腦梗死出血轉(zhuǎn)化33例發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析

潘光明

（吉林省敦化市神經(jīng)內(nèi)科，吉林 敦化 133700）

腦梗死出血轉(zhuǎn)化33例發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析

潘光明

（吉林省敦化市神經(jīng)內(nèi)科，吉林 敦化 133700）

目的 探討腦梗死出血轉(zhuǎn)化（HT）的發(fā)生率及其相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法 將急性腦梗死患者506例按是否發(fā)生出血轉(zhuǎn)化分為出血轉(zhuǎn)化組33例及非出血轉(zhuǎn)化組473例，對(duì)比分析其危險(xiǎn)因素。結(jié)果 腦栓塞組出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為39.6%；大面積腦梗死組出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為33.4%；Rt-pa組出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為10%；506例患者HT發(fā)生率為6.5%。結(jié)論 腦栓塞、大面積腦梗死是兩個(gè)重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，心源性腦栓塞是發(fā)生HT的重要原因之一。Rt-pa溶栓治療未增加出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。

腦梗死；出血轉(zhuǎn)化；危險(xiǎn)因素

1　資料與方法

1.1臨床資料：連續(xù)選擇自2005年1月至2014年8月收治住院的急性腦梗死患者506例，均符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)：①病例符合全國(guó)第四屆腦血管會(huì)義制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且經(jīng)過(guò)頭部CT或MRI證實(shí)；起病在3 d以內(nèi)；②發(fā)病2周內(nèi)均復(fù)查頭部CT或MRI；③首次影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)出血，復(fù)查CT或MRI時(shí)發(fā)現(xiàn)有出血征象。根據(jù)是否出血分為腦梗死出血轉(zhuǎn)化（HT）組和非HT組；根據(jù)是否伴有房顫分為腦栓塞及非腦栓塞組。出血轉(zhuǎn)化發(fā)生組32例（男22例，女10例）。腦栓塞組53例，出血21例。Rt-pa靜脈溶栓大面積腦梗死患者59例，出血轉(zhuǎn)化19例。大面積腦梗死伴有房顫的患者44例，HT患者29例，其中神經(jīng)外科手術(shù)14例。

1.2觀察項(xiàng)目及危險(xiǎn)因素

1.2.1觀察的項(xiàng)目：包括性別、年齡、糖尿病、高血壓等病史；監(jiān)測(cè)心率、血壓、體溫、有無(wú)房顫病史；入院血、尿、凝血常規(guī)、肝功、腎功、血脂、心臟彩超、頸部及顱內(nèi)段血管超聲、空腹血糖、糖化血紅蛋白。

1.2.2危險(xiǎn)因素：①大面積腦梗死：梗死灶直徑＞4 cm或累計(jì)兩個(gè)及以上解剖部位［1］；②心房顫動(dòng)：心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)有陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動(dòng)；③溶栓治療：符合溶栓條件的給予重組組織型纖溶酶原激活物（Rt-pa）。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：所有數(shù)據(jù)應(yīng)用的統(tǒng)計(jì)軟件為SPSS 15.0進(jìn)行分析，各類型HT的發(fā)生率比較采用卡方檢驗(yàn)（χ2），P＜0.05為顯著性差異，以P＜0.01為極顯著性差異。

2　結(jié) 果

腦栓塞組HT發(fā)生率為39.6%，與非栓塞組對(duì)比有極顯著性差異（χ2=112.1，P＜0.01）；大面積腦梗死組HT發(fā)生率為33.4%，與非大面積腦梗死組對(duì)比有極顯著性差異（χ2=77.4，P＜0.01）；腦栓塞合并大面積腦梗死組HT發(fā)生率為65.9%；Rt-pa組HT發(fā)生率為10%；506例患者HT發(fā)生率為6.5%。結(jié)果顯示：大面積腦梗死、腦栓塞是兩個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，心源性腦栓塞是發(fā)生HT的重要原因之一。應(yīng)用Rt-pa溶栓治療并未增加出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。

3　討 論

1951年Fisher和Adam發(fā)現(xiàn)急性腦梗死繼發(fā)性出血現(xiàn)象，首次提出“出血性腦梗死”這一名稱［2］，但關(guān)于HT的發(fā)生率各文獻(xiàn)報(bào)道不一。本組研究結(jié)果顯示，HT的發(fā)生率為6.5%，較國(guó)外報(bào)道的發(fā)生率稍低［3］。HT的檢出主要依賴于CT或MRI等影像學(xué)檢查，若僅靠觀察臨床癥狀，無(wú)法使很多無(wú)癥狀性HT的患者被發(fā)現(xiàn)。另外，由于頭部CT檢測(cè)HT敏感性不如MRI［4］，也是造成所報(bào)道的發(fā)生率差異較大的原因之一。

3.1通過(guò)對(duì)大面積腦梗死及心房顫動(dòng)對(duì)HT的影響研究發(fā)現(xiàn)，大面積腦梗死及心房顫動(dòng)是HT獨(dú)立的危險(xiǎn)因素［5］。通過(guò)本組的研究結(jié)果顯示，腦栓塞組出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為39.6%；大面積腦梗死組出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為33.4%；Rt-pa組出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為10%；506例患者HT發(fā)生率為6.5%。關(guān)于大面積腦梗死導(dǎo)致HT的發(fā)病機(jī)制，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為主要是由于腦梗死灶周圍發(fā)生反應(yīng)性水腫，導(dǎo)致周圍毛細(xì)血管受壓，從而引起缺血壞死和血管內(nèi)皮的損傷；當(dāng)梗死周圍水腫消退后側(cè)支循環(huán)開(kāi)放，毛細(xì)血管易發(fā)生壞死破裂，引起梗死灶周圍出血。腦梗死范圍越大，HT的風(fēng)險(xiǎn)就越大。心房顫動(dòng)多導(dǎo)致心源性腦栓塞［6］，梗死面積大，栓子向前移動(dòng)易造成血管壁損傷，較其他類型的腦梗死更易發(fā)生HT［7］。本組研究結(jié)果顯示，中心源性栓塞型HT的發(fā)生率顯著高于其他組。

3.2溶栓治療對(duì)HT的影響：雖然Yamashita等［8］應(yīng)用建立小鼠大腦中動(dòng)脈阻塞模型后發(fā)現(xiàn)，溶栓后小鼠腦內(nèi)小血管基底膜受到破壞及基質(zhì)金屬蛋白酶9高表達(dá)；應(yīng)用依達(dá)拉奉治療的小鼠HT的發(fā)生率顯著降低。推測(cè)溶栓后缺血一再灌注損傷可能使體內(nèi)活性氧釋放增多，激活基質(zhì)金屬蛋白酶9并促使其降解血管基底膜，促進(jìn)了HT的發(fā)生；而應(yīng)用依達(dá)拉奉等抗自由基藥物能減少HT的發(fā)生。缺血一再灌注的時(shí)間越長(zhǎng)，出血風(fēng)險(xiǎn)就越大。但本組研究顯著性不大，可能與本組數(shù)據(jù)的溶栓例數(shù)過(guò)小有關(guān)。同時(shí)本組選擇的溶栓時(shí)間窗均在3 h以內(nèi)，也是HT發(fā)生低的原因之一。雖然美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）與美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（AsA）推薦將溶栓時(shí)間窗延長(zhǎng)至發(fā)病后3～4.5 h［9］。但是一項(xiàng)來(lái)自美國(guó)的Meta分析結(jié)果顯示，后循環(huán)腦梗死超過(guò)3 h后，隨溶栓時(shí)間的延長(zhǎng)，HT的發(fā)生率也顯著增加［10］。

3.3HT的識(shí)別：HT的識(shí)別已經(jīng)由簡(jiǎn)單的CT平掃、MRI向更為敏感的影像識(shí)別發(fā)展。在多模CT方面：基于CT血管原始圖（CTA-SI）的Alberta卒中早期的CT評(píng)分系統(tǒng)（ASPECTS）可以更有效地預(yù)測(cè)9 h內(nèi)腦梗死區(qū)癥狀性［11］。通透性成像是近年來(lái)評(píng)價(jià)血-腦脊液屏障的一項(xiàng)技術(shù)，顯示血-腦脊液屏障損傷的敏感度明顯高于增強(qiáng)MRI，通透性增強(qiáng)可以較好的預(yù)測(cè)HT的發(fā)生，對(duì)溶栓和抗栓等方面的治療具有很高的指導(dǎo)意義［12］。

3.4HT對(duì)預(yù)后的影響：HT發(fā)生時(shí)局部少量滲血不會(huì)加重病情，但少數(shù)患者因血腫較大出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐及神經(jīng)功能損傷癥狀加重或意識(shí)障礙加深甚至臨床死亡等。在預(yù)后方面，只有發(fā)病24 h內(nèi)血腫體積較大超過(guò)梗死面積33%并有顯著水腫時(shí)（PH-2型）會(huì)出現(xiàn)不良結(jié)局，其他類型在24 h及3個(gè)月內(nèi)的死亡和致殘率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別［13］，有人認(rèn)為HI-1型及HI-2型是血管早期再通標(biāo)志［14］，并且能減小了梗死體積、改善臨床預(yù)后。所以對(duì)PH-2型患者，在HT發(fā)生后可以有針對(duì)性的調(diào)整治療方案。因此，對(duì)于腦梗死患者在急性期突然出現(xiàn)的癥狀加重，尤其是大面積的腦梗死患者，考慮出血的可能，應(yīng)該立即復(fù)查顱腦CT等影像檢查，以重新評(píng)估抗栓、脫水藥物、抗血小板等藥物的應(yīng)用，血腫大必要時(shí)可酌情手術(shù)治療，盡量減少殘障、避免死亡。

綜上所述，大面積腦梗死，心源性栓塞是HT的預(yù)測(cè)指標(biāo)，對(duì)于大面積和心源性栓塞的患者，應(yīng)對(duì)此類患者給予足夠的重視，并進(jìn)行CT復(fù)查或更先進(jìn)的影像技術(shù)評(píng)估，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)HT，并酌情調(diào)整藥物治療。

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1671-8194（2015）29-0146-02