多種輔助方法在小兒腸套疊空氣灌腸復(fù)位中的聯(lián)合應(yīng)用

孫中洋，徐金標(biāo)

(鹽城市婦幼保健院放射科，江蘇 鹽城 224001)

多種輔助方法在小兒腸套疊空氣灌腸復(fù)位中的聯(lián)合應(yīng)用

孫中洋，徐金標(biāo)

(鹽城市婦幼保健院放射科，江蘇 鹽城 224001)

目的 探討多種輔助方法在小兒腸套疊空氣灌腸復(fù)位中聯(lián)合應(yīng)用的方法和臨床效果，以期提高小兒腸套疊空氣灌腸整復(fù)率。方法 選取2013年5月至2014年5月期間，鹽城市婦幼保健院診治的286例腸套疊患兒行空氣灌腸復(fù)位的臨床影像資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 286例患兒中，空氣灌腸整復(fù)成功279例，成功率約為97.6%。其中首次單純空氣灌腸復(fù)位成功110例；首次整復(fù)失敗者經(jīng)間歇性注氣加壓法結(jié)合手法輔助按摩再次空氣灌腸復(fù)位成功161例；第2次空氣灌腸失敗者，給予654-2、鎮(zhèn)靜及腎上腺糖皮質(zhì)激素藥物后，行第3次空氣灌腸復(fù)位，成功8例。7例整復(fù)失敗，行手術(shù)治療。結(jié)論 多種輔助方法在小兒腸套疊空氣灌腸復(fù)位過程中的聯(lián)合應(yīng)用，大大提高了小兒腸套疊整復(fù)成功率，減少了腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥的危險，并且避免了患兒手術(shù)的風(fēng)險，減輕了患兒家屬精神上的痛苦和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

腸套疊；空氣灌腸復(fù)位；輔助方法；聯(lián)合應(yīng)用

小兒腸套疊的發(fā)病原因目前尚不十分清楚，其主要的發(fā)病機(jī)制可能與小腸腸蠕動功能的紊亂有關(guān)。在我國其發(fā)病率較高，占嬰幼兒腸梗阻的首位，是小兒較為常見的一種急腹癥[1-2]。由于近端腸管及其腸系膜套入了遠(yuǎn)端腸管，腸系膜血管受壓，從而導(dǎo)致腸壁水腫、缺血、壞死、穿孔甚至危及小兒生命的嚴(yán)重后果，所以要盡快行空氣灌腸整復(fù)治療。為了提高空氣灌腸整復(fù)的成功率，減少腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，避免患兒手術(shù)的風(fēng)險，本研究將多種輔助方法與空氣灌腸復(fù)位過程中的聯(lián)合應(yīng)用，取得了滿意的治療效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集鹽城市婦幼保健院2013年5月至2014年5月確診的小兒急性腸套疊286例，其中男188例，女98例；年齡3個月～6歲，發(fā)病時間3～48小時；主要臨床表現(xiàn)為：陣發(fā)性哭鬧、間隙性腹痛、嘔吐、果醬樣大便或血便、部分患兒可捫及腹部包塊。所有病例均攝立位腹部平片或透視，均未見膈下游離氣體，部分可見腸腔脹氣、少量氣液平面。腹部超聲提示腸管呈同心圓征，部分可疑。治療前與患兒家長充分溝通，說明空氣灌腸治療過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，在取得家長同意后，與家長簽署空氣灌腸治療知情同意書,并通過了本院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器

在數(shù)字胃腸機(jī)電視監(jiān)視下進(jìn)行，并采集點片，同時使用今健JS-628E電腦遙控灌腸整復(fù)儀進(jìn)行腸套疊診斷及整復(fù)。

1.2.2 操作方法

仔細(xì)排除空氣灌腸治療的禁忌癥，觀察有無膈下游離氣體與氣液平面影。同時科室備有氧氣、吸痰器及粗針頭，防止患兒出現(xiàn)嘔吐物誤吸、窒息及穿孔時搶救使用。

患兒呈仰臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物窒息；將18F的Foley氏管頭端涂上少許醫(yī)用石蠟油，然后經(jīng)肛門插入Foley氏管約5cm，通過醫(yī)用注射器注入約25mL氣體，充盈氣囊，然后輕輕回拉導(dǎo)管感覺受阻，表面氣囊已封堵住肛門，這時囑咐家長固定好患兒，并捏緊肛門，夾緊臀部，防止氣囊脫出，將Foley氏管與灌腸整復(fù)儀連接，并設(shè)定壓力。將鉛橡皮覆蓋患兒性腺及頭、頸重要部位遮擋，同時將X線光圈縮小，滿足診斷治療要求即可，盡量減少X線的輻射區(qū)域。首先將最初的氣體壓力控制在6～8kPa左右，開啟進(jìn)氣按鈕后，在X線透視下觀察氣體緩慢注入腸腔，當(dāng)發(fā)現(xiàn)套入腸管在局部產(chǎn)生軟組織密度腫塊影，顯示出典型的“杯口征”時，明確套頭的部位，依次地增加氣壓，每次增加的壓力為1kPa，可升至8～13kPa，進(jìn)行整復(fù)治療，但氣體壓力最大不超過15kPa。密切觀察套頭影，當(dāng)發(fā)現(xiàn)其逐漸退到回盲部之后消失，氣體經(jīng)過回盲部迅速進(jìn)入到遠(yuǎn)端回腸內(nèi)，說明復(fù)位成功(如圖1)。如果在首次復(fù)位過程中不順利，則可進(jìn)行間歇性注氣加壓法結(jié)合手法輔助按摩復(fù)位。保持在9～11kPa壓力下灌腸，并且反復(fù)交替進(jìn)行3～5次的充氣排氣操作，同時輔助手法按摩(如圖2)。具體方法是在排氣以后，用大拇指腹按壓在套頭處的腹壁上，沿著套頭的回縮方向輕揉緩慢的用力推移，經(jīng)過反復(fù)多次的按摩揉推后，再次開始充氣。如果持續(xù)反復(fù)2～3次后，整復(fù)沒有成功，則可以增加壓力至12～14kPa，經(jīng)過數(shù)次手法輔助按摩依然沒有成功，則暫時結(jié)束空氣灌腸治療，給予654-2、鎮(zhèn)靜及腎上腺糖皮質(zhì)激素藥物的治療，通過消炎、解痙治療后一小時，再次行空氣灌腸治療，壓力一般在10～13kPa左右(如圖3)；如仍未成功，則說明空氣灌腸失敗，應(yīng)立即手術(shù)治療(如圖4)。

2 結(jié)果

臨床上常以套頭部軟組織腫塊影退至回盲部并逐漸縮小至最終消失，大量氣體經(jīng)回盲瓣進(jìn)人小腸腔，腹部未再觸及包塊，作為腸套疊已復(fù)位的指征。本組286例小兒腸套疊經(jīng)多種輔助方法在空氣灌腸復(fù)位過程中的聯(lián)合應(yīng)用，整復(fù)成功297例，成功率約為97.6%。其中首次單純空氣灌腸復(fù)位成功110例；首次整復(fù)失敗者經(jīng)間歇性注氣加壓法結(jié)合手法輔助按摩再次空氣灌腸復(fù)位成功161例；第2次空氣灌腸失敗者，給予654-2、鎮(zhèn)靜及腎上腺糖皮質(zhì)激素藥物使用一小時后，行第3次空氣灌腸復(fù)位，成功8例。7例整復(fù)失敗，改行手術(shù)治療。本組病例均未發(fā)生腸管破裂、腸穿孔等并發(fā)癥。

A B

注：A為診斷性空氣灌腸后，于回盲部顯示腸套疊頭部，呈“杯口狀”；B為持續(xù)加壓充氣后，套頭漸漸變小，最后消失，大量氣體進(jìn)入小腸內(nèi)。

圖1 空氣灌腸首次整復(fù)

Fig.1 Air enema for the first time

A B C

注：A為首次空氣灌腸后，腸套疊頭部位于結(jié)腸肝曲；B為持續(xù)加壓充氣后，套頭退縮至回盲部；C為經(jīng)間歇性注氣加壓法結(jié)合手法輔助按摩后，套頭變小消失，氣體進(jìn)入小腸。

圖2 首次空氣灌腸整復(fù)未成功，經(jīng)間歇性注氣加壓法結(jié)合手法輔助按摩再次空氣灌腸復(fù)位

Fig. 2 Failed at the first time, cases accepted intermittent pressed gas injection combined with massage for the second air enema reduction

A B

注：A為經(jīng)過2次空氣灌腸后，套頭位于結(jié)腸肝曲及回盲部；B為給予654-2、鎮(zhèn)靜及腎上腺糖皮質(zhì)激素藥物1小時后，再次空氣灌腸，套頭消失，氣體進(jìn)入小腸。

圖3 經(jīng)過2次空氣灌腸整復(fù)失敗后，給予654-2、鎮(zhèn)靜及腎上腺糖皮質(zhì)激素藥物后，行第3次空氣灌腸復(fù)位

Fig. 3 After failure for the first two air enema reductions, 654-2, sedative and glucocorticoid drug were given to perform air enema reduction for the third time

圖4 空氣灌腸顯示升結(jié)腸內(nèi)巨大包塊套頭，經(jīng)整復(fù)失敗，改行手術(shù)治療；證實為回回型、回結(jié)型復(fù)合型腸套疊

Fig. 4 A huge mass was seen in ascending colon after air enema reduction. Surgery was performed after failure with reduction. It proved to be ileum-to-ileum and ileum-to-colon compound intussusception type

3 討論

腸套疊是小兒最常見的急腹癥之一，70%以上的小兒腸套疊發(fā)生在1歲以內(nèi)[3]，2歲以后發(fā)病率明顯減少；有文獻(xiàn)報道84.0%發(fā)生初次腸套疊年齡在2歲內(nèi)，超過2歲后，回盲部逐漸發(fā)育，與成人近似，相對較固定，因此，其發(fā)病率明顯降低[4]；以春末夏初多見，臨床癥狀主要表現(xiàn)為陣發(fā)性哭鬧、嘔吐、腹部腫塊、血便等。其中，突然發(fā)生的陣發(fā)性腹痛是腸套疊最常見的臨床表[5]。腸套疊的非手術(shù)復(fù)位方法包括X射線監(jiān)測下的空氣灌腸或鋇灌腸復(fù)位,超聲監(jiān)測下生理鹽水灌腸復(fù)位[6]?，F(xiàn)我國自20世紀(jì)50年代后應(yīng)用空氣灌腸整復(fù)腸套疊，現(xiàn)在已成為一種相當(dāng)普及的非手術(shù)治療方法[7]，特別是對于早期的腸套疊患兒，空氣灌腸復(fù)位是最有效、最常用的治療方法。所以，如何把握最佳的治療時機(jī)，采取最適當(dāng)?shù)闹委煼椒?，以提高空氣灌腸整復(fù)的成功率，減少并發(fā)癥，使患兒免受手術(shù)的痛苦，減輕家長們的負(fù)擔(dān)，一直是我們努力的方向。

3.1 空氣灌腸的適應(yīng)癥和禁忌癥

患兒起病在48小時內(nèi)、精神反應(yīng)尚可、無明顯的脫水休克、無明顯腹脹，全身情況良好，均應(yīng)及時的進(jìn)行空氣灌腸治療。一般均先行低壓6kPa進(jìn)行診斷性空氣灌腸，經(jīng)過確診以后，根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)以及透視下空氣灌腸所見的影像，隨即行空氣灌腸整復(fù)。通過調(diào)整壓力至8～13kPa左右，進(jìn)行整復(fù)治療。如果當(dāng)患兒的病程超過2天以上，精神萎靡，高熱，全身情況較差，有腹膜炎、穿孔、腹水等臨床表現(xiàn)時，則禁止使用空氣灌腸整復(fù)。在治療過程中均應(yīng)有兒外科醫(yī)生全程陪同協(xié)助，若患兒全身情況較差、便血量較多，一旦出現(xiàn)腸穿孔或其他合并癥時可以及時行手術(shù)治療。

3.2 間歇性注氣加壓法結(jié)合手法輔助按摩

當(dāng)患兒首次整復(fù)失敗后，采用間歇性注氣加壓法結(jié)合手法輔助按摩方法，再次行空氣灌腸復(fù)位。壓力選擇在9～11kPa左右，依次增加壓力，通過充氣-排氣-充氣交替進(jìn)行，同時輔助手法按摩。按摩時要找準(zhǔn)用力方向，動作要輕柔，應(yīng)沿著套頭退縮方向緩慢的用力，不能操之過急，防止誤損傷到套頭。手法按摩推壓可以改善局部腸管血液循環(huán)，緩解套入部的水腫、痙攣，還可以減輕空氣對腸壁的壓力作用，防止穿孔的發(fā)生，所以手法按摩推壓可以有效地提高空氣灌腸整復(fù)的成功率。

3.3 給予654-2、鎮(zhèn)靜及腎上腺糖皮質(zhì)激素藥物，再次空氣灌腸

在治療前，和患兒家長進(jìn)行充分的解釋溝通，緩解家長的焦慮情緒，讓他們能更有信心的配合治療，從而提高復(fù)位的成功率。患兒一般情況良好，沒有明顯的哭鬧，套頭已經(jīng)退至接近回盲部，其遠(yuǎn)端腸管擴(kuò)張程度較輕，此時將壓力調(diào)整至10～13kPa左右進(jìn)行空灌。在注氣過程中選擇注氣壓力基本原則是以膈上移≤1個后肋間隙，結(jié)腸橫徑≤(30±5)mm為標(biāo)準(zhǔn)，可以安全有效地防止腹腔壓力過高，避免并發(fā)癥，從而提高整復(fù)成功率[8]。如果出現(xiàn)下列征象：患兒病程長、超過48小時；血便明顯、或出現(xiàn)腹膜刺激征；套疊部位較深、套頭固定且后退困難，遠(yuǎn)端腸管顯著擴(kuò)張，超過正常標(biāo)準(zhǔn)的1.5倍。建議停止空氣灌腸治療，立即轉(zhuǎn)為外科手術(shù)治療。當(dāng)患兒年齡超過6歲，且有多次反復(fù)發(fā)作腸套疊病史，應(yīng)進(jìn)一步排除如憩室、息肉、腫瘤等原因引起的腸套疊。

3.4 復(fù)位成功后的處理

當(dāng)小兒腸套疊復(fù)位成功后，應(yīng)繼續(xù)以較低速度注入氣體，這樣可以使得小腸和結(jié)腸內(nèi)的氣體分布均勻，且壓力均衡。既可以防止短時間內(nèi)再次復(fù)套，又可以排除復(fù)合型腸套疊復(fù)位不完全，而且也減輕了腸管的再損傷。當(dāng)患兒入住病房后，6小時內(nèi)禁食、禁水，同時給予抗感染、補液、糾正水電解質(zhì)紊亂，并對患兒基礎(chǔ)疾病進(jìn)行治療。

3.5 輻射劑量的把握

空氣灌腸中一個不容忽視的問題就是X線輻射。由于是在透視下進(jìn)行空氣灌腸，所以患兒就不可避免的要接受X射線，一旦整復(fù)過程比較困難，就勢必會增加空氣灌腸時間，增加曝光次數(shù)，從而增加了患兒射線輻射劑量，造成潛在性的損傷。所以應(yīng)盡量縮短曝光時間，縮小光圈，選擇低劑量的射線模式，將患兒性腺及頭、頸等重要部位遮擋，從而減少患兒射線的輻射劑量，減少輻射引起的傷害。

綜上所述，空氣灌腸整復(fù)簡單快速、安全高效。在嚴(yán)格掌握空氣灌腸整復(fù)的適應(yīng)證及禁忌證的前提下，合理靈活運用多種輔助方法在小兒腸套疊空氣灌腸復(fù)位中的聯(lián)合應(yīng)用，不但大大提高了空氣灌腸整復(fù)腸套疊的成功率，減少了腸穿孔的發(fā)生，而且還避免了手術(shù)創(chuàng)傷帶來的痛苦及術(shù)后腸黏連等并發(fā)癥的風(fēng)險，減輕了患兒家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有一定的臨床應(yīng)用價值，同時也取得了良好的社會效益，值得在廣大基層醫(yī)院的臨床治療中推廣。

[1]陳浩.空氣灌腸診治小兒腸套疊臨床價值[J].吉林醫(yī)學(xué),2012,33(36):7937-7938.

[2]盧暉.空氣灌腸整復(fù)小兒急性腸套疊181例分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2015,5(3):183-185,202

[3]錢王峰.空氣灌腸診治小兒腸套疊92例臨床體會[J].實用醫(yī)技雜志,2010,17(4):362-363.

[4]Takeuchi M, Osamura T, Yasunaga H,etal. Intussusception among Japanese children: An epidemiologic study using an administrative database[J].BMC Pediatr,2012,12:36.

[5]Wiwanitkit S, Wiwanitkit V. Intussusception:a disease with usually delayed presentation[J].Afr J Pediatr Surg,2011,8(3):328.

[6]Digant S M, Rucha S, Eke D. Ultrasound guided reduction of an ileocolic intussusception by a hydrostatic method by using normal saline enema in paediatric patients: a study of 30 cases[J]. J Clin Diagn Res,2012,6(10):1722-1725.

[7]方寒柳,林暉,林俊瓊.成人腸套疊17 例診治體會[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2008,24(13):2198.

[8]李永奎,唐建德,吳增杰,等.壓力灌腸對腹腔壓力的影響[J].臨床放射學(xué)雜志,2010,29(2):250-252.

[專業(yè)責(zé)任編輯：潘凱麗]

Combined application of several ways in children’s air enema reduction of intussusceptions

SUN Zhong-yang, XU Jin-biao

(DepartmentofRadiology,YanchengMaternityandChildHealthCareHospital,JiangsuYancheng224001,China)

Objective To investigate the combined application and clinical effect of several auxiliary methods on children air enema reduction of intussusceptions in order to improve air enema reduction rate of intussusceptions. Methods A retrospective analysis was conducted on the clinical imaging data of 286 children undergoing air reduction of intussusception in Yancheng Maternity and Child Health Care Hospital from May 2013 to May 2014. Results Among 286 cases with air enema reduction, 279 cases were successful and the success rate was about 97.6%. There were 110 cases obtaining successful results at the first reduction, and intermittent pressured gas injection combined with massage and second air enema reduction was successful in 161 cases who were failed at the first reduction. For the cases with failure at the second reduction, the third air enema reduction was given after giving 654-2, sedation and glucocorticoid drug, and 8 cases succeeded. The last 7 failed cases underwent surgery. Conclusion The combined application of several auxiliary methods in children air enema reduction of intussusceptions has improved the successful rate of intussusceptions and reduced the risk of serious complications. It also avoids the risk of surgery for children and reduces the mental and family financial burden of sick children’s parents.

intussusceptions; air enema reduction; auxiliary methods；combined application

2015-03-23

孫中洋(1979-)，男，主治醫(yī)師，主要從事醫(yī)學(xué)影像診斷工作。

徐金標(biāo)，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.04.062

R726

A

1673-5293(2015)04-0832-03