shù)需要合理擺放儀器設(shè)備，密切配合手術(shù)醫(yī)師，并嚴(yán)格無菌操作，降低術(shù)后感染。

切口疝；腹腔鏡；無張力修補；手術(shù)中護理

切口疝（incisional hernia）是指腹腔內(nèi)臟器或組織自腹部切口突出的疝，是剖腹手術(shù)的常見并發(fā)癥，多發(fā)生于腹部縱行切口區(qū)，常見于切口裂開、感染、二期愈合的切口，少數(shù)發(fā)生于沒有切口裂開病史而出現(xiàn)在手術(shù)后較長時間后。傳統(tǒng)手術(shù)強調(diào)“縫”，拿粗絲線把腹部缺損直接縫上，無張力修補強調(diào)“補”，就是用各種各樣的補丁把腹部缺損補上。通常腹部缺損有多大，切口就有多大，腹腔鏡下切口疝術(shù)（laparoscopic ventral hernia repair，LVHR）［1］只需在腹壁作3個1 cm左右的穿刺孔即可完成原需剖腹的手術(shù)。具有創(chuàng)傷小、疼痛少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點［2］。我院腔鏡科于2013年4月至2013年12月為26例切口疝患者行腹腔鏡下無張力修補術(shù)，手術(shù)效果良好?，F(xiàn)將手術(shù)配合介紹如下。

1　臨床資料

本組男16例，女10例，年齡54～79歲，26例患者均有腹部手術(shù)史，疝環(huán)大小為（8.3±2.3）×（10.5±1.2）cm，本組手術(shù)時間40～240 min，術(shù)中失血30～50 mL。平均住院時間5.8 d，隨訪3個月無近期并發(fā)癥發(fā)生。

2　手術(shù)方法

2.1腹腔鏡下疝囊分離：患者全身麻醉，取仰臥位，常規(guī)消毒術(shù)野皮膚、鋪巾、鋪單。于腹壁缺損外側(cè)作12 mm的切口，用12 mm可視Trocar穿刺進腹，注入CO2建立人工氣腹，壓力達12 mm Hg，置入腹腔鏡探查：見原手術(shù)切口周圍大網(wǎng)膜及腸管與腹壁有不同程度粘連，向上膨出，可見腹壁缺損，結(jié)合術(shù)前病史及檢查，術(shù)中明確診斷為腹壁切口疝。然后在已建立的腹腔穿刺孔的同側(cè)上下分別作5 mm的Trocar穿刺孔，置入操作器械，仔細分離腸管與腹壁間粘連，注意避免損傷腸管，并將腹腔組織放回原來的位置，視情況可用縫線修補疝環(huán)，然后測量疝環(huán)大小。

2.2放置補片：本組手術(shù)使用的是巴德切口疝專用補片，一面是單層聚丙烯材質(zhì)，較粗糙，利于組織向內(nèi)生長，另一面是膨化聚四氟乙烯，較光滑，可防止補片與腹腔組織粘連。將補片各個角邊預(yù)置縫線固定后，卷曲成細條狀通過12 mm Troca放入腹腔將粗糙面朝向腹壁，光面對向腸管，補片完全蓋住切口疝疝環(huán)，用鉤針將預(yù)置在補片周邊的縫線穿過腹壁引出腹腔，并結(jié)扎、固定在腹壁上，用槍釘于補片周邊加強固定。檢查創(chuàng)面無活動性出血，清點器械、紗布無誤后，關(guān)閉穿刺孔，結(jié)束手術(shù)。

3　護理配合

3.1術(shù)前準(zhǔn)備：①患者準(zhǔn)備：巡回護士于術(shù)前1 d到病房訪視患者，評估患者年齡、全身情況，病情發(fā)展情況，是否還需其他腹腔手術(shù)。疝的大小、位置、是否存在第二腹腔；腹壁是否完整，腹腔有無感染，腸管是否嵌頓等情況。向患者詳細介紹術(shù)前準(zhǔn)備要點，腔鏡手術(shù)的體位及過程等，疏導(dǎo)患者緊張情緒，減輕患者心理負擔(dān)，使之以良好的心態(tài)接受手術(shù)。指導(dǎo)患者術(shù)前清潔腹部，以免造成切口感染。②用物準(zhǔn)備：腹腔鏡下切口疝無張力修補術(shù)需要準(zhǔn)備腹腔鏡系統(tǒng)1套（氣腹機、成像系統(tǒng)、顯示器2）、高頻電刀、腹腔鏡器械、30°鏡子、準(zhǔn)備2～3種規(guī)格巴德切口疝補片備用，2-0prolene不可吸收單股縫合線，切口疝專用鉤針及釘槍。

3.2術(shù)中配合

3.2.1巡回護士配合：①體位管理：于患者上肢建立靜脈通道，接三通、延長管，雙上肢分別收放于身體兩側(cè)并予束縛，這樣方便術(shù)中術(shù)者與扶鏡手的站立與操作。全身麻醉誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管成功后，患者平臥位，根據(jù)手術(shù)部位取頭低腳高15°～30°，左或右傾20°左右。②術(shù)中深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）的預(yù)防：近年來，隨著腹腔鏡手術(shù)廣泛運用，CO2氣腹對機體血流動力學(xué)的影響日益凸顯，氣腹的壓力相當(dāng)于妊娠末期子宮對盆腔血管的壓力，阻礙下肢靜脈的回流，可誘發(fā)DVT形成［3］。故本組病例，對老年、肥胖超重患者，術(shù)前穿好彈力襪，綁好腿套，在擺好手術(shù)體位后消毒前就連接間歇充氣壓力系統(tǒng)，從而可以在手術(shù)全過程中對患者的下肢進行有效的按摩，可加速下肢靜脈血液循環(huán)，防止深靜脈血栓的形成。③手術(shù)人員站立及布局管理：主刀站患者健側(cè)，助手站患側(cè)，洗手護士與主刀同側(cè)，兩個顯示器分別放于主刀及手術(shù)部位一直線上及助手與手術(shù)部位一直線上。④儀器使用：手術(shù)使用的儀器較多，巡回護士熟練掌握各儀器運行的特點，發(fā)現(xiàn)問題能及時解決。

3.2.2洗手護士配合：①腹腔鏡下疝囊分離的配合：在離開疝環(huán)5 cm外置入12 mm Trocar，將CO2充入腹腔，壓力逐步增加，維持在12 mm Hg左右，置入30°鏡子探查腹腔，然后根據(jù)操作需要在此穿刺孔上下分別置入2個5 mm Trocar建立操作通道，分別置入電凝鉤、無損傷鉗進行疝囊的分離，如有腸組織等疝內(nèi)容物，將其分離并放回原來的位置。如有出血可用分離鉗連接電凝線進行夾閉止血，或者使用電凝棒點燙止血。如疝環(huán)過大，可在腔鏡下縫合以縮小疝環(huán)，然后進行疝環(huán)的測量。洗手護士準(zhǔn)備0.5%聚維酮碘紗塊擦拭鏡面以保持鏡面清楚。②補片置入的配合：創(chuàng)面分離完畢，根據(jù)醫(yī)囑取出相應(yīng)大小的補片，拆包裝之前再次與主刀醫(yī)師確認(rèn)后打開，用2-0prolene單絲滑線在補片上下左右作4定點縫并打結(jié)留約10 cm左右長度，將補片卷成細長條狀從12 mm Troca置入腹腔，再放入鏡子，用無創(chuàng)鉗與分離鉗將其展平位置以蓋住疝環(huán)。注意光滑的膨化聚氟乙烯面對著腸管，確定4個部位使用專用鉤針將縫線從腹壁穿出打結(jié)，在腹腔內(nèi)使用疝氣槍釘將補片的四周由外向內(nèi)雙層完全固定于腹壁上，檢查是否平整、有無漏洞及創(chuàng)面有無出血，放出CO2氣體，關(guān)閉穿刺孔，貼好敷料。③術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則：補片是植入物的一種，預(yù)防感染是該類手術(shù)的重中之重［4］。除了遵循植入物手術(shù)綜合管理制度外，特別注意巡回護士打開補片外包裝，器械護士接取內(nèi)包裝并存放于包裝盒內(nèi)，不可將補片直接放于布單上，以防棉絮雜質(zhì)有染補片。

4　體 會

腹腔鏡下切口疝無張力修補術(shù)由于其創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，臨床效果好，近年來在國內(nèi)外被許多臨床專家所推崇［5-7］。此類手術(shù)雖不大，但涉及的儀器設(shè)備多，器械耗材具獨特性，要求手術(shù)室護士與手術(shù)醫(yī)師術(shù)前、術(shù)中都要保持有效的溝通。巡回護士需術(shù)前做好儀器設(shè)備的準(zhǔn)備，術(shù)中注意患者的體位管理，并密切觀察手術(shù)進程，根據(jù)手術(shù)進程調(diào)整體位，主要調(diào)節(jié)左右傾斜的角度，及時提供相應(yīng)的補片、縫線。器械護士應(yīng)熟悉各種器械的性能、使用及安裝，如疝氣剪刀、鉤針、疝氣槍釘?shù)?，了解手術(shù)步驟，準(zhǔn)確及時傳遞器械，在使用疝氣槍時，洗手護士協(xié)助醫(yī)師計數(shù)，提醒醫(yī)師還有多少釘子可用，使30枚釘子有計劃地安裝在合適的部位。同時，巡回護士和洗手護士需做好中轉(zhuǎn)開腹準(zhǔn)備，若極度粘連難以分離，損傷腸管要中轉(zhuǎn)開腹時，巡回護士需快速關(guān)閉腔鏡設(shè)備，及時供應(yīng)開腹手術(shù)用品；洗手護士需沉穩(wěn)應(yīng)對，迅速整理好開腹器械物品供手術(shù)用。

［1］LeBlanc KA，Booth WV.Laparoscopic repair of incisional abdominal hernias using expanded polytetra fluoroethylene：preliminary findings［J］.Surg Laparosc Endosc，1993，3（1）：39-41.

［2］Neumayer L.Open Mesh versus Laparoscopic Mesh Repair of Inguinal Hernia［J］.NEJM，2004，350（15）：1819-1827.

［3］吳偉軍，鄧超平.間歇梯度充氣加壓裝置在預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)下肢靜脈血液淤滯中的應(yīng)用［J］.溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007，37（4）：381-383.

［4］羅彩霞，鐘愛玲，戴紅霞等.植入物手術(shù)綜合管理預(yù)防植入物術(shù)后感染的效果評價［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（20）：3184-3186.

［5］Bittner R，Bingener-Casey J，Dietz U，et al.Guidelines for laparoscopic treatment of ventral and incisional abdominal wall hernias （International Endohernia Society （IEHS）-part 1［J］.Surg Endosc，2014，28（1）： 2-29.

［6］Schoenmaeckers EJ，Raymakers JF，Rakic S.Complications of laparoscopic correction of abdominal wall and incisional hernias［J］.Ned Tijdschr Geneeskd，2010，154（45）： A2390.

［7］Moazzez A，Mason RJ，Katkhouda N.A new technique for minimally invasive abdominal wall reconstruction of complex incisional hernias： totally laparoscopic component separation and incisional hernia repair［J］.Surg Technol Int，2010，20（10）： 185-191.

R473.6

B

1671-8194（2015）29-0280-02

E-mail： panaifen0528@126.com

結(jié)論 術(shù)前、術(shù)中護理配合良好，可以保證手術(shù)的順利完成，手術(shù)療效滿意 。