顱內(nèi)動脈瘤破裂致顱內(nèi)血腫并腦疝的急診手術治療

陳春光 孫 寧*

（遼陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 遼陽 111000）

顱內(nèi)動脈瘤破裂致顱內(nèi)血腫并腦疝的急診手術治療

陳春光 孫 寧*

（遼陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 遼陽 111000）

目的探討顱內(nèi)動脈瘤破裂致顱內(nèi)血腫并腦疝急診手術治療效果，總結臨床經(jīng)驗。方法回顧性分析我院2年來通過綠色通道急診手術治療的15例動脈瘤破裂致顱內(nèi)血腫并腦疝患者的臨床資料，并進行隨訪研究。結果入院至急診手術平均時間為65 min。15例患者術前均行頭CT檢查后直接行CTA檢查。成功實施動脈瘤夾閉術；手術后3個月隨訪時行GOS評分，8例生活自理，2例植物生存。4例死亡。結論綠色通道能夠明顯縮短術前準備時間，顱內(nèi)動脈瘤破裂致腦內(nèi)血腫患者早期急診手術治療效果明顯，可有效降低病死率及致殘率。

顱內(nèi)動脈瘤破裂；腦內(nèi)血腫；急診手術；綠色通道

顱內(nèi)動脈瘤破裂后多表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，少數(shù)出血較多形成腦內(nèi)血腫或腦室內(nèi)大量積血，迅速出現(xiàn)嚴重的神經(jīng)功能損害，就診時病情危重，病死率及致殘率較高。早期明確診斷及手術治療，能夠最大限度實現(xiàn)神經(jīng)功能恢復[1]，提高該病療效，改善預后。我院兩年來通過綠色通道，急診對動脈瘤破裂導致腦內(nèi)血腫并腦疝患者行手術治療，取得較好療效，現(xiàn)將其臨床資料回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組15例，男9例，女6例；年齡35～72歲，平均43歲。均突發(fā)劇烈頭痛后迅速昏迷，入院時一側瞳孔散大10例，雙側瞳孔散大3例，Hunt-Hess分級Ⅳ級11例，Ⅴ級4例。

1.2 影像學檢查?；颊咝g前均行CT及CTA檢查：其中前交通動脈瘤及大腦前動脈瘤5個，大腦中動脈動脈瘤7個，頸內(nèi)動脈后交通動脈瘤3個。血腫量35～55 mL，平均43.5 mL，其中單純額葉血腫2例，額葉合并腦室積血3例，顳葉血腫4例，側裂合并顳葉血腫6例。

1.3 動脈瘤處理方法和措施：所有病例均于出血后2～6 h內(nèi)手術。手術采用擴大翼點入路，在夾閉動脈瘤頸前控制血壓，避免血壓劇烈波動，由于硬膜張力大，避免因腦壓劇烈變化導致再出血，在打開硬膜前先腦穿針抽出部分血腫，待壓力下降后迅速打開硬膜，清除血腫，再行額角腦室穿刺釋放腦脊液，進一步降低腦壓，按術前動脈瘤位置行動脈瘤夾閉，本組患者術中均行去除骨瓣減壓及氣管切開術。

1.4 術后處理與治療：常規(guī)抗感染、降顱壓、早期擴血管及腰大池持續(xù)引流、保持呼吸道通暢，并積極防治全身并發(fā)癥。

2 結 果

本組患者動脈瘤均成功夾閉。術后腦疝恢復9例，8例恢復工作能力，2例植物生存。4例死亡。

3 討 論

3.1 顱內(nèi)動脈瘤破裂在臨床上常表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，約15%動脈瘤破裂的患者表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血合并腦內(nèi)血腫或腦室內(nèi)血腫[2]，該類患者起病急、出血量大、病情發(fā)展快且兇險，可迅速轉入昏迷并腦疝形成，由于此類患者保守治療約半數(shù)在24 h內(nèi)死亡，延期手術并不能降低總體手術病死率[3]。目前多數(shù)人主張只有盡早清除血腫并同時夾閉動脈瘤才有可能挽救患者生命[4]。大多數(shù)作者認同CTA在急診手術中的作用，但為了縮短腦疝患者搶救的寶貴時間，在術前未行CTA檢查，多數(shù)在清除血腫后探查動脈瘤，由于術前對動脈動脈瘤的部位、瘤體大小、瘤頸寬度以及瘤頂指向不了解，術者僅能依靠CT憑經(jīng)驗判斷動脈瘤大致部位及指向，難以取得理想的治療效果[5]。術中動脈瘤破裂風險增大，劉榮耀報道13例，其中7例出現(xiàn)術中動脈瘤破裂[6]，為解決該問題，我院于2013年成立腦血管病綠色通道，具體操作如下：120服務臺接到電話后把電話轉接到救護車上，救護人員始終與家屬溝通，指導基本處置，到達現(xiàn)場后，初步評估患者病情，給予初步處置，監(jiān)測基本生命體征，給予清理呼吸道、開放靜脈通路，降壓等對癥治療，同時將患者基本情況通知急診科，急診醫(yī)師提前給患者掛號，聯(lián)系神經(jīng)外科做好接診準備，到達醫(yī)院后直接行CT檢查，CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血合并顱內(nèi)血腫，考慮為動脈瘤破裂向其家屬交代病情后直接行CTA檢查，檢查后送入病房，行術前準備，術前準備期間，影像科醫(yī)師進行圖像后期處理，臨床醫(yī)師交代病情，通知手術室，簽署手術同意書。入院到進入手術室時間在40～50 min。綠色通道的建立在縮短手術準備時間的同時也為手術提供寶貴的指導意見，取得較好的手術效果。

3.2 本組病例經(jīng)手術證實因動脈瘤出血致腦內(nèi)血腫量平均為43.5 mL，已處于腦疝前期或腦疝狀態(tài)，早期手術是改善預后的唯一選擇。Ragonovic等[7]認為手術距離出血時間越短，術中動脈瘤再次破裂出血可能性越大，術中破裂可發(fā)生于從麻醉開始至夾閉瘤頸的任何時間，多數(shù)是由于在硬膜打開時顱內(nèi)壓的劇烈變化所致。本組病例手術切口均采用擴大翼點入路，在打開硬膜前先用腦穿針緩慢抽出部分血腫，待硬膜張力下降后迅速打開硬膜，皮層造瘺，進入血腫腔清除血腫，動脈瘤周圍血腫給予保留，如腦壓仍高，分離側裂困難，再行額角腦室穿刺釋放腦脊液，進一步降低腦壓，沿蝶骨嵴進入顱底顯露并開放視交叉池和頸內(nèi)動脈池，充分釋放顱底腦脊液，進一步降低顱內(nèi)壓，暴露頸內(nèi)動脈，明確解剖關系，臨時阻斷相應動脈再分離動脈瘤部位，按常規(guī)方法操作，夾閉動脈瘤，夾閉后再次清除血腫，但對于側裂區(qū)內(nèi)的血腫清除要慎重，容易導致大腦中動脈遠端分支閉塞，引起相應的功能障礙。由于是逐步分次清除血腫，同時解決了腦壓劇烈變化導致動脈瘤術中破裂及因腦壓高導致暴露和分離動脈瘤困難兩個問題，術中無動脈瘤再次破裂發(fā)生。去除骨瓣減壓有助于改善腦組織血流灌注，促進患者神經(jīng)功能恢復。

3.3 本組病例CT示血腫量大，腦損傷重，考慮術后可能會發(fā)生嚴重腦水腫，為使顱高壓造成的繼發(fā)性腦損害減少到最低程度，術中均行去骨瓣減壓術，取得較好效果。

3.4 本組病例預后大多較好，除了最大縮短手術前準備時間，手術中有效防止動脈瘤再破裂外，與動脈瘤破裂致腦內(nèi)血腫本身基本特點有重要關系，通過分析出血的部位，前交通動脈瘤破裂合并血腫多數(shù)位于額葉內(nèi)，少數(shù)破入腦室內(nèi)形成腦室鑄型，后交通動脈瘤血腫多數(shù)位于側裂區(qū)，大腦中動脈瘤血腫位于島葉內(nèi)，且蛛網(wǎng)膜下腔出血并非嚴重，這類患者共同特點是血腫多數(shù)更像占位病變，對內(nèi)囊是壓迫作用，無明顯破壞，早期手術防止再出血，清除腦內(nèi)血腫的同時釋放血性腦脊液，減少血紅蛋白分解產(chǎn)物對血管的刺激，從而減輕血管痙攣及急性腦積水的發(fā)生。術后多無肢體偏癱，生活自理，為此我們的經(jīng)驗是對于動脈瘤破裂合并顱內(nèi)血腫，尤其是腦疝早期患者，越早手術越能減輕腦損傷，恢復越好，本組植物生存及死亡病例均為老年及雙側瞳孔散大患者，故對于此類患者行手術治療應慎重考慮[8-14]。

[1]王振宇,黃光富,李志立,等.伴有顱內(nèi)血腫的前循環(huán)破裂出血動脈瘤超早期顯微手術治療[J].中華神經(jīng)外科雜志,2011,27(7): 664-667.

[2]吳學恩.全國世紀之交心力衰竭學術研討會紀要[J].中華心血管病雜志,2002,30(1):2-3.

[3]Kato Y,Sano HDong PT,Panji N,et a1.The effect of clipping and coiling in acute severe subarachnoid hemorrhage after international subarachnoid aneurysm a trial(ISAT)results[J].Minim Invas Neurosurg,2005,48(4):224-227.

[4]蔡學見,陳錚立,王玉海,等.破裂腦動脈瘤急診手術探討[J].中華神經(jīng)外科雜志,2006,8(6):495-497.

[5]李江安,魯曉杰,張追陽,等.3D-CTA在急診手術治療大腦中動脈瘤破裂合并早期腦疝中的作用[J].中華神經(jīng)外科雜志,2010, 26(l):35-37.

[6]劉榮耀,王建,陳衛(wèi)東,等.急性顱內(nèi)動脈瘤破裂顱內(nèi)出血腦疝的手術治療[J].中華神經(jīng)外科雜志,2007,13(5):389-391.

[7]Ragonovic Z,Pavlicevic G.Lntraoperative rupture of cerebral aneurysms and use of temporary arterial occlusion[J].Vojnosanit Pregl,2002,59(2):125-130.

[8]崔景余,張世剛.顱內(nèi)動脈瘤51例顯微手術治療的臨床體會[D].沈陽:中國醫(yī)科大學,2010.

[9]陳波,陸培松.顱內(nèi)動脈瘤破裂后Hunt-Hess分級Ⅳ、Ⅴ級患者的急診手術治療[J].中華神經(jīng)外科雜志,2010,26(11):996-998.

[10]宋朝理,莊進學,陳登奎,等.顱內(nèi)動脈瘤破裂出血并腦疝形成的急診手術探查[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2011,16(9):536-537.

[11]王振宇,黃光富,李志立,等.前循環(huán)動脈瘤破裂伴顱內(nèi)血腫和腦疝患者的CT特點和直接手術療效[J].中華神經(jīng)醫(yī)學雜志,2012, 11(3):273-275.

[12]高振文,吳國紅,曹明志,等.急診手術治療顱內(nèi)動脈瘤破裂顱內(nèi)血腫并腦疝[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2013,12(6):556-557.

[13]景文記.超早期手術治療伴有顱內(nèi)血腫的前循環(huán)破裂動脈瘤[J].中華神經(jīng)外科雜志,2013,29(5):525-527.

[14]趙慶順,鄧其峻,崔連旭,等.血管內(nèi)栓塞聯(lián)合開顱減壓及血腫清除術治療顱內(nèi)動脈瘤破裂12例分析[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科, 2014,14(5):602-604.

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1671-8194（2015）05-0179-02

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