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    學(xué)經(jīng)典遵法度救危亡起沉疴

    2015-01-24 06:20:40劉仁毅張維勇
    中國(guó)中醫(yī)急癥 2015年12期
    關(guān)鍵詞:患者

    劉仁毅 張維勇 何 冠

    (1.重慶市巫山縣中醫(yī)院,重慶404100;2.重慶市中西結(jié)合康復(fù)醫(yī)院,重慶404100)

    ·醫(yī)話·

    學(xué)經(jīng)典遵法度救危亡起沉疴

    劉仁毅1張維勇1何冠2△

    (1.重慶市巫山縣中醫(yī)院,重慶404100;2.重慶市中西結(jié)合康復(fù)醫(yī)院,重慶404100)

    《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》等中醫(yī)學(xué)經(jīng)典巨著,筆者在研讀和臨床運(yùn)用中有如下幾點(diǎn)體會(huì):深刻領(lǐng)會(huì)經(jīng)典理論,運(yùn)用原文精神剖析病癥,深究病機(jī);嫻熟經(jīng)典條文旨意,切實(shí)做好方證對(duì)應(yīng);明陰陽(yáng)之理,曉生化之機(jī),在遣方用藥上,以陽(yáng)主陰從為指導(dǎo),注重陽(yáng)氣,以溫?zé)嶂貏┢鸪琉獯蟀Y;不可偏執(zhí)于某方、某癥,全面掌握癥候,做到循經(jīng)詳辨,方能立法遣方用精準(zhǔn);重視原方的煎服方法,重癥用藥必需重劑,服藥間隔時(shí)間要短,保證藥力。只有熟諳經(jīng)典原著,領(lǐng)悟經(jīng)旨,才能將其更好地于臨床,提高臨床療效。

    傷寒論金匱要略病機(jī)

    中醫(yī)經(jīng)典是指中醫(yī)發(fā)展史上起到過(guò)重要作用并具有里程碑意義的經(jīng)典巨著,對(duì)古代乃至當(dāng)今中醫(yī)均有著巨大的指導(dǎo)作用與研究?jī)r(jià)值。經(jīng)典中對(duì)臨床辨證最具指導(dǎo)意義的首推仲景《傷寒論》《金匱要略》,歷代尊稱為經(jīng)方,千百年來(lái)被稱之“醫(yī)方之祖”,其效驗(yàn)為歷代醫(yī)家所贊譽(yù),運(yùn)用經(jīng)方者代有其人,以其療效卓著,長(zhǎng)盛不衰地彰顯其科學(xué)內(nèi)涵和無(wú)限生命力,被奉為歷代醫(yī)事之準(zhǔn)繩。筆者就近年來(lái)學(xué)經(jīng)典并臨床運(yùn)用經(jīng)典理論的體會(huì)淺陳如下,借以拋磚引玉。

    1 熟讀經(jīng)典,辨識(shí)真假,起大癥

    1.1辨寒熱,識(shí)真假寒熱是辨別疾病性質(zhì)的兩綱,用以概括機(jī)體陰陽(yáng)盛衰的兩類證候。一般地說(shuō),寒證是機(jī)體的陽(yáng)氣不足或感受寒邪所表現(xiàn)的證候,熱證是機(jī)體陽(yáng)氣偏盛或感受熱邪所表現(xiàn)的證候。所謂“陽(yáng)盛則熱、陰盛則寒”“陽(yáng)虛則寒、陰虛則熱”[1]。辨別寒熱是治療時(shí)使用溫?zé)崴幓蚝疀鏊幍囊罁?jù),所謂“寒者熱之、熱者寒之”。在疾病發(fā)展到寒極或熱極的危重階段,寒熱則不易分辨,往往出現(xiàn)“寒極似熱”的“真寒假熱”證或“熱極似寒”的“真熱假寒”證。出現(xiàn)這些病情提示病情危重,在辨證時(shí)如不能抓住本質(zhì),就會(huì)被假象所迷惑而致誤診、誤治。

    現(xiàn)舉一例,2008年臘月二十五,67歲男性患者,因肺心病住院月余,仍未脫離病危。當(dāng)天下著大雪,氣溫低至零下,患者身著單衣仍頻呼叫熱,心電監(jiān)護(hù)顯示心率每分110多次。脈虛數(shù)而顯浮像,口渴不欲飲,舌淡,苔黃略顯干燥,煩躁不安,小便清。患者惡熱,舌苔黃,煩躁不安,脈癥看似一派熱像,但小便清,口渴不欲飲。此病熱屬假像,乃少陰寒證,真寒假熱,患者畏熱是陰寒內(nèi)盛逼迫虛陽(yáng)外越所至,此乃仲景所謂“熱在皮膚,寒在骨髓[2]”是也。當(dāng)即出通脈四逆湯加蔥白,1劑,附片100 g,干姜20 g,蔥白7根,炙甘草10 g。服藥后,患者不像服藥前那樣怕熱,原來(lái)的黃苔消失,舌質(zhì)變潤(rùn),脈原有浮像變得稍有沉感,煩躁減輕。用本方后患者出現(xiàn)苔潤(rùn)是陽(yáng)回能溫化津液上承。煩躁減輕、脈較前稍沉是虛陽(yáng)已斂,正氣已有恢復(fù)。病情已出現(xiàn)明顯轉(zhuǎn)機(jī)。繼在原方加山茱萸肉50 g,肉桂10 g收斂浮陽(yáng),引火歸位。3劑服完病已大有起色。繼以扶正補(bǔ)益調(diào)理,于春節(jié)后的正月初六痊愈出院。此證用大劑量附片,是參考了李可老先生的經(jīng)驗(yàn)。李可老先生根據(jù)柯雪帆教授考證認(rèn)為漢制一兩等于15.625 g,一枚生附子相當(dāng)今制附片60 g[3]。

    1.2別陰陽(yáng),曉生化《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云“陽(yáng)化氣、陰成形”[4],是指陰陽(yáng)之功能。此所謂“氣”,是指氣化功能;而“形”是指有形的物質(zhì)。這充分說(shuō)明一切生化機(jī)能皆無(wú)形,屬陽(yáng)的范疇,陽(yáng)能化生力量,人體生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)都是靠陽(yáng)的功能來(lái)化生。陰能構(gòu)成形體,雖然這是固有的性質(zhì)和功能,但作為形體從無(wú)至有、從小到大、由弱而強(qiáng),仍離不開陽(yáng)的生化功能。故陽(yáng)能化生陰,使陰的形得以逐漸強(qiáng)壯。所以在一般情況下,“陰”物質(zhì)可以通過(guò)“陽(yáng)”的作用而不斷地合成和積累。這實(shí)際上也說(shuō)明了“陽(yáng)為陰之主”的關(guān)系,說(shuō)明了在陰陽(yáng)這一相對(duì)的統(tǒng)一體中,陽(yáng)是主要方面,而陰處于次要、從屬地位。在臨床上,只有充分理解陰陽(yáng)的主從關(guān)系并用以指導(dǎo)治療,才能使一些疑難頑癥迎刃而解。

    2010年9月29日,25歲男性患者,自述經(jīng)反復(fù)輸血仍然一再貧血,在多家醫(yī)院檢查,診斷為全胃腸多發(fā)性息肉伴慢性出血、輕度骨髓增生障礙。近五年來(lái)不斷住院,耗資甚巨。當(dāng)即查血常規(guī),血色素32 g/L,嚴(yán)重貧血。囑其住治療,患者不從并說(shuō):“劉醫(yī)生,我已多次在鄂、渝、粵等地住院,這次本在海南住院,別人叫我過(guò)來(lái)找你”。因他抱著非常大的希望來(lái)我處,故不忍心再將他推走。診時(shí)正值初秋,余暑未消,秋陽(yáng)以曝,而患者卻身著兩層厚衣,面色慘白,語(yǔ)聲低微,倦怠乏力,氣喘吁吁,四肢不溫,舌淡,苔薄白,大便稀溏色黑,脈微弱似有似無(wú),一派虛寒之象。

    沉思良久無(wú)從下筆,思緒索繞之際聯(lián)想到盧崇漢先生在他的《扶陽(yáng)講記》里反復(fù)論述溫陽(yáng)化陰之理,頓覺(jué)柳暗花明、茅塞頓開,遂提筆疾書附片30 g(先煎1 g),干姜20 g,炙甘草10 g,白豆蔻10 g(后下)。服藥3劑患者精神略有好轉(zhuǎn),效不更方。連服24劑,血色素升至104 g/L,接近正常。近年來(lái),我按此思路治療20余例,癥見少陰虛寒、嚴(yán)重的頑固性貧血,均收到良好效果。更有意思的是,本例病例,在我出差時(shí),另請(qǐng)一位醫(yī)生治療,用溫補(bǔ)腎精的藥物如鹿茸、肉蓯蓉、熟地黃等,病情加重,血色素不升反降。這更加充分的說(shuō)明了,陽(yáng)主陰從理論的對(duì)臨床指導(dǎo)的重要性。

    對(duì)于此類貧血病例治療,我的體會(huì)是辨證應(yīng)屬少陰心腎(脾)虛寒之證,符合原文“少陰之為病、但欲寐”[2]之證,用四逆湯補(bǔ)益脾腎陽(yáng)氣,使脾氣健運(yùn),腎氣溫化,使氣血生化之源得復(fù),不補(bǔ)血而血自旺。此等案例充分說(shuō)明了陽(yáng)主陰從,陽(yáng)能化陰。四逆湯一般認(rèn)為,為少陰病寒化證主方,少陰為心腎陽(yáng)虛,未涉及中焦脾陽(yáng),這是未能真正全面領(lǐng)會(huì)仲景創(chuàng)方之意,火神派之鼻祖鄭欽安在他的《醫(yī)法圓通》里指出“景仲立四逆”“此方不獨(dú)專為少陰立法,而上中下三部法具備。知得此理,便知姜附之功也,今人不知立極之要,故不敢用也,非不敢用,不明也”[5]。

    1.3觀脈證,治腸癰腸癰病名,出自《素問(wèn)·厥論》[4]。腸癰包括今之急慢性闌尾炎、闌尾周圍膿腫等諸癥,是外科急腹癥常見的一種疾病,此病的發(fā)生被認(rèn)為與闌尾解剖特點(diǎn)、闌尾腔梗阻和細(xì)菌感染有關(guān)。臨床以右下腹固定壓痛,肌緊張,反跳痛為特征?!督饏T要略》述“腸癰者,少腹腫痞,按之即痛,如淋,小便自調(diào),時(shí)時(shí)發(fā)熱,自汗出,復(fù)惡寒。其脈遲緊者,膿未成,可下之,當(dāng)有血;脈洪數(shù)者,膿已成,不可下也。大黃牡丹湯主之”。這段經(jīng)文是歷代醫(yī)家診治腸癰的指南,已得到業(yè)界的普遍認(rèn)可。根據(jù)這段經(jīng)文,近年來(lái)闌尾炎的治療形成了一些固定的模式,如將腸癰分為瘀滯-蘊(yùn)熱-毒熱3期,3期均以此方為治療的基礎(chǔ)方,其治療機(jī)理是本方蕩熱解毒、消癰排膿、通腑攻下[6]。

    據(jù)筆者所閱文獻(xiàn)及臨床治療經(jīng)驗(yàn),并非只有大黃牡丹湯這一方一法適應(yīng)本病,仍應(yīng)根據(jù)仲景“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之[2]”的辨證施治精神進(jìn)行治療。筆者常隨證運(yùn)用大柴胡湯治療此證效如桴鼓。略舉1例:45歲男性患者,高熱、寒顫、頭暈嘔吐、右下腹痛、口苦3 d。查體,右下腹壓痛,全腹肌緊張,舌紅、苔黃膩。予大柴胡湯加芒硝,服1劑,次日就診與昨日之呼喚、呻吟判若兩人,康復(fù)如初,竟不能識(shí)。在中醫(yī)藥高級(jí)叢書——方劑學(xué)中[7],也有關(guān)于仙方活命飲和大承氣湯治療腸癰的記載。由此可見,治療腸癰,應(yīng)慎守法度,觀其脈證,隨證治之,不能以一方概全而通治,免失偏頗。

    2 發(fā)熱癥同,治宜因機(jī),退高熱

    2.1銀翹退熱,慎煎煮銀翹散乃中醫(yī)退熱名方,然而在臨床上,很多人認(rèn)為銀翹散沒(méi)有書上說(shuō)的那種效果,進(jìn)而懷疑銀翹散乃至中醫(yī)的療效,覺(jué)得中醫(yī)書中皆為不實(shí)之辭。其實(shí),此系我輩讀書不細(xì)、學(xué)藝不精所致。筆者初涉醫(yī)道也曾處于這種混沌之中,多次應(yīng)用此方毫無(wú)退熱之效,當(dāng)時(shí)我亦懷疑古人是否虛言。后來(lái)通過(guò)對(duì)經(jīng)典的學(xué)習(xí)才充分認(rèn)識(shí)到此方退熱之神速。一男性患者,32歲,高熱1周,經(jīng)輸液使用高級(jí)抗菌素、抗病毒、激素、服中藥等進(jìn)行治療,仍高熱不退。西醫(yī)輔助檢查未發(fā)現(xiàn)特異陽(yáng)性結(jié)果?;颊吒邿?9~40℃,時(shí)有輕微惡寒,咽痛、口渴,口鼻有熱感,舌紅、苔溥黃,扁桃體腫大。辨證為風(fēng)熱犯表,肺衛(wèi)郁滯,予銀翹散二劑,其結(jié)果真應(yīng)驗(yàn)了古人所謂“一劑知,二劑已”之言?;颊叻巸纱螣嵬瞬∮?。

    對(duì)此,我的體會(huì)是首先辨證準(zhǔn)確,但不能認(rèn)證太死,要注意領(lǐng)會(huì)溫?zé)岵⌒扒址笗r(shí)人體的特點(diǎn):一是風(fēng)熱致病發(fā)病急,癥狀變化快,其表現(xiàn)如有汗或無(wú)汗、口渴或不渴,所以不能認(rèn)證太死;二是病邪侵犯人體時(shí)易搏結(jié)氣血進(jìn)而蘊(yùn)結(jié)成毒,常如咽喉腫痛,視診有不同程度的紅腫;三是本方的煎煮很重要,本方出自吳鞠通《溫病條辨》,用法上強(qiáng)調(diào)“杵為散,每服六錢,魚葦根湯煎,香氣大出,即取服,勿過(guò)煮,服藥取輕清,過(guò)煮則味厚而入中焦矣”[8]。香氣大出則服,是取其芳香辛散,使風(fēng)熱在表之邪外透,若過(guò)煮則無(wú)芳香辛散之力,則達(dá)不到祛散表邪之功。此為本方取效之關(guān)鍵。

    2.2三陽(yáng)高熱,取柴葛柴葛解肌湯出自明代陶節(jié)庵《傷寒六書》[9],主治三陽(yáng)合病之發(fā)熱,病機(jī)為太陽(yáng)病病邪入里,進(jìn)入陽(yáng)明或少陽(yáng),這種陽(yáng)明證是一種陽(yáng)明經(jīng)證的輕證,內(nèi)熱不重,故稱陽(yáng)明表證。主要病機(jī)為外邪郁而發(fā)熱,表現(xiàn)為惡寒漸輕,身熱增盛,無(wú)汗頭痛,可見少陽(yáng)陽(yáng)明經(jīng)熱里癥;目疼鼻干,心煩不眠,眼眶痛,咽干,耳聾少陽(yáng)半表半里證。古今醫(yī)書解釋本方時(shí)大多注重于單味藥物性味功效,很少?gòu)膹?fù)方的化合、諧和角度來(lái)理解。近賢余國(guó)俊先生獨(dú)具慧眼、見解獨(dú)到,認(rèn)為本方配伍高明之處在于以“對(duì)藥”形式和巧妙的取法或濃縮了五個(gè)復(fù)方,汲取精華而創(chuàng)制出新的復(fù)方。余國(guó)俊先生認(rèn)為,“羌活與石膏辛溫配辛寒,師法大青龍,發(fā)越戀表的風(fēng)寒,清透內(nèi)蘊(yùn)實(shí)熱;葛根配白芷輕清揚(yáng)散,有升麻葛根湯意,善解陽(yáng)明肌肉之熱;柴胡、黃芩,寓小柴胡湯,旋轉(zhuǎn)少陽(yáng)樞機(jī),引領(lǐng)邪熱外出;桔梗、甘草之桔梗甘草湯,輕清上浮,除胸膈、咽嗌浮熱;白芍、甘草之芍藥甘草湯,酸甘化陰,和營(yíng)泄肌腠之郁熱。綜合來(lái)看,柴葛解肌湯一方,因其取法或濃縮以上五個(gè)復(fù)方在內(nèi),故能同時(shí)兼顧外感在表、入里在內(nèi)和半表半里3個(gè)病理層次的病邪,從而發(fā)越之、清透之、引領(lǐng)之,直令邪無(wú)所遁形”[10]。

    例1:2008年8月,21歲女大學(xué)生,高熱1周,其母為知名醫(yī)生,為其輸液用抗菌素、抗病毒1周,仍高熱不退。邀余診治,當(dāng)即予銀翹散2劑,服1劑后其母電話告知無(wú)效,仍高熱口苦,頭額痛,眼眶痛,鼻干鼻塞,時(shí)下見癥為外邪入里化熱,邪居太陽(yáng)、少陽(yáng)、陽(yáng)明三經(jīng)。便予柴葛解肌湯2劑,并告知先煎石膏30 min,余藥煮沸5 min則服,每服200 mL,2 h服1次。服藥1劑體溫降至正常。

    例2:遠(yuǎn)程網(wǎng)上治一65歲、男性高熱患者,患者于9月底因高溫而發(fā)熱,開始在杭州市某醫(yī)院住院10 d,發(fā)熱不退,轉(zhuǎn)入浙江省人民醫(yī)院,住院至國(guó)慶節(jié),仍高熱不退,患者家屬電話訊問(wèn)于我,云:患者已用了時(shí)下最高級(jí)的進(jìn)口抗菌素,所能做檢查也已做過(guò)。我建議,吃中藥試試,患者家屬對(duì)中藥沒(méi)有信心,未予采納。又過(guò)了半月仍高熱不止。又電話詢問(wèn),因治療無(wú)效并準(zhǔn)備回鄉(xiāng)待斃。我仍建議中藥治療,事已至此,別無(wú)他途,抱著一種死馬法著活醫(yī)的心理,請(qǐng)我開方,我根據(jù)所述證候辨證為邪居三陽(yáng),三陽(yáng)俱熱,出柴葛解肌湯兩劑,當(dāng)天下午服至第2日上午服藥2劑,電話告曰,熱已降至38℃,繼服該方第3天體溫痊瘉出院。此等臨床案例不勝枚舉。

    從這些案例說(shuō)明了醫(yī)圣張仲景“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”是指導(dǎo)臨床實(shí)踐的準(zhǔn)則。進(jìn)而讓人清晰的知曉,“知犯何逆”就是抓病機(jī),認(rèn)準(zhǔn)病機(jī)是中醫(yī)獲得療效的關(guān)鍵所在。以上病例也充分證實(shí)了中醫(yī)藥能夠救危亡于頃刻,但必需遵循中醫(yī)辨證施治的規(guī)律,同時(shí)也詮釋了中醫(yī)經(jīng)典的科學(xué)性。

    [1]唐·王冰.黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社出版,1963:33.

    [2]劉渡舟.傷寒論講稿[M].北京:人民衛(wèi)生出版社出版,2002:33,38.

    [3]李可.李可老中醫(yī)急危重癥疑難病經(jīng)驗(yàn)專輯[M].太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社,2008:403.

    [4]王冰.黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社出版,1963:32.

    [5]清·鄭欽安.醫(yī)學(xué)三書·醫(yī)法圓通[M].太原:山西科學(xué)出版社,2009:306.

    [6]王雪華.王雪華金匱要略講課實(shí)錄[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2009:339,341.

    [7]李飛.中醫(yī)藥高級(jí)叢書·方劑學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:283.

    [8]清·吳通.溫病條辨[M].沈陽(yáng):遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,1997:7.

    [9]明·陶華.傷寒六書[M].北京:中醫(yī)古籍出版社,1984:321.

    [10]余國(guó)俊.中醫(yī)師承實(shí)錄[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2006:350.

    R22

    A

    1004-745X(2015)12-2144-03

    10.3969/j.issn.1004-745X.2015.12.025

    2015-09-12)

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