成人肝移植術后細胞性移植物抗宿主病的臨床表現(xiàn)與護理經驗

曹海洋 吳曉峰*

（首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院，北京 100069）

成人肝移植術后細胞性移植物抗宿主病的臨床表現(xiàn)與護理經驗

曹海洋 吳曉峰*

（首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院，北京 100069）

本文回顧了8例成人肝移植術后細胞性移植物抗宿主病（GVHD）的臨床表現(xiàn)，詳細描述了此病的發(fā)病時間、發(fā)病特點、病程經過及預后，并介紹了本中心對GVHD患者的護理方法與經驗，旨在加深對肝移植術后GVHD的了解。

肝移植；移植物抗宿主?。蛔o理

移植物抗宿主病（graft-versus-host disease，GVHD）是指移植物中的免疫活性細胞識別宿主的主要組織相容性復合物（MHC）抗原，進而增殖分化并對免疫抑制狀態(tài)下宿主的組織和器官進行免疫攻擊，所引發(fā)的全身性疾病。1988年Burdick［1］首次報道肝移植術后GVHD。目前公認的分類為細胞性（cellular）和體液性（humoral）兩種［2］。與以自限性溶血為主要臨床表現(xiàn)的體液性GVHD不同，細胞性GVHD表現(xiàn)為破壞性的多器官免疫反應［3］，后者為本文討論內容（下文簡稱之為GVHD）。本文對8例GVHD患者的臨床表現(xiàn)和護理經驗進行報道，希望對肝移植術后GVHD的觀察和護理提供幫助。

1　臨床資料

1.1一般情況：2003年至今我中心實施的700例成人原位肝移植患者中發(fā)生GVHD8例，發(fā)病患者均為男性，年齡39～64歲，平均年齡（50.25 ±7.59），終末期乙型肝炎后肝硬化2例，乙型肝炎相關性肝癌6例。發(fā)病時間為術后14～28 d，平均發(fā)病時間為術后（19.13±4.67）d，確診時間為術后17～34 d，平均確診時間為術后（27.13±5.59）d。確診依據(jù)：早期2例為臨床診斷，余6例采用HLA序列特異性引物PCR法（PCR-SSP）檢測到供體來源的HLA等位基因確診。

2.2臨床表現(xiàn)：首發(fā)癥狀中發(fā)熱4例（其中心前區(qū)不適后發(fā)熱1例，抽搐伴意識喪失后發(fā)熱1例），皮疹2例，腹瀉2例。7例重癥患者有典型的發(fā)熱（＞39 ℃）、皮疹（軀干及四肢）、腹瀉、全血細胞減少（白細胞＜1.0×109/L）四大癥狀，發(fā)病后期心率＞120次/分，血壓＜90/60 mm Hg，6例出現(xiàn)了呼吸衰竭，發(fā)生時間為術后19～38（28.00 ±6.75）d，均給予氣管插管后呼吸機輔助通氣治療；4例發(fā)生急性腎功能不全，發(fā)病時間為術后28～38（32.00±4.32）d，行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）；2例發(fā)生消化道出血，經藥物止血治療后緩解。1例治愈患者僅出現(xiàn)了發(fā)熱（＞39 ℃）、皮疹（頸、胸部）及白細胞輕度降低（＞2.0×109/L），心率＜100次/分，未發(fā)生腹瀉、消化道出血、呼吸衰竭及腎功衰竭，2周后癥狀逐漸緩解。轉歸：6例均死亡，1例放棄治療自動出院，1例好轉出院。死亡患者發(fā)病后存活時間為12～21（16.33±3.01）d。

2.3治療措施：7例重癥患者均停用免疫抑制劑，大劑量激素沖擊，應用巴利昔單抗（舒萊），強力抗感染（球菌、桿菌及真菌），輸注免疫球蛋白，集落刺激因子促進血細胞生成，營養(yǎng)支持治療及血管活性藥物。1例治愈患者應用FK506，2 mg Q12 h未停，并應用大劑量激素沖擊及舒萊，余治療同上。

2　護理經驗

2.1癥狀和體征的觀察：本文治愈患者與死亡患者的臨床表現(xiàn)不同，提示癥狀和體征可能對預后存在影響。所以嚴密觀察GVHD患者體征及癥狀的變化，有助于臨床治療和護理工作的進行。建議制作癥狀體征一覽表，觀察臨床表現(xiàn)與用藥的關系

2.1.1發(fā)熱的觀察和護理：發(fā)熱是GVHD的典型臨床表現(xiàn)之一，體溫最高可達39 ℃以上，高熱難退。此時需要與感染鑒別，在血常規(guī)及各種培養(yǎng)陰性結果，抗生素治療無效時，應警惕GVHD的發(fā)生。護理做到每4 h測體溫，繪制體溫表，了解體溫的特點及變化情況，并記錄體溫變化與特殊用藥（抗生素、激素、免疫抑制劑等）的關系。降溫主要采用冰袋物理降溫，如降溫效果不佳，可應用酒精擦浴或藥物降溫；病情需要也可冰帽降溫。

2.1.2皮疹的觀察和護理。GVHD皮疹特點：首發(fā)于頸、胸前，壓痛，壓之略褪色，疹間皮膚正常，隨之胸、腹、四肢可見大量皮疹，部分融合成片。每日測量皮疹范圍，記號筆標記，注意皮疹有無增大或縮小，有無融合和破潰，觀察全身皮膚，了解有無新發(fā)皮疹。加強皮膚護理，保持皮膚清潔，避免不良刺激，保持衣物柔軟、干燥、寬松，避免摩擦，謹防皮膚破潰處形成感染灶。若皮膚發(fā)癢，囑患者勿抓撓皮膚。

2.1.3消化道的觀察和護理：GVHD患者早期可有腹瀉和口腔潰瘍，后期因激素應用和消化道免疫反應可出現(xiàn)便血。應觀察口腔黏膜情況、了解潰瘍的數(shù)量及大小，根據(jù)咽拭子培養(yǎng)結果使用針對性強的口腔護理液進行口腔護理，有真菌感染時加用制菌霉素涂口腔患處，疼痛劇烈時予利多卡因含漱。給予流質低渣飲食，注意飲食衛(wèi)生。口唇處涂抹無菌石蠟油，防止嘴唇的破裂。若發(fā)生腹瀉及便血時注意觀察記錄大便的顏色、性狀、次數(shù)及量，并留取標本送檢。保持肛周及會陰部衛(wèi)生。

2.2預防感染：肝移植受者并發(fā)GVHD，骨髓造血系統(tǒng)被抑制，白細胞下降，加之胃腸道黏膜損傷導致菌群失調，易感染，故要嚴密觀察患者全血細胞的變化和預防感染。鼓勵患者多咳嗽、多排痰，以防止肺部感染。轉入單間保護性隔離，防止交叉感染。做到專人專護，專用隔離衣，門口放含氯消毒液腳墊，出入病房要洗手，要佩戴帽子、口罩，每日空氣消毒，2次/天，每次半小時，保持病房空氣新鮮、流通。每日用消毒劑消毒地面、衛(wèi)生間，擦拭生活用品。使用無菌床單、被套，勤更換。必要時轉入ICU層流病房。

2.3心理護理：肝移植風險及花費大，而GVHD病死率又高，勢必給患者及家屬帶來心理負擔。針對患者心理的變化，護士應耐心疏導患者，解釋病情的發(fā)展過程，多關心鼓勵患者。同時思想疏導其家屬，取得家屬的配合，不要在患者面前表現(xiàn)出悲觀和失望，鼓勵其積極配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3　討 論

GVHD是肝移植術后罕發(fā)的致命性并發(fā)癥，其典型臨床表現(xiàn)包括：發(fā)熱、皮疹、腹瀉和全血細胞減少［4］。本組8例首發(fā)癥狀中除皮疹、發(fā)熱和腹瀉外，另有心前區(qū)不適1例，抽搐伴意識喪失1例。GVHD是全身性疾病，多系統(tǒng)受累，本組患者中呼吸衰竭6例，腎功能衰竭4例，消化道出血2例。與骨髓移植后GVHD的膽管損傷導致的肝功能異常不同，肝移植術后GVHD無肝臟（豁免器官）功能損傷［5］，或繼發(fā)嚴重感染后導致肝功能異常。7例重癥患者均有炎性反應綜合征（SIRS）表現(xiàn)：體溫＞39 ℃、HR＞120次/分和白細胞降低（骨髓抑制）。可見，GVHD可導致SIRS和多器官功能不全綜合征（MODS）。但1例治愈患者除局限性皮疹和體溫＞39 ℃，無其他SIRS及MODS表現(xiàn)。結果與Akbulut等［6］人報道的全血細胞減少（P=0.03）和腹瀉（P=0.04）是死亡的危險因素相符。針對骨髓抑制和嚴重感染的關系，筆者認為是骨髓抑制在先，白細胞減少導致的嚴重感染，而非嚴重感染導致骨髓抑制。

肝移植術后 GVHD 的治療目前還沒有明確和統(tǒng)一的方案，主要借鑒骨髓移植GVHD的治療方法。治療措施主要包括皮質激素的應用、免疫抑制劑用量的調整、抗IL-2受體單克隆抗體的應用、抗感染和提高機體免疫力等。國內外報道有通過采用IL-2受體單克隆抗體（賽尼哌）進行治療成功的案例［7-8］，本組8例患者均應用巴利昔單抗（舒萊）和激素沖擊治療，僅1例治愈。與重癥7例不同，該患者未停用FK506，但樣本量小，無法統(tǒng)計分析。

總之，肝移植術后GVHD病情復雜，病死率高，護理難度大，在此介紹本中心GVHD病例的臨床表現(xiàn)及護理經驗，供廣大醫(yī)護工作者參考。

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Clinical Manifestations and Nursing Experience of Cellular Graft-versus-host Disease following Adult Orthotopic Liver Transplantation

CAO Hai-yang，WU Xiao-feng
（Beijing Youan Hospital， Capital Medical University， Beijing 100069， China）

This paper retrospectively describes the clinical manifestations of cellular graft-versus-host disease （GVHD） following adult orthotopic liver transplantation （OLT）， such as fever， rash， diarrhea， and pancytopenia. Furthermore， it details the features of this rare but fatal complication in first symptom， disease process， therapeutics， and outcomes. We also introduce our nursing methods and share the experiences， aim to enhenceing the understanding of GVHD.

Liver transplantation； Graft-versus-host disease； Nursing care

R473.6

B

1671-8194（2015）29-0250-02